DAFTAR ISI

Daftar Isi.............................................................................................................................. i

BAB I. Pendahuluan............................................................................................................ 1

BAB II. Pembahasan........................................................................................................... 2

1. Persiapan Usus.........................................................................................................2
2. Anastomosis Usus....................................................................................................8
3. Anastomosis Dijepit (Stapled Anastomoses).......................................................... 13
4. Anastomosis Ureterokolonat................................................................................... 20
5. Renal Deterioration................................................................................................. 23
6. Diversion Urin......................................................................................................... 26
7. Masalah Metabolik Dan Neuromekanik Diversion Usus Halus Urin................. 26

BAB III. Penutup................................................................................................................. 36

Daftar Pustaka......................................................................................................................37
 BAB I
PENDAHULUAN

Bedah urologis rekonstruktif seringkali membutuhkan penggunaan usus untuk

substitusi ureter, augmentasi kandung kemih, atau penggantian kandung kemih. Dalam
kasus yang jarang terjadi, segmen gastrointestinal juga dapat berfungsi sebagai pengganti
uretra atau vagina. Perut, jejunum, ileum, dan usus besar semuanya memiliki peran dalam
rekonstruksi saluran kemih. Keberhasilan penggunaan segmen usus membutuhkan
pengetahuan menyeluruh tentang anatomi. Dokter bedah harus mengetahui metode
mempersiapkan usus untuk operasi dan teknik untuk mengisolasi segmen usus dan menyusun
kembali kontinuitas saluran usus. Penting untuk keberhasilan rekonstruksi adalah
pemahaman tentang prosedur teknis dan potensi komplikasi memasukkan usus ke dalam
saluran kemih. Dengan pengetahuan ini, rekonstruksi saluran kemih dapat dilakukan dengan
segmen usus yang tepat dan benar. Bab ini meninjau aspek teknis yang terlibat dalam
penggunaan segmen usus dalam pembedahan urologis yang berhubungan dengan semua
jenis prosedur rekonstruktif dan menjelaskan potensi kesulitan dan komplikasi jangka
panjang dan komplikasi yang penting dari penggunaan segmen usus.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

1. PERSIAPAN USUS
Sudah lama dipegang prinsip bedah usus elektif bahwa persiapan usus bermanfaat.
Populasi bakteri di perut relatif rendah, tetapi di segmen usus yang tersisa termasuk jejunum,
ileum, dan usus besar, ada jumlah bakteri yang tinggi. Studi awal menunjukkan bahwa
anastomosis usus pada pasien yang saluran ususnya belum disiapkan sebelum operasi telah
meningkatkan infeksi luka, meningkatkan abses intraperitoneal, dan tingkat kebocoran
anastomotik lebih besar daripada pada pasien yang menerima persiapan usus yang tepat
sebelum operasi (Irvin dan Goligher, 1973; Dion etal, 1980). Penelitian baru-baru ini mulai
mempertanyakan kepercayaan yang diyakini secara luas bahwa persiapan usus adalah wajib.
Dalam meta-analisis dari uji klinis acak dari kebocoran anastomosis selama operasi usus
besar dan dubur, para peneliti menemukan bahwa tidak ada dukungan untuk kesimpulan
bahwa persiapan usus mekanik mengurangi tingkat kebocoran anastomotik dan komplikasi
lainnya dalam operasi usus terbuka elektif (Guenaga etal, 2011).
Ada dua aspek untuk persiapan usus: mekanik dan antibiotik. Kedua metode
berusaha untuk mengurangi tingkat komplikasi dari operasi usus. persiapan mekanik
mengurangi jumlah kotoran, sedangkan persiapan antibiotik mengurangi jumlah bakteri.
Flora bakteri dalam usus terdiri dari organisme aerobik, yang paling umum dari yang
Escherichia coli dan Enterococcus faecalis, dan organisme anaerob, yang paling umum dari
yang spesies Bacteroides dan spesies Clostridium.
Konsentrasi bakteri berkisar 10-105 organisme per gram dari konten tinja di
jejunum, 105 107 di ileum distal, 106 108 di usus besar naik, dan 1010 1012 dalam usus
turun.
Segmen urologis usus yang paling sering digunakan adalah ileum, usus besar, dan
rektum. Jejunum dan lambung juga digunakan, meskipun lebih jarang, dalam prosedur
rekonstruktif. Berhasil melakukan mobilisasi bedah dari struktur-struktur ini dan
mengkonstruksikannya ke dalam peran baru, dokter bedah urologi memerlukan pengetahuan
menyeluruh tentang anatomi bedah dari suplai vaskular dan fungsi metabolisme dari setiap
bagian dari saluran usus.

A. Perut
Perut adalah organ vaskular yang menerima suplai darahnya terutama dari batang
seliaka (Gambar 97-1). Tiga cabang aksis seliaka memunculkan sebagian besar suplai arteri
lambung.
1. Arteri lambung (koroner) muncul langsung dari aksis seliaka dan menyuplai
kelengkungan yang lebih rendah.
2. Arteri hepatika, setelah timbul dari aksis seliaka, mengeluarkan arteri lambung kanan,
yang juga menyuplai kurva lambung yang lebih rendah, dan arteri gastroduodenal,
yang memasok antrum dan duodenum sebelum melepaskan arteri gastro-epiploik
kanan.

2
 3. Arteri limpa berasal dari aksis seliaka dan mengeluarkan vasa brevia (lambung
pendek), yang memasok fundus dan kardia, dan arteri gastroepiploik kiri.

Arteri gastroepiploik kanan bertemu dengan arteri gastroepiploik kiri; dengan

demikian keduanya memasok aliran kolateral ke lambung yang lebih besar. Dengan
menggunakan pembuluh gastroepiploic, pedikel lambung dapat dimobilisasi sejauh pelvis.
Pedikel dapat terdiri dari seluruh antrum pylori atau irisan fundus.

Arteri gastroepiploik kanan, tergantung pada porsi lambung yang digunakan. Kadang-
kadang, arteri gastroepiploic kiri atresia pada beberapa titik dalam perjalanannya dan tidak
memberikan suplai darah yang memadai. Dalam keadaan ini, arteri gastroepiploik kanan
harus digunakan. Ketika sebuah irisan fundus digunakan, itu tidak harus mencakup sebagian
besar antrum dan tidak boleh meluas ke pilorus atau sampai ke lekuk perut yang lebih rendah.
Ketika suplai darah didasarkan pada arteri gastroepiploic kiri, pembuluh lambung pendek
yang mengalir dari arteri gastroepiploic ke perut diikat di sepanjang kurva yang lebih besar
proksimal ke pedikel ke asal dari arteri gastroepiploic. Omentum dibiarkan melekat pada
pembuluh gastroepiploic dan membantu mengamankan dan mendukungnya. Mungkin
diperlukan mobilitas pedikel yang tepat untuk melepaskan omentum dari usus besar di
sepanjang bidang avaskular yang terletak pada titik perlekatannya dengan usus transversal.
Jika dilakukan antrektomi, anastomosis Billroth I merekonstitusi kontinuitas gastrointestinal.
Perut memiliki lapisan seromuskuler yang tebal yang dapat dengan mudah dipisahkan dari
mukosa jika diperlukan reimplantasi ureter submukosa.

B. Usus Kecil
Dua bagian usus kecil dapat terletak di dalam batas panggul dan, dengan
demikian, dapat terkena iradiasi panggul dan penyakit panggul: 2 inci terakhir dari ileum
terminal, yang sering dipasang di panggul oleh ikatan ligamen, dan 5 kaki usus kecil dimulai
kira-kira 6 kaki dari ligamentum Treitz, yang mesenterinya adalah yang terpanjang dari
seluruh usus kecil. Dengan demikian, bagian usus kecil ini dapat turun ke panggul. Pada
pasien post-iradikasi, seseorang harus mencoba menghindari penggunaan dua segmen usus
kecil ini dalam prosedur rekonstruktif apa pun.

3
 C. Usus Besar (Colon)
Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon asendens, kolon transversum, kolon kiri,
kolon sigmoid, dan rektum. Bagian usus besar adalah tetap atau retroperitoneal, dan segmen
lainnya terbaring bebas di dalam rongga peritoneum. Dua pita peritoneal aksesori mengikat
sekum dan ileum distal ke retroperitoneum dan dinding perut lateral. Sisa dari kolon asenden
difiksasi ke dinding perut posterior kanan ke tingkat fleksura hepatik, di mana ligamentum
hepatokolikus mengamankan bagian kolon ini ke hati. Colon transversus terletak bebas di
dalam rongga perut dan difiksasi di kuadran kiri atas pada fleksura lien oleh ligamentum
frenokolik. Usus besar melintang melekat ke perut oleh omentum gastrokolik.
Usus besar menerima suplai darahnya dari arteri mesenterika superior, arteri
mesenterika inferior, dan arteri iliaka interna (Gambar 97-2). Arteri utama yang memasok
darahuntuk kolon dan rektum termasuk ileocolic, kolik kanan, kolik tengah, kolik kiri,
sigmoid, hemoroid superior, hemoroid tengah, dan arteri hemoroid inferior. Arteri-arteri ini
saling anastomose untuk membentuk lengkung Drummond dan memungkinkan kelonggaran
yang cukup dalam memobilisasi usus besar. Arteri kolik tengah muncul dari bagian pertama
arteri mesenterika superior dan biasanya naik mesocolon transversal ke kanan garis tengah.
Arteri kolik kanan biasanya muncul tepat di bawah arteri kolik tengah dari arteri mesenterika
superior dan jalur ke kolon kanan. Dalam beberapa kasus, kolik kanan mungkin timbul dari
arteri ileocolic atau langsung dari arteri kolik tengah. Jika kolik kanan muncul dari arteri
ileocolic, mobilisasi segmen kolon ascenden distal lebih mudah dibawa ke dalam panggul.
Kadang-kadang terutama jika arteri kolik kanan berasