PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAI
Jalan R.Soeprapto Kecamatan Sandai Kabupaten Ketapang Kode Pos 78871
Email :sandaipuskesmas@gmail.com

Nama :…………………………………… Tgl Lahir :………………………………

Jenis Kelamin : L / P No RM :………………………………
Alamat :…………………………………… Nama yang mengkaji :.........................

FORMULIR PENGKAJIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN

PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI

1 Bicara Normal Gangguan bicara sejak :…...................
2 Bahasa sehari - hari :
3 Perlu penerjemah Tidak Ya, Bahasa : ……..................
4 Bahasa isyarat Tidak Ya
5 Cara belajar yang Menulis Diskusi
disukai Audio Visual Demontrasi
6 Tingkat pendidikan TK SMP Akademi
SD SMU ..........................
7 Hambatan belajar Tidak ada
Ada , Gangguan penglihatan Gangguan proses berfikir.
Yaitu : Gangguan pendengaran. Tingkat pendidikan.
Gangguan emosi. Kultur.
Motifasi belajar. Agama.
Beban tanggung jawab. .........................
Ekonomi.
8 Kebutuhan edukasi Hak dan kwajiban pasien
Penyakit, penyebab, tanda dan gejala sertatindakan dan
pengobatan.
Obat- obatan yang didapat, manfaat dan efek samping.nya.
Program diet dan nutrisi.
Rehabilitasi medis / fisioterapi.
Manajemen nyeri.
Pencegahan dan pengendalian infeksi.
.................................................

CATATAN INPLEMENTASI EDUKASI PASIEN

Tanda tangan, nama jelas
Tanggal Materi Edukasi yang disampaikan
Pasien / klg Petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAI
Jalan R.Soeprapto Kecamatan Sandai Kabupaten Ketapang Kode Pos 78871
Email : sandaipuskesmas@gmail.com

Nama :……………………………….. Tgl Lahir :………………………………

Jenis Kelamin : L/P No RM :………………………………
Alamat :………………………………

FORMULIR CATATAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanda –
Tanggal Tangan dan
Tindakan / Implementasi Keperawatan
Jam Nama Jelas
Petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAI
Jalan R.Soeprapto Kecamatan Sandai Kabupaten Ketapang Kode Pos 78871
Email : sandaipuskesmas@gmail.com

Nama :……………………………….. Tgl Lahir :…………………………………...........

Jenis Kelamin : L / P No RM :…………………………………...........
Alamat :……………………………….. Nama yang mengkaji : ……………………...............
Tgl Pengkajian : ……………………………….

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. Riwayat Penyakit Terdahulu :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
II. Keluhan saat ini :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
III. Pemeriksaan Fisik:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Pemeriksaan Penunjang :
................................................................................................................. ......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………….
V. Asuhan Keperawatan:
Ttd,
DiagnosaKeperawatan RencanaKeperawatan Evaluasi
Nama
 Contoh SAP
SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : Rawat Gabung.

Sub Topik : Pengertian rawat gabung, syarat bayi dapat dirawat gabung,
manfaat rawat gabung bagi ibu, manfaat rawat gabung bagi
bayi dan pelaksanaan rawat gabung di ruang perawatan
nifas.
Sasaran : Pasien dan Keluarga
Tempat :
Hari Tanggal :
Waktu :
Penyuluh :

A. Tujuan Intruksional Umum

Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan diharapkan sasaran dapat mengerti
tentang rawat bagung .
B. Tujuan Intruksional Khusus
Setelah mengikuti kegitan penyuluhan mengenai rawat gabung selama 1 X 30
menit sasaran penyuluhan , mampu :
1. Menjelaskan pengertian rawat gabung.
2. Menyebutkan syarat bayi dapat dirawat gabung.
3. Menyebutkan manfaat rawat gabung bagi ibu.
4. Menyebutkan manfaat rawat gabung bagi bayi.
5. Menjelaskan pelaksanaan rawat gabung di ruang perawatan nifas.
C. Materi ( terlampir )
1. Pengertian rawat gabung.
2. Syarat bayi dapat dirawat gabung.
3. Manfaat rawat gabung bagi ibu.
4. Manfaat rawat gabung bagi bayi.
5. Pelaksanaan rawat gabung di ruang perawatan nifas.
D. Metode
1. Ceramah
2. Tanya jawab
E. Media
1. Materi Penyuluhan.
2. Laptop
3. LCD proyektor
4. Leaflet
F. Kegiatan Penyuluhan
No Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Sasaran
1 5 menit Pembukaan :
1. Memberikan salam  Menjawab salam.
2. Perkenalan  Mendengarkan dan
3. Menjelaskan tujuan penyuluhan memperhatikan
4. Menyebutkan materi yang akan
diberikan
2 20 Pelaksanaan :
menit 1. Memberikan leaflet kepada  Mendengarkan dan
sasaran. memperhatian
2. Menjelaskan materi penyuluhan penyuluhan.
secara berurutan dan teatur
tentang :
a. Pengertian rawat gabung.
b. Syarat bayi dapat dirawat
gabung.
c. Manfaat rawat gabung bagi
ibu.
d. Manfaat rawat gabung bagi
bayi.
e. Pelaksanaan rawat gabung di
ruang perawatan nifas.
3. Memberikan kesempatan  Bertanya bila masih
kepada sasaran penyuluhan ada yang belum jelas.
untuk bertanya.
4. Memberikan jawaban kepada  Mendengarkan dan
sasaran penyuluhan tentang memperhatikan
pertanyaan yang disampaikan. jawababan dari
penyuluh.
5. Memberikan pertanyaan kepada  Menjawab pertanyaan
sasaran penyuluhan tentang yang disampaikan oleh
rawat gabung penyuluh.
3 5 menit Penutup :
1. Menyimpulkan materi yang  Memperhatikan.
disampaikan.
2. Menyampaikan terima kasih  Menjawab salam.
atas perhatian dan waktu
yang diberikan oleh peserta
penyuluhan.
3. Mengucapkan salam penutup

G. Kreteria Evaluasi
1. Evaluasi struktur
a. Persiapan media yang akan digunakan.
b. Persiapan tempat yang akan digunakan.
c. Kontrak waktu.
d. Persiapan SAP
2. Evaluasi proses
a. Selama penyuluhan sasaran memperhatikan penjelasan yang disampaikan
oleh penyuluh.
b. Selama penyuluhan sasaran aktif bertanya tentang materi penyuluhan
yang disampaikan oleh penyuluh.
 c. Selama penyuluhan sasaran aktif menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh penyuluh.
3. Evaluasi hasil akhir
Diharapkan sasaran penyuluhan dapat :
a. Menjelaskan pengertian rawat gabung.
b. Menyebutkan syarat bayi dapat dirawat gabung.
c. Menyebutkan manfaat rawat gabung bagi ibu.
d. Menyebutkan manfaat rawat gabung bagi bayi.
e. Menjelaskan pelaksanaan rawat gabung di ruang perawatan nifas.
 KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA DI PUSKESMAS SANDAI
KABUPATEN KETAPANG.

Kegiatan harian dalam memberikan pelayanan asuhan keperawatan

Bulan : ............................ Tahun : ..............
JENIS
No JAM/TGL NAMA PASIEN L/P ANAMESA ALAMAT KET
TINDAKAN

Kapus/Pimpinan/Atasan Langsung

HASAN BASRI,SKM
NIP.19680311 198903 1 011