1.

DATA PASIEN
Identitas Pasien No RM : 13005XXX
Nama pasien : Ny E Tanggal masuk : 1 Mei 2013
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 41 tahun
Alamat : Jl. XXX

Data Klinis Awal Riwayat konsumsi obat : Obat

Kesadaran : CM, sakit sedang antihipertensi
Tekanan darah : 180/100mmHg Alergi : -
Nadi : 80x/menit Pemeriksaan penunjang awal :
Respirasi : 28x/menit - Cek lab
Suhu : 36,8°C - Ro. Thorax pa
Tinggi badan : 145 cm - USG abdomen Vu urether
Berat badan : 45 kg - Echocardiografi
Alasan Masuk RS/Keluhan utama :
Sesak nafas
Anamnesis
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh sesak nafas yang
dirasakan makin lama makin memberat. Keluhan disertai mual dan bengkak pada wajah
dan kaki. Keluhan disertai sering terbangun malam hari karena sesak. Penderita lebih
enak tidur dengan menggunakan 3 bantal. Keluhan sesak tidak disertai batuk berdahak.
Tidak ada bunyi mengi dan panas badan. Keluhan buang air kecil menjadi sedikit. Tidak
ada keluhan buang air besar.
Karena keluhannya penderita berobat ke dokter umum dan diberi obat tablet yang
membuat buang air kecil menjadi lebih banyak. Penderita disarankan untuk berobat ke
rumah sakit
Diagnosis Utama :
Acute on CKD, DKD dengan edema paru akut
Diagnosis Tambahan :
CAD iskemik, HT dalam terapi
Terapi yang diberikan :
- Asam folat
- Amlodipin
- Natrium bicarbonat
- Calos
- Captopril
- Furosemid

Tanggal dan Jam Hasil pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut

1 Mei 2013 S : Sesak nafas +
O : CM, sakit sedang
TD : 180/100 mmHg
N : 80 x/menit
R : 28 x/menit
S : 36,8 ºC
A : Dk/
Akut on CKD, DKD dengan edema paru
Hipertensi dalam terapi
DM tipe 2 dengan nefropati
CAD iskemik
P : Th/
BR, ½ duduk
O2 3 L/m
Diet DM RG 1500 Kkal/hari, protein 0,8 g/kgBB/24 jam
Furosemid drip 5 mg/jam (dosis titrasi)
Asam folat 1 x 5mg p.o
Amlodipin 1 x 10 mg p.o
Bicnat 3 x 1 tab p.o
Calos 3 x 1 tab p.o
Captopril 3 x 12,5 mg p.o
Konsul mata untuk mencari retinopati
Rencana USG ginjal, vesica urinaria, ureter
Echocardiografi

2 Mei 2013 Follow up

S : Sesak nafas +
Bengkak +
O : CM, sakit sedang
TD : 180/100 mmHg
N : 98 x/menit
R : 28 x/menit
S : 36,8 ºC
A : Dk/
Akut on CKD, DKD dengan edema paru
Hipertensi stage II dalam terapi
DM tipe 2 dengan nefropati
CAD iskemik
P : Th/
BR, ½ duduk
 O2 3 L/m
Diet DM 1500 Kkal/hari, protein 0,8 g/kgBB/24 jam
Furosemid drip 5 mg/jam (dosis titrasi)
Asam folat 1 x 5mg p.o
Amlodipin 1 x 10 mg
Bicnat 3 x 1
Calos 3 x 1
Captopril 3 x 12,5 mg
Konsul mata untuk mencari retinopati
Rencana USG ginjal, vesica urinaria, ureter
Echocardiografi

3 Mei 2013 Follow up

S : sesak berkurang
Demam –
Batuk +
Dahak –
O : CM, sakit sedang
TD : 180/110 mmHg
N : 78 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,5 ºC
A : acute on CKD, DKD dengan edema paru akut
CAD iskemik
DM tipe 2 dengan komplikasi nefropati
HT stage II dalam terapi
Furosemid drip stop, diganti IV
P : BR, ½ duduk
O2 3 L/m
Diet DM RG 1500 Kkal/24 jam
Furosemid 2 x 60 mg IV
Asam folat 1 x 5mg p.o
Amlodipin 1 x 10 mg
Bicnat 3 x 1
Calos 3 x 1
Captopril 3 x 12,5 mg p.o
Monitor tanda vital
Konsul mata untuk mencari retinopati
Rencana USG ginjal, vesica urinaria, ureter
Echocardiografi

