Jl.Raya.

Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681

Family Health Center

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA
NOMOR :..... /SK-DIR/RSCSH/XI/2016

TENTANG

PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

MEMUTUSKAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola klinis yang baik/good clinical
goverment Rumah Sakit perlu mengatur kewenangan dan penugasan klinis
setiap dokter yang bekerja didalamnya.
b. Bahwa dalam menjalankan tugas dan fungsinya di rumah sakit, seorang dokter
harus mendapatkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sesuai dengan kemampuan atau kompetensinya.
c. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Citra Sari Husada

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
 Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681

Family Health Center

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA SARI

HUSADA TENTANG TENTANG KEBIJAKAN PENUGASAN
KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS.

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ................... Sp.An selama

bertugas di Rumah Sakit Citra Sari Husada sesuai dengan rincian
Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian KewenanganK linis kepada dr. ....................,
Sp.An, sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusanini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
Pada Tanggal : 20 November 2016
Rumah Sakit Citra Sari Husada

dr. Tresna Karmila, Sp. PK

Direktur
 Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681

Family Health Center

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

NOMOR : ..../SK-DIR/RSCSH/XI/2016
TANGGAL : 20 NOVEMBER 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS ANESTESI
RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

Nama Dokter : Tanda Tangan :

DOKTER SPESIALIS
dr. ........................, Sp.An ANESTESI
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
…........................
Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS ANESTESI Berlaku hingga tanggal :
Petunjuk
 Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681

Family Health Center

Untuk dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter”
yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter :
1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya.

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Anestesiologi
dan Terapi Intensif di Institusi / Rumah Sakit. berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan
pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

A. Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa

penyulit, risiko pasien rendah, status fisik ASA I dan 2
− Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life Support =
BLS)
− Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced Life
Support = ALS)
− Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan Nasal)
− Tindakan Anestesia Umum
− Inhalasi dan Intravena
− Anestesia Bedah Urologi
− Anestesia Bedah Ortopedi
− Anestesia Bedah Kebidanan /
− Ginekologi
− Anestesia Bedah THT
− Anestesia Bedah Mata
− Anestesia Bedah Gigi/Mulut
− Anestesia Pediatri umur >1tahun
 Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681

Family Health Center

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

B. Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang

kompleks namun tidak ada penyakit primer penyerta
yang mengancam nyawa (status fisik ASA 1 dan 2)
− Anestesia Pediatri umur <1
− tahun
− Anestesia Intra Vena Total
− Difficult airway management, baik dengan
enggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
− Menentukan indikasi masuk pasien ICU
− Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-pasien
masuk ICU

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

C. Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang

ompleks dan potensial mengancam nyawa (pasien
bedah risiko tinggi)
− Tindakan Anestesia Umum
− Elektif dan Darurat pada pasien
− ASA ≥ 3
− Resusitasi jantung Paru Lanjut
− (Advanced Life Support = ALS,
− Advanced Cardiac Life Support =
− ACLS)
− Penanggulangan Awal Gagal Nafas
− Penanggulangan Awal Gagal Sirkulasi
− Penanggulangan Awal Gagal Ginjal
− Penanggulangan Awal Gagal -
− Metabolik, Asam Basa

Ditetapkan di : Karawang
Pada Tanggal : 20 November 2016
 Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681

Family Health Center

Rumah Sakit Citra Sari Husada

dr. Tresna Karmila, Sp. PK

Direktur