KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. Majapahit No. 140, Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: R/.../V/2018/Biddokkes

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal
03 Agustus 2018 Nomor: R/.../V/2018/RESKRIM yang di tandatangani oleh Wawan
Suparwan, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP.85093456 dan diterima tanggal 03 Agustus
2018 jam 15.20 WIB maka dengan ini saya, dr.Fajar, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 03 Agustus 2018, pukul 15.24
WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang
perempuan, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama Ny.Zulfa Nurul Aini, jenis perempuan, umur 28 tahun, agama Islam,
pekerjaan ibu rumah tangga, alamat Jalan Medoho I, Kota Semarang, Provinsi Jawa Tengah.
Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga mengalami tindak kejahatan
kekerasan dalam rumah tangga.----------------------------------------

KRONOLOGIS PERISTIWA (PENGAKUAN KORBAN) :

Menurut pengakuan korban, awalnya terjadi percekcokan antara korban dengan suami korban
karena suami korban curiga korban selingkuh. Lengan kanan atas korban ditarik dengan kuat,
rambut dijambak, dan pipi kiri ditampar.----------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------
Tanggal : Tiga agustus dua ribu delapan belas.---------------------------------------------------
1. Identitas Umum :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan.--------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh tahun.--------------------------
c. Tinggi Badan : seratus lima puluh empat sentimeter---------------------------------------
d. Berat Badan : enam puluh lima kilogram.--------------------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang.------------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : warna hitam, lurus, sebahu, distribusi merata..-----------------------------
g. Status Gizi : kesan gizi obesitas (Indeks Massa Tubuh dua puluh tujuh koma empat
nol kilogram per meter persegi).---------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus :------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.--------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.---------------------------------------------------------------------------
d. Perhiasan : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------
e. Jenis pakaian yang dipakai: ---------------------------------------------------------------------
- Sebuah kaos lengan pendek warna biru tua, bahan katun, tanpa merek, tanpa ukuran,
sisi depan kaos terdapat tulisan “MIK SEMAR, MEDIA INFORMASI KOTA
SEMARANG, SAHABAT WA”, sisi belakang terdapat tulisan “SEDULURAN SAK
LAWASE” dengan gambar berjabat tangan.---------------------
- Sebuah celana panjang warna hitam, bahan jin, tanpa merk, tanpa ukuran.------------
- Sebuah jilbab warna biru muda, bahan katun, tanpa merk, tanpa ukuran, tanpa motif.
- Sepasang sandal warna ungu, merk “New Era”, motif garis-garis, tanpa ukuran.-----
- Sebuah tas warna abu-abu, tanpa merk, tanpa motif.------------------------------------
B. KEADAAN UMUM:-------------------------------------------------------------------------------
- Tingkat kesadaran :sadar penuh.-----------------------------------------------------------------
- Tekanan darah : seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa.---------------
- Denyut nadi : delapan puluh delapan kali per menit.-----------------------------------------
- Pernapasan : dua puluh kali per menit.-------------------------------------------------
- Suhu badan : tiga puluh tujuh koma nol derajat celsius.------------------------------------
C. KELAINAN-KELAINAN FISIK :-----------------------------------------------------------------
1. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
b. Wajah: tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu :--------------------------------------------------------------------------
a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata :warna hitam.------------------------------------------------------------
 Bulu mata : warna hitam.----------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------
 Manik mata : bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter tiga
milimeter.-------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata: warna hitam.----------------------------------------------------------
b. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------
 Lubang hidung: tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
c. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga: tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
 Permukaan kulit telinga: tidak ada tanda kekerasan.----------------------------
 Lubang telinga: tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
d. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------
3) Lidah : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
4) Gigi geligi:---------------------------------------------------------------------------------
o Rahang Atas:-----------------------------------------------------------------------------
 Kanan : lengkap; jumlah gigi delapan, gigi geraham belakang ketiga sudah
tumbuh.------------------------------------------------------------------------
 Kiri : lengkap; jumlah gigi delapan, gigi geraham belakang ketiga sudah
tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------
o Rahang bawah:--------------------------------------------------------------------------
  Kanan : lengkap; jumlah gigi delapan, gigi geraham belakang ketiga sudah
tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : lengkap; jumlah gigi delapan, gigi geraham belakang ketiga sudah
tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------
5) Langit-langit mulut: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------
3. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
4. Dada : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
5. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------
6. Pinggang : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------
7. Perut : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
8. Bokong : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------
9. Dubur:-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur: Tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
 Liang dubur: Tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------
10. Anggota gerak :-------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------
 Kanan :
Terdapat sebuah luka memar pada lengan kanan atas sisi depan, dengan titik pusat luka
enam belas sentimeter dari lipat siku, panjang enam sentimeter lebar empat sentimeter,
bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna biru keunguan.
 Kiri :
Tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------
- Anggota gerak Bawah :---------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
 Kiri : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------
Tulang-tulang : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan diatas, dapat saya simpulkan bahwa telah
diperiksa seorang perempuan, usia dua puluh delapan tahun, kesan gizi lebih, warna kulit sawo
matang, sadar penuh. Dari hasil pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa
luka memar pada anggota gerak atas kanan. Hal tersebut tidak menimbulkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencaharian.-----------------------------------------------
PENUTUP :-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------

Semarang, 3 Agustus 2018

Dokter yang Memeriksa,

dr. Fajar