4 Mei 2013 Follow up

S : sesak berkurang
O : CM, sakit sedang
TD : 150/100 mmHg
N : 84 x/menit
R : 24 x/menit
S : afebris
A : Tanda failure perbaikan
 Dk/ tetap
P: Th/ lanjutkan

5 Mei 2013 Follow up

S : sesak berkurang
O : CM, sakit sedang
TD : 170/100 mmHg
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
S : afebris
A : Dk/tetap
P : Th/ lanjutkan

6 Mei 2013 Follow up

S : sesak berkurang
Batuk –
Bengkak berkurang
O : CM, sakit sedang
TD : 160/110 mmHg
N : 76 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,2 ºC
A : acute on CKD, DUD dengan edema paru
CAD iskemik
HT dalam terapi
DM tipe 2 komplikasi nefropati
P : bed rest
O2 3 Lt/menit
Furosemid 2 x 60 mg i.v
Amlodipin 1 x 10 mg p.o
Captopril 3 x 12,5 mg p.o
Bicnat 3 x 1
Calos 3 x 1

7 Mei 2013 Follow up

S : sesak nafas –
Batuk +
Dahak –
Panas badan –
Bengkak mengecil
O : CM, sakit sedang
TD : 160/100 mmHg
N : 72 x/menit
R : 18 x/menit
S : 36,4 ºC
A : acute on CKD, DKD dengan edema paru (perbaikan)
DM tipe 2 dengan komplikasi nefropati
HT dalam terapi
P : diet RG DM 150 Kkal/hari
Furosemid 2 x 40 mg p.o
Amlodipin 1 x 10 mg
Asam folat 1 x 5 mg
Bicnat 3 x 1
Calos 3 x 1
Captopril 3 x 25 mg p.o
Bisoprolol 1 x 1,25 mg p.o
Rencana USG ginjal, VU, ureter hari ini
Konsul mata untuk mencari retinopati
Follow up kardio & ginjal
 2) Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksaan Nilai normal Satuan
1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 6/7 7/7
Hb 14-18 gr/dl 14,2 13,4 ↓ 14,2
Ht 40-58 % 44 41 44
Leukosit 4-10 Ribu/mm3 8,9 8,7 8,9
Tr 200-400 Ribu/mcl 349 366 349
Ureum 10-50 mg/dl 69 ↑ 74 ↑ 76 ↑ 76 ↑ 76 ↑
Kr 0,6 – 1,3 mg/dl 3,18 ↑ 3,37 ↑ 3,49 ↑ 3,39 ↑ 3,39 ↑
Na 135-145 mEq/L 135 133 ↓ 136 134 ↓ 134 ↓
K 3,5 – 5 mEq/L 5,1 ↑ 4,6 4,4 3,8 3,8
MCV 80-90 U3 82 81,3 82
MCH 27-31 Uug/pg 26,7 26,6 ↓ 26,7 ↓
MCHC 32-36 % 32,6 32,7 32,6
GDS <140 154 ↑
Kuning Kuning
Urin
keruh keruh
Blood +2 +2
BJ 1,025 1,025
pH 6,5 6,5
protein +4 +4
glukosa +2 +2
eritrosit +3
leukosit +2
Sel epitel +3
Creatinine Clearence :
(140 − 𝑢𝑠𝑖𝑎) × 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛
× 0,85 (𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑤𝑎𝑛𝑖𝑡𝑎)
72 × 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑠𝑒𝑟𝑢𝑚
(140−41)×45
× 0,85 = 16, 54 𝑚𝐿/𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 (gagal ginjal stadium 4)
72 ×3,18
 3) Pengobatan pasien
Jumlah yang diberikan
Nama Obat Rute Aturan pakai
1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 6/5 7/5
Asam folat p.o 1x5 mg 1 1 1 1 1 1
Amlodipin p.o 1x10 mg 1 1 1 1 1 1
Bicnat p.o 3x1 1 3 3 3 3 3
Calos p.o 3x1 2 3 3 3 3 3
Captopril p.o 3x12,5 2 3 2
Captopril p.o 3x25 1 3 3 3
Furosemid i.v drip 5 mg/jam 2
Furosemid i.v 2x60 mg 2 2 2
Furosemid p.o 2x40 mg 2
Bisoprolol p.o 1x1,25 1