PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ……………….
Alamat ………………………………………..

PERNYATAAN
KINERJA KEUANGAN PUSKESMAS
Nomor : ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Bertindak untuk dan : ...................................................................
atas nama
Alamat : ...................................................................
Telepon/Fax. : ...................................................................
E-mail : ...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu

persyaratan administrasi dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana diatur
dalam Pasal 18 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah, Puskesmas...................*, Kinerja Keuangan Puskesmas per tanggal 30
bulan Juni tahun 2017 dalam kondisi Sehat.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh

kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

………………….., Oktober 2017

Mengetahui Kepala Puskesmas .................
Kepala Dinas Kesehatan Kecamatan ……………….
Kabupaten Temanggung

Materai 6.000

Dr. SUPARJO, M.Kes ..................................

Pembina Utama Muda NIP. ……………………..
NIP. 19610731 198903 1 008