RUJUAKAN PASIEN EMERGENSI

No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS HASAN BASRI, SKM
SANDAI NIP.19680311 198903 1 011

Unit :

Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menentukan kasus emergensi
yang perlu dirujuk ?
2. apakah petugas melakukan stabilisasi
keadaan umum sesuai kasus sebelum
melakukan rujukan ?
3. Apakah petugas mengatasi perdarahan bila ada
perdarahan ?

4. Apkaah petugas menyiapkan sarana

transportasi ke tempat rujukan dengan
dilengkapi oksigen dan cairan infus yang
cukup selama proses rujukan ?
5 Apakah petugas menjelaskan kondisi pasien
dan alasan dirujuk kepada pasien dan
keluarga pasien ?
6 apakah petugas dan keluarga pasien atau
yang mengantar pasien memutuskan unit
pelayanan tujuan rujuakan ?
7 apakah petugas membuat surat rujukan ?
8 apakah petugas meminta keluarga pasien
menanda tangani surat persetujuan rujukan ?
9 Apakah petugas yang mampu mengawasi dan
antisipasi kedaruratan mendampigi pasien di
dalam ambulan
10 Apakah petugas mengantar pasien dengan
ambulan dan menyerah terimakan kepada
petugas ditempat rujukan ?

11 Apakah petugas dan ambulan tetap menunggu

sampai pasien mendapat kepastian pelayanan ?

12 Apakah petugas melengkapi rekam medis pasien

?

Sandai,
Pelaksana/ Auditor

.................……………....
NIP: …………………....................