BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Trombosis adalah terjadinya bekuan darah di dalam sistem kardiovaskuler
termasuk arteri, vena, ruangan jantung dan mikrosirkulasi. Menurut Robert Virchow,
terjadinya trombosis adalah sebagai akibat kelainan dari pembuluh darah, aliran darah
dan komponen pembekuan darah.
Trombus dapat terjadi pada arteri atau pada vena, trombus arteri di sebut
trombus putih karena komposisinya lebih banyak trombosit dan fibrin, sedangkan
trombus vena di sebut trombus merah karena terjadi pada aliran daerah yang lambat
yang menyebabkan sel darah merah terperangkap dalam jaringan fibrin sehingga
berwarna merah.
Kematian terjadi sebagai akibat lepasnya trimbus vena, membentuk emboli
yang dapat menimbulkan kematian mendadak apabila sumbatan terjadi pada arteri di
dalam paru-paru (emboli paru).
Insidens trombosis vena di masyarakat sangat sukar diteliti, sehingga tidak ada
dilaporkan secara pasti. Banyak laporan-laporan hanya mengemukakan data-data
penderita yang di rawat di rumah sakit dengan berbagai diagnosis.
Pada kasus-kasus yang mengalami trombosis vena perlu pengawasan dan
pengobatan yang tepat terhadap trombosisnya dan melaksanakan pencegahan terhadap
meluasnya trombosis dan terbentuknya emboli di daerah lain, yang dapat
menimbulkan kematian.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana konsep dasar dari Trombosis?
2. Bagaimana konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Trombosis?

1
C. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Mahir Medikal Bedah
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui konsep dasar dari Trombosis
b. Untuk mengetahui bagaimana konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada
pasien dengan Trombosis.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

I. KONSEP DASAR TROMBOSIS

A. Definisi
Trombus adalah suatu benda padat yang tersusun oleh dan dari unsur-unsur (elemen)
darah di dalam pembuluh darah atau jantung sewaktu masih hidup. Unsur- unsur darah
ini adalah trombosit, fibrin, eritrosit, dan leukosit. Proses pembentukan trombus disebut
trombosis.
Trombosis ialah proses pembentukan bekuan darah atau koagulum dalam sistem
vaskular(yaitu,pembuluh darah atau jantung) selama manusia masih hidup.Koagulum
darah dinamakan trombus.Akumulasi darah yang membeku diluar sistem vaskular,tidak
disebut sebagai trombus.Selain itu,bekuan yang terbentuk didalam sistem kardiovaskular
setelah manusia meninggal tidak dinamakan trombus tetapi disebut bekuan postmortem.
Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis, dvt) merupakan kondisi di mana darah
pada vena-vena profunda pada tungkai atau pelvis membeku. Embolisasi dari trombus
menimbulkan emboli paru (pulmonary embolus, pe) sementara kerusakan vena lokal
dapat menyebabkan hipertensi vena kronis dan ekstermitas pascaflebitis (postphlebisic,
ppl).
Trombosis arteri adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah arteri terutama
sering terbentuk pada sekitar orifisium cabang arteri dan bifurkasio arteri.

B. Etiologi
Menurut vircow terdapat tiga kelompok faktor yang dapat mencegah pembentukan
trombus yang tidak normal antara lain :
1. Perubahan pada permukaan endotel
Endotel normal merupakan permukaan yang rata dan halus. Dianggap bahwa
pada endotel normal terdaat muatan listrik yang akan menolak tiap unsur darah
yang mendekat apabila terjadi kerusakan endotel maka terjadi perubahan dalam
potensial listriknya, sehingga trombosit dapat melekat pada endotel. Suatu
anggapan lain menyatakan bahwa jaringan endotel yang rusak mengeluarkan
suatu zat sehingga terjadi koagulasi darah.

3
 2. Perubahan pada alitran darah
Bila aliran darh melambat; maka trombosit akan menepi, sehingga mudah
melekat pada dinding pembuluh.
Normal dalam aliran darah terdapat suatu axial stream yang mengandung
unsur darah yang berat seperti lekosit.Trombosit mengalir pada zone yang lebih
perifer dan dibatasi dari dinding pembuluh oleh suatu zone plasma.
Bila timbul keterlambatan dalam aliran maka trombosit masuk kedalam zone
plasma sehingga kontak dengan endotel bertambah.Perubahan dalam aliran darah
lebih sering terjadi dalam vena.Tombus juga sering terjadi dalam varices, yaitu
vena-vena yang melebar.
3. Perubahan pada konstitusi darah
Perubahan dalam jumlah dan sifat trombosit dapat mempermudah
trombosis.Pada masalah setelah mengalami pembedahan dan masa nifas, jumlah
trombosit dalam darah kira-kira 2-3 kali lipat daripada normal, serta bersifat lebih
mudah melekat.

C. Klasifikasi Trombus
D. Patofisiologi
E. Pathway
F. Manifestasi Klinis
1. Nyeri
Intensitas nyeri tidak tergantung kepada besar dan luas trombosis. Trombosis
vena di daerah betis menimbulkan nyeri di daerah tersebut dan bisa menjalar ke
bagian medial dan anterior paha.
Keluhan nyeri sangat bervariasi dan tidak spesifik, bisa terasa nyeri atau kaku
dan intensitasnya mulai dari yang enteng sampai hebat. Nyeri akan berkurang kalau
penderita istirahat di tempat tidur, terutama posisi tungkai ditinggikan.

2. Pembengkakan
Pembengkakan disebabkan karena adanya edema. Timbulnya edema
disebabkan oleh sumbatan vena di bagian proksimal dan peradangan jaringan
perivaskuler.
Apabila pembengkakan ditimbulkan oleh sumbatan maka lokasi bengkak
adalah di bawah sumbatan dan tidak nyeri, sedangkan apabila disebabkan oleh
4
 peradangan perivaskuler maka bengkak timbul pada daerah trombosis dan biasanya
di sertai nyeri. Pembengkakan bertambah kalau penderita berjalan dan akan
berkurang kalau istirahat di tempat tidur dengan posisi kaki agak ditinggikan.

3. Perubahan warna kulit

Perubahan warna kulit tidak spesifik dan tidak banyak ditemukan pada
trombosis vena dalam dibandingkan trombosis arteri.
Pada trombosis vena perubahan warna kulit di temukan hanya 17%-20%
kasus. Perubahan warna kulit bisa berubah pucat dan kadang-kadang berwarna ungu.
Perubahan warna kaki menjadi pucat dan pada perubahan lunah dan dingin,
merupakan tanda-tanda adanya sumbatan cena yang besar yang bersamaan dengan
adanya spasme arteri, keadaan ini di sebut flegmasia alba dolens.

4. Sindroma post-trombosis
Penyebab terjadinya sindroma ini adalah peningkatan tekanan vena sebagai
konsekuensi dari adanya sumbatan dan rekanalisasi dari vena besar. Keadaan ini
mengakibatkan meningkatnya tekanan pada dinding vena dalam di daerah betis
sehingga terjadi imkompeten katup vena dan perforasi vena dalam.
Semua keadaan di atas akan mengkibatkan aliran darah vena dalam akan membalik
ke daerah superfisilalis apabila otot berkontraksi, sehingga terjadi edema, kerusakan
jaringan subkutan, pada keadaan berat bisa terjadi ulkus pada daerah vena yang di
kenai. Manifestasi klinis sindroma post-trombotik yang lain adalah nyeri pada daerah
betis yang timbul / bertambah waktu penderitanya berkuat (venous claudicatio), nyeri
berkurang waktu istirahat dan posisi kaki ditinggikan, timbul pigmentasi dan indurasi
pada sekitar lutut dan kaki sepertiga bawah.

5. Pencegahan
Meskipun resiko dari trombosis vena dalam tidak dapat dihilangkan seluruhnya,
tetapi dapat dikurangi melalui beberapa cara:
1. Orang-orang yang beresiko menderita trombosis vena dalam (misalnya baru saja
menjalani pembedahan mayor atau baru saja melakukan perjalanan panjang),
sebaiknya melakukan gerakan menekuk dan meregangkan pergelangan kakinya
sebanyak 10 kali setiap 30 menit.

5
 2. Terus menerus menggunakan stoking elastis akan membuat vena sedikit menyempit
dan darah mengalir lebih cepat, sehingga bekuan darah tidak mudah terbentuk. Tetapi
stoking elastis memberikan sedikit perlindungan dan jika tidak digunakan dengan
benar, bisa memperburuk keadaan dengan menimbulkan menyumbat aliran darah di
tungkai.
3. Yang lebih efektif dalam mengurangi pembentukan bekuan darah adalah pemberian
obat antikoagulan sebelum, selama dan kadang setelah pembedahan.
4. Stoking pneumatik merupakan cara lainnya untuk mencegah pembentukan bekuan
darah. Stoking ini terbuat dari plastik, secara otomatis memompa dan mengosongkan
melalui suatu pompa listrik, karena itu secara berulang-ulang akan meremas betis dan
mengosongkan vena. Stoking digunakan sebelum, selama dan sesudah pembedahan
sampai penderita bisa berjalan kembali.

6. Penatalaksanaan
Tujuan penanganan medis dvt (deep vein trombosis) adalah mencegah perkembangan
dan pecahnya thrombus beserta risikonya yaitu embolisme paru dan mencegah
tromboemboli kambuhan.
1. Terapi antikoagulan dapat mencapai kedua tujuan itu. Heparin yang diberikan selama
10 – 12 hari dengan infuse berkelanjutan, dapat mencegah berkembangnya bekuan
darah dan tumbuhnya bekuan baru. 4 – 7 hari sebelum terapi heparin intravena
berakhir, pasien mulai diberikan antikoagulan oral. Pasien mendapat antikoagulan
oral selama 3 bulan atau lebih untuk pencegahanjangkapanjang.

Penatalaksanaan Keperawatan
Tirah baring, peninggian ekstremitas yang terkena, stoking elastic, dan analgetik
untuk mengurangi nyeri adalah tambahan untuk terapi ini. Biasanya diperlukan tirah
baring 5 – 7 hari setelah terjadi dvt. Ketika pasien mulai berjalan, harus dipakai stoking
elastik. Berjalan-jalan akan lebih baik daripada berdiri atau duduk lama-lama. Latihan di
tempat tidur, seperti dorsofleksi kaki melawan papan kaki, juga dianjurkan. Untuk
kompres hangat dan lembab pada ekstremitas yang terkena dapat mengurangi
ketidaknyamanan sehubungan dengan dvt. Analgetik ringan untuk mengontrol nyeri
sesuai resep akan menambah rasa nyaman.
Penyuluhan pasien yang menjalani terapi antikoagulan:

6
1. Minum tablet antikoagulan pada waktu yang sama setiap hari, biasanya antara
jam 08.00-09.00 pagi;
2. Mengenakan atau membawa identitas yang menunjukan bahwa sedang memakai
antikoagulan;
3. Mematuhi setiap kunjungan untuk uji darah;
4. Jangan minum salah salah satu obat berikut tanpa persetujuan dokter. (vitamin,
obat flu, antibiotik, aspirin, minyak mineral, dan obat antiradang) karena obat
tersebut mempengaruh kerja antikoagulan;
5. Hindari alkohol, karena dapat mengganggu respon tubuh terhadap antikoagulan;
6. Hindari perubahan pola makan, diet yang drastis atau perubahan kebiasaan
makan yang mendadak;
7. Jangan minum obat caumadin, kecuali dianjurkan oleh dokter atau perawat;
8. Jangan menghentikan coumadin yang telah diresepkan kecuali atas saran dokter
atau perawat;
9. Apabila berobat ke dokter lain, tunjukkan bahwa sedang memakai antikoagulan;
10. Hubungi dokter pribadi sebelum mencabut gigi atau pembedahan elektif;
11. Apabila muncul salah satu tanda berikut, laporkan segera kepada dokter;
a. Pingsan, pusing, atau semakin lemah;
b. Sakit kepala atau perut yang berat;
c. Warna urine merah atau cokelat;
d. Adanya perdarahan, seperti luka yang tidak berhenti berdarah;
e. Lecet yang bertambah ukurannya, perdarahan hidung atau perdarahan
abnormal pada setiap bagian tubuh;
f. Tinja merah atau hitam;
g. Kulit kemerahan;
12. Hindari cedera yang dapat mengakibatkan perdarahan; dan
13. Wanita harus memberitahu dokter apabila ada dugaan hamil.

7
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN TROMBOSIS
A. Pengkajian Keperawatan (Sistem Pola Fungsi Kesehatan)
1. Deep Vein Trombosis (DVT)
a. Aktivitas/Istirahat
1) Gejala : Tindakan yang memerlukan duduk atau berdiri lama, immobilitas
lama (contoh trauma ortopedik, tirah baring/perawatan di rumah sakit
lama), nyeri karena aktivitas/berdiri lama, lemah/kelemahan pada kaki
yang sakit.
2) Tanda : Kelemahan umum pada ekstremitas.
b. Sirkulasi
1) Gejala : Riwayat thrombosis vena sebelumnya, ada varises, Adanya faktor
pencetus lain, contoh hipertensi (karena kehamilan;
diabetes mellitus), IM/penyakit katup jantung, cedera
serebrovaskuler trombotik.
2) Tanda : Takikardi, Penurunan nadi perifer pada ekstremitas yang sakit (TVD),
Varises atau pengerasan, gelembung/ikatan vena (thrombus),
kulit/suhu pada ekstremitas yang sakit (betis/paha); pucat, dingin,
edema (TVD); merah, merah muda, hangat sepanjang vena
(superfisial), Tanda human positif (bila tidak ada tidak berarti TVD).
c. Makanan/Cairan
1) Tanda : Turgor kulit buruk, membran mukosa kering (dehidrasi pencetus untuk
hiperkoagulasi), Kegemukan (pencetus untuk stasis dan tahanan vena
pelvis), Edema pada kaki yang sakit (tergantung pada lokasi thrombus).
d. Nyeri/Kenyamanan
1) Gejala : Berdenyut, nyeri tekan, makin nyeri bila berdiri atau bergerak
(ekstremitas yang sakit).
2) Tanda : Melindungi ekstremitas yang sakit.
e. Keamanan
1) Gejala : Riwayat cedera langsung atau tak langsung pada ekstremitas atau vena
(contoh trauma mayor/fraktur, bedah ortopedik/pelvis, kelahiran
dengan tekanan kepala bayi lama pada vena pelvik, terapi intravena).
Adanya keganasan (khususnya prankeas, paru, sistem GI).
2) Tanda : Demam, menggigil.

8
2. Tromboflebitis
a. Riwayat Penyakit
Riwayat varises, hiperkoagulasi, penyakit neoplasma, penyakit kardiovaskuler,
pembedahan mayor, resiko tinggi cedera, obesitas. Riwayat duduk lama, baik
karena berhubungan dengan pekerjaan atau akibat dari pembatasan aktivitas.
Imobilitas berkenaan dengan tirah baring dan anestesia.
b. Sirkulasi
1) Varises vena.
2) Sedikit peningkatan frekuensi nadi.
3) Riwayat trombosis vena sebelumnya, masalah jantung, hemoragi, hipertensi
karena kehamilan, hiperkoagulasi pada puerperium dini.
4) Nadi perifer berkurang, tanda homan positif atau mungkin tidak terlihat.
5) Ekstremitas bawah mungkin hangat dan warna kemerahan atau tungkai sakit/
nyeri tungkai, dingin, pucat, oedem. Inspeksi tungkai mulai dari selangkangan
kaki, perhatikan perbedaan antara keduanya. Palpasi, untuk menentukan daerah
nyeri tekan dan thrombosis menggunakan 3 atau 4 jari.
6) Sering cek dari denyut nadi, tekanan darah, suhu (juga kenaikan suhu pada
tungkai), kulit kondisi, dan sirkulasi mungkin diperlukan.
c. Makanan/cairan
Penambahan berat badan berlebihan/kegemukan.
d. Nyeri/ketidaknyamanan
Nyeri tekan dan pada area yang sakit misalnya betis atau paha. Trombosis dapat
teraba, menonjol/berkeluk.
e. Keamanan
Adanya endometritis pascapartum atau selulitis pelvis. Suhu agak meninggi,
kemajuan pada peninggian yang dapat dilihat dan menggigil.
f. Seksualitas
1) Multipara.
2) Persalinan lama berkenaan dengan tekanan kepala janin pada vena – vena pelvis,
penggunaan penjejak kaki atau posisi yang salah dari ekstremitas selama fase
intrapartum atau kelahiran melalui operasi, termasuk kelahiran sesaria.
3) Wanita pemakai kontrasepsi oral.

9
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa adalah masalah keperawatan yang aktual (yang sudah terjadi) dan
potensial (kemungkinan akan terjadi) yang dapat ditangani dengan intervensi
keperawatan, maka diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada penderita
trombosis pada vena dan arteri adalah:
1. Nyeri akut
a. Batasan Karakteristik:
1) Perubahan parameter fisiologis (antara lain, tekanan darah, denyut jantung,
frekuensi nafas, saturasi oksigen, CO2 tidal akhir)
2) Perilaku ekspressif (antara lain, kegelisahan, menangis, kewaspadaan)
3) Ekspresi wajah ketika nyeri (e.g mata kurang berkilau, melotot, gerakan tetap
atau terpencar, meringis)
4) Posisi untuk meredakan nyeri
5) Pupil melebar
6) Laporan pribadi tentang intensitas menggunakan skala nyeri terstandarisasi
(misalnya skala raut wajah Wong Baker, skala analog visual, skala penilaian
angka)
7) Laporan pribadi tentang karakteristik nyeri menggunakan instrumen nyeri
terstandarisasi (e.g Kuesioner Nyeri McGill, Persediaan Nyeri Singkat)
b. Faktor Berhubungan:
Agen cidera biologis (antara lain infeksi, iskemik, neoplasma)

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan

a. Batasan Karakteristik:
1) Nadi perifer tidak teraba
2) Perubahan fungsi motorik
3) Perubahan karakteristik kulit (mis., warna, elastisitas, rambut, kelembaban,
kuku, sensasi, suhu, CRT > 3 detik)
4) Denyut nadi perifer melemah/menurun
5) Edema
6) Nyeri pada ekstremitas
7) Klaudikasio intermiten

10
 b. Faktor Berhubungan:
1) Diabetes mellitus
2) Hipertensi
3) Kurangnya pengetahuan akan faktor yang memberatkan (misalnya merokok,
gaya hidup menetap, trauma, obesitas, konsumsi garam, imobilitas).
4) Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
5) Gaya hidup tidak teratur
6) Merokok

3. Ansietas
a. Batasan Karakteristik:
1) Perilaku
a) Penurunan produktivitas
b) Gerakan asing
c) Gelisah
d) Melirik
e) Sangat waspada
f) Insomnia
g) Kontak mata lemah
h) Kegelisahan
i) Khawatir dengan perubahan dalam kejadian kehidupan
2) Afektif
a) Derita h) Sifat lekas marah
b) Ketidakpastian i) Terlalu bersemangat
c) Kesulitan j) Terguncang
d) Takut k) Sedih
e) Merasa tidak mampu l) Fokus diri
f) Ketidakberdayaan m) Cemas
g) Peningkatan kecemasan
3) Fisiologis
a) Ketegangan wajah d) Peningkatan ketegangan
b) Guncangan tangan e) Gemetaran
c) Peningkatan keringat f) Suara bergetar

11
4) Simpatetik
a) Perubahan pola pernafasan h) Kenaikan tekanan darah
b) Anoreksia i) Kenaikan denyut jantung
c) Refleks yang cepat j) Kenaikan laju pernafasan
d) Eksitasi kardiovaskular k) Pupil berdilatasi/mengecil
e) Diare l) Vasokonstriksi superfisial
f) Mulut kering m) Kelemahan
g) Palpitasi jantung
5) Parasimpatetik
a) Nyeri perut g) Kelelahan
b) Perubahan pola tidur h) Mual
c) Penurunan detak jantung i) Kesemutan di ekstremitas
d) Penurunan tekanan darah j) Frekuensi kencing
e) Diare k) Keragu-raguan dalam
f) Pingsan mengeluarkan urin
6) Kognitif
a) Perubahan perhatian
b) Perubahan konsentrasi
c) Kesadaran akan gejala
fisiologis
d) Pemblokiran pikiran
e) Kebingungan
f) Penurunan bidang
perseptual
g) Kerugian kemampuan
memecahkan masalah
h) Takut
i) Kelupaan

18
 b. Faktor Berhubungan:
1) Konflik tentang tujuan hidup
2) Keturunan
3) Penularan interpersonal
4) Transmisi interpersonal
5) Perubahan besar (misalnya, status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, fungsi
peran, status peran)
6) Krisis keuangan
7) Krisis situasi
8) Stresor
9) Ancaman kematian
10) Ancaman terhadap status saat ini
11) Kebutuhan yang tidak terpenuhi
12) Konflik nilai

4. Intoleransi aktivitas
a. Batasan Karakteristik:
1) Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
2) Respons denyut nadi abnormal terhadap aktivitas
3) Perubahan EKG (mis., Aritmia, kelainan konduksi, iskemia)
4) Ketidaknyamanan berlebihan
5) Dispnea berlebihan
6) Kelelahan
7) Kelemahan umum
b. Faktor Berhubungan:
1) Istirahat tempat tidur
2) Kelemahan umum
3) Ketidakseimbangan antara suplai oksigen
4) Imobilitas
5) Gaya hidup tidak teratur

18
 5. Kurang pengetahuan
a. Batasan Karakteristik:
1) Instruksi tindak lanjut yang tidak akurat
2) Performa yang tidak akurat pada sebuah ujian
3) Perilaku yang tidak tepat (mis., Histeris, bermusuhan, gelisah, apatis)
4) Tidak cukup pengetahuan

b. Faktor Berhubungan:
1) Perubahan fungsi kognitif
2) Perubahan dalam memori
3) Tidak cukup informasi
4) Minat kurang dalam belajar
5) Kurangnya pengetahuan tentang sumber daya
6) Misinformasi yang disampaikan oleh orang lain

C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil &
No. Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan NOC
1. Nyeri akut  NOC: Mandiri
- Tingkat kenyamanan: 1. Kaji derajat 1. Derajat nyeri
tingkat persepsi ketidaknyamana secara langsung
positif terhadap n / nyeri. berhubungan
kemudahan fisik dengan luasnya
psikologis kekurangan
- Pengendalian nyeri: sirkulasi dan
tindakan individu derajat hipoksia
untuk mengendalikan sehubungan
nyeri dengan
- Tingkat nyeri: terbentuknya
keparahan nyeri yang trombus
dapat diamati atau 2. Pantau tanda - 2. Peninggian

18
 dilaporkan tanda vital frekuensi jantung
dapat
 Tujuan/kriteria hasil:
menunjukkan
- Memperlihatkan
peningkatan
pengendalian nyeri,
nyeri /
yang dibuktikan oleh
ketidaknyamanan
indikator sebagai
3. Identifikasi 3. Membantu
berikut:
terjadinya membedakan
 Mengenali awitan
pencetus nyeri, nyeri dada dini
nyeri
bila ada: dan alat evaluasi
 Menggunakan
frekuensi,
tindakan
durasinya,
pencegahan
intensitas, dan
 Melaporkan nyeri
lokasi nyeri
dapat dikendalikan
Dengan kriteria 4. Tinggikan 4. Memudahkan
penilaian sebagai kepala tempat pertukaran gas
berikut: tidur bila pasien untuk
1. tidak pernah napas pendek menurunkan
2. jarang
hipoksia dan
3. kadang-kadang
napas pendek
4. sering
berulang
5. selalu 5. Bantu 5. Membantu
- Menunjukkan tingkat melakukan penurunan
nyeri, yang dibuktikan teknik relaksasi, persepsi / respons
oleh indikator sebagai misalnya napas nyeri
berikut: dalam /

 Ekspresi nyeri pada perlahan,

wajah perilaku

 Gelisah atau distraksi,

ketegangan otot visualisasi,

18
 Durasi episode nyeri bimbingan
 Merintih dan imajinasi
menangis
Kolaborasi
Dengan kriteria 6. Meningkatkan
6. Berikan oksigen
penilaian sebagai jumlah oksigen
tambahan
berikut: yang ada untuk
dengan kanula
1. sangat berat pemakaian
nasal atau
2. berat miokardia dan
masker sesuai
3. sedang juga mengurangi
indikasi
4. ringan ketidaknyamanan
5. tidak ada sehubungan
dengan iskemia
- Memperlihatkan
jaringan
teknik relaksasi secara
individual yang
efektif untuk
mencapai
kenyamanan

- Mempertahankan
nyeri pada ... atau
kurang (dengan skala
0-10)

- Melaporkan
kesejahteraan fisik
dan psikologis

- Mengenali faktor
penyebab dan
menggunakan
tindakan untuk
memodifikasi faktor

18
 tersebut

- Melaporkan nyeri
kepada pelayanan
kesehatan

- Melaporkan pola tidur

yang baik

2. Ketidakefektifan  NOC: Mandiri

perfusi jaringan  Perfusi jaringan
1. Observasi 1. Gelisah, bingung,
kardiopulmonal
perubahan status disorientasi, dan /
 Keefektifan
mental atau perubahan
pompa jantung;
sensori/motorik
keadekuatan
dapat
volume darah
menunjukkan
yang dipompa
gangguan aliran
dari ventrikel kiri
darah , hipoksia
untuk
2. Observasi warna 2. Menunjukkan
mendukung
dan suhu kulit / vasokontriksi
tekanan perfusi
membran mukosa perifer (syok) dan
sistemik
/ atau gangguan
 Status sirkulasi;
aliran darah
aliran darah yang
sistemik
tidak obstruksi
3. Syok lanjut /
dan satu arah, 3. Ukur haluaran
penurunan curah
pada tekanan urine dan catat
jantung
yang sesuai berat jenisnya
menimbulkan
melalui
penurunan
pembuluh darah
perfusi ginjal.
besar sirkulasi
Dimanifestasikan
pulmonal dan
oleh penurunan

18
 sistemik haluaran urine
 Status dengan berat
pernapasan: jenis normal atau
pertukaran gas; meningkat
pertukaran 4. Peningkatan
Kolaborasi
karbondioksida cairan diperlukan
4. Kolaborasi
dan oksigen di untuk
dengan dokter
alveolus untuk hiperviskositas
dalam pemberian
mempertahankan darah atau
cairan (IV/ per
konsentrasi gas mendukung
oral) sesuai
darah arteri volume sirkulasi /
indikasi
 Perfusi jaringan: perfusi jaringan
jantung;
keadekuatan
aliran darah
melalui susunan
pembuluh darah
koroner untuk
mempertahankan
perfusi jantung
 Perfusi jaringan:
paru;
keadekuatan
aliran darah
melalui susunan
pembuluh darah
paru untuk
mempertahankan
perfusi unit
alveoli/ kapiler
 Tanda-tanda

18
 vital; TTV dalam
batas normal
 Perfusi jaringan
serebral
 Status sirkulasi;
aliran darah yang
tidak obstruksi
pada satu arah,
pada tekanan
yang sesuai
melalui
pembuluh darah
besar sirkulasi
pulmonal dan
sistemik
 Kognisi;
kemampuan
untuk
menjalankan
proses mental
yang kompleks
 Status neurologis;
kemampuan
sistem saraf
perifer dan sistem
saraf pusat untuk
menerima,
merespon dan
berespon
terhadap stimulus
internal dan

18
 eksternal
 Sistem
neurologis:
kesadaran;
bangkitan,
orientasi, dan
perhatian
terhadap
lingkungan
 Perfusi jaringan:
serebral;
keadekuatan
aliran darah
melewati susunan
pembuluh darah
serebral untuk
mempertahankan
fungsi otak
 Perfusi jaringan
gastrointestinal
 Status sirkulasi;
aliran darah yang
tidak obstruksi
dan satu arah,
pada tekanan
yang sesuai
melalui
pembuluh darah
besar sirkulasi
pulmonal dan
sistemik

18
 Keseimbangan
elektrolit dan
asam basa;
keseimbangan
elektrolit dan non
elektrolit di
dalam
kompartemen
intrasel serta
ekstrasel tubuh
 Keseimbangan
cairan;
keseimbangan
cairan dalam
kompartemen
intrasel dan
ekstrasel tubuh
 Hidrasi;
keadekuatan
cairan dalam
kompartemen
intrasel dan
ekstrasel tubuh
 Perfusi jaringan:
organ abdomen;
keadekuatan
aliran darah
melalui
pembuluh darah
kecil pada visera
abdomen untuk

18
 mempertahankan
fungsi organ
 Perfusi jaringan
renal
 Status sirkulasi;
aliran darah yang
tidak obstruksi
dan satu arah,
pada tekanan
yang sesuai
melalui
pembuluh darah
besar sirkulasi
pulmonal dan
sistemik
 Keseimbangan
elektrolit dan
asam basa;
keseimbangan
elektrolit dan non
elektrolit di
dalam
kompartemen
intrasel serta
ekstrasel tubuh
 Keseimbangan
cairan;
keseimbangan
cairan dalam
kompartemen
intrasel dan

18
 ekstrasel tubuh
 Keparahan
kelebihan beban
cairan; keparahan
kelebihan cairan
di dalam
kompartemen
intrasel dan
ekstrasel tubuh
 Fungsi ginjal;
filtrasi darah dan
eliminasi produk
sisa metabolisme
melalui bentukan
urin
 Perfusi jaringan;
organ abdomen
keadekuatan
aliran darah
melalui
pembuluh darah
kecil pada visera
abdomen untuk
mempertahankan
fungsi organ
 Circulation status
 Tissue Perfusion
Cerebral

 Tujuan/kriteria
evaluasi:

18
a. Kardiopulmonal
- Menunjukkan
keefektifan pompa
jantung, perfusi
jaringan jantung, dan
perfusi jaringan
perifer
- Menunjukkan status
sirkulasi yang
dibuktikan oleh
indikator sebagai
berikut:
 PaO2 dan PaCO2
atau tekanan
parsial oksigen
atau
karbondioksida
 Nadi karotis,
brakial, radial,
femoral, serta
pedis kiri dan
kanan
 TD sistolik dan
diastolik, tekanan
nadi, rerata CVP,
dan tekanan baji
paru
 Angina
 Suara napas
tambahan, distensi
vena leher, edema

18
 paru atau bruit
pembuluh darah
besar
 Keletihan ekstrem
 Edema perifer dan
asites
Dengan kriteria
penilaian:
1. gangguan ekstrem
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

b. Serebral
Menunjukkan status
sirkulasi dan kognisi,
yang dibuktikan oleh
indikator sebagai
berikut:
 TD sistolik dan
diastolik
 Bruit pembuluh
darah besar
 Hipotensi ortostatik
 Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan usia
serta kemampuan
 Menunjukkan
perhatian,

18
 konsentrasi, dan
orientasi kognitif
 Menunjukkan
memori jangka
panjang dan saat ini
 Mengolah informasi
 Membuat keputusan
yang tepat
Dengan kriteria
penilaian:
1. gangguan ekstrem
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan
Pasien akan:
- Mempunyai sistem
saraf pusat dan perifer
yang utuh
- Menunjukkan fungsi
sensori motor cranial
yang utuh
- Menunjukkan fungsi
otonom yang utuh
- Mempunyai pupil yang
normal
- Terbebas dari kejang
- Tidak mengalami sakit
kepala

c. Gastrointestinal

18
Menunjukkan status
sirkulasi,
keseimbangan elektrolit
dan asam basa,
keseimbangan dan
hidrasi; yang
dibuktikan oleh
indikator sebagai
berikut:
 TD sistolik dan
diastolik
 Keterjagaan mental,
orientasi kognitif,
dan kekuatan otot
 Uji laboratorium
(Na, K, bikarbonat)
 Asupan dan
haluaran 24 jam
 Suara napas
tambahan
 Distensi vena leher
 Haluaran urin,
natrium serum,
membran mukosa
lembab
 Haus (abnormal)
 Peningkatan
hematokrit
 Peningkatan BUN
Dengan kriteria

18
 penilaian:
1. gangguan ekstrem
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan
Pasien akan:
- Menunjukkan asupan
makanan, cairan, dan
zat gizi yang adekuat
- Melaporkan
kecukupan energi
- Menunjukkan massa
tubuh dan berat badan
dalam rentang yang
diharapkan

d. Renal
- Menunjukkan status
sirkulasi,
keseimbangan elektrolit
dan asam basa,
keseimbangan dan
hidrasi; yang
dibuktikan oleh
indikator sebagai
berikut:
 TD sistolik dan
diastolik
 Haluaran urin
 Keterjagaan mental,

18
 orientasi kognitif,
dan kekuatan otot
 Uji laboratorium
(Na, K, bikarbonat)
 Asupan dan
haluaran 24 jam
 Suara napas
tambahan
 Distensi vena leher
 Haluaran urin,
natrium serum,
membran mukosa
lembab
 Haus (abnormal)
 Peningkatan
hematokrit
 Peningkatan BUN
Dengan kriteria
penilaian:
1. gangguan ekstrem
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan
Pasien akan:
- Warna dan bau urin
dalam rentang yang
diharapkan
- Urin jernih
- Uji laboratorium

18
 dalam batas normal
- PCO2 arteri dalam
batas normal
 Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan:
- Tekanan sistol dan
diastol dalam rentang
yang diharapkan
- Tidak ada hipertensi
ortostatik
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)
 Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
- Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
- Menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan
dengan benar
 Menunjukkan fungsi
sensori motorik cranial
yang utuh:

18
 - Tingkat kesadaran
membaik
- Tidak ada gerakan
involunter
 Menunjukkan
perbaikan perfusi yang
dibuktikan oleh adanya
nadi perifer/ sama,
warna kulit , tak ada
edema, suhu normal
 Peningkatan perilaku /
tindakan yang
meningkatkan perfusi
jaringan
 Menunjukkan
peningkatan toleransi
terhadap aktivitas
3. Ansietas  NOC: Mandiri
- Tingkat ansietas,
1. Jelaskan tujuan 1. Menurunkan
keparahan manifestasi
tes dan cemas dan takut
kekhawatiran,
prosedur, terhadap
ketegangan atau
contoh tes stres diagnosa dan
perasaan tidak tenang
prognosis
yang muncul dari 2. Dorong
sumber yang tidak keluarga dan 2. Meyakinkan
dapat diidentifikasi teman untuk pasien bahwa
- Pengendalian diri menganggap peran dalam
terhadap ansietas; pasien seperti keluarga dan
tindakan personal sebelumnya kerja tidak
untuk menghilangkan berubah
3. Beritahu pasien
atau mengurangi

18
 perasaan khawatir, mengenai 3. Meningkatkan
tegang atau perasaan program medis kepercayaan pada
tidak tenang akibat yang telah program medis
sumber yang tidak dibuat untuk dan
dapat diidentifikasi mengatasi mengintegrasikan
- Konsentrasi; penyakitnya kemampuan
kemampuan untuk dalam persepsi
fokus pada stimulasi diri
tertentu
1. Membantu pasien
- Koping; tindakan
rileks sampai
personal untuk
secara fisik
mengatasi stressor Kolaborasi
mampu untuk
yang membebani
1. Berikan sedatif, membuat strategi
sumber-sumber
tranquilizer koping adekuat.
individu
sesuai indikasi
 Tujuan/kriteria hasil
- Ansietas berkurang,
dibuktikan oleh
tingkat ansietas hanya
ringan sampai sedang
dan selalu
menunjukkan
pengendalian diri
terhadap ansietas
- Menunjukkan
pengendalian diri
terhadap ansietas;
yang dibuktikan oleh
indikator sebagai
berikut:
 Merencanakan

18
 strategi koping
untuk situasi penuh
tekanan
 Mempertahankan
performa peran
 Memantau distorsi
persepsi
 Memantau
manifestasi
perilaku ansietas
 Menggunakan
teknik relaksasi
untuk meredakan
ansietas
Dengan kriteria penilaian:
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu
 Melaporkan
ansietas menurun
sampai tingkat
yang dapat diatasi
 Menunjukkan
strategi koping
efektif /
keterampilan
pemecahan
masalah

18
4. Intoleransi  NOC: Mandiri
aktivitas - Toleransi aktivitas; 1. Kaji respon 1. Menyebutkan
respon fisiologis pasien terhadap parameter
terhadap gerakan aktivitas membantu dalam
yang memakan energi 2. Instruksikan mengkaji respon
dalam aktivitas pasien tentang fisiologi terhadap
sehari-hari teknik stres aktivitas
- Ketahanan; kapasitas penghematan dan, bila ada
untuk menyelesaikan energi, misalnya merupakan
aktivitas menggunakan indikator dari
- Penghematan energi; kursi saat kelebihan kerja
tindakan individu mandi, duduk yang berkaitan
dalam mengelola saat menyisir dengan tingkat
energi untuk memulai rambut atau aktivitas
dan menyelesaikan menyikat gigi, 2. Teknik
aktivitas. melakukan menghemat
- Kebugaran fisik, aktivitas dengan energi
pelaksanaan aktivitas perlahan mengurangi
fisik yang penuh 3. Berikan penggunaan
vitalitas dorongan untuk energi, juga
- Energi psikomotorik; melakukan membantu
dorongan dan energi aktivitas / keseimbangan
individu untuk perawatan diri antara suplai dan
mempertahankan bertahap jika kebutuhan
aktivitas hidup sehari- dapat oksigen
hari, nutrisi dan ditoleransi. 3. Kemajuan
keamanan personal Berikan bantuan aktivitas bertahap
- Perawatan diri; ADL; sesuai mencegah
kemampuan untuk kebutuhan. peningkatan kerja
melakukan tugas fisik jantung tiba-tiba.
yang paling dasar Memberikan

18
 yang aktivitas bantuan hanya
perawatan pribadi sebatas
secara mandiri dengan kebutuhan akan
atau tanpa alat bantu mendorong
 Tujuan/kriteria hasil: kemandirian
- Mentoleransi aktivitas dalam melakukan
yang biasa dilakukan, aktivitas.
yang dibuktikan oleh
toleransi aktivitas,
ketahanan,
penghematan energi,
kebugaran fisik,
energi psikomotorik,
dan perawatan diri
(ADL).
- Menunjukkan
toleransi aktivitas,
yang dibuktikan olh
indikator sebagai
berikut:
 Menyadari
keterbatasan energi
 Menyeimbangkan
aktivitas dan
istirahat
 Mengatur jadwal
aktivitas untuk
menghemat energi
Dengan kriteria
penilaian:
1. gangguan

18
 ekstrem
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada
gangguan
- Melaporkan /
menunjukkan
peningkatan yang
dapat diukur dalam
toleransi aktivitas
- Mendemonstra-
sikan penurunan
tanda fisiologis
intoleransi
5. Kurang  NOC: Mandiri
pengetahuan - Pengetahuan: proses 1. Kaji tingkat 1. Mengidentifikasi
penyakit pengetahuan secara verbal
- Pengetahuan: perilaku pasien / orang kesalahpahaman
kesehatan terdekat dan dan memberikan
 Kriteria Hasil: kemampuan / penjelasan
- Pasien dan keluarga keinginan
menyatakan belajar
pemahaman tentang 2. Dorong 2. Perilaku ini
penyakit, kondisi, mengidentifikas mempunyai efek
prognosis dan i / penurunan merugikan
program pengobatan faktor resiko langsung pada
- Pasien dan keluarga individu, contoh fungsi
mampu melaksanakan merokok / kardiovaskuler
prosedur yang konsumsi dan dapat
dijelaskan secara alkohol, mengganggu

18
 benar kegemukan penyembuhan,
- Pasien dan keluarga meningkatkan
mampu menjelaskan resiko terhadap
kembali apa yang komplikasi
dijelaskan
perawat/tim kesehatan
- Berpartisipasi dalam
proses belajar
- Mengasumsi
tanggung jawab untuk
belajar, mencari
informasi dan
menanyakan
pertanyaan
- Menyatakan
pemahaman kondisi /
proses penyakit dan
pengobatan
- Berpartisipasi dalam
program pengobatan
- Melakukan perubahan
pola hidup

18
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC
Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman
untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC
Herdman, T.H & Kamitsuru, S (Eds.). 2014. NANDA International Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification, 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.
http://repository.unand.ac.id/161/2/Hal_4655_no.2_vol_25_2001._Trombosis_vena_dalam_-
_Isi.doc

https://kupdf.net/download/patofisiologi-trombosis-dan
emboli_59e3a73508bbc58773e6537b_pdf

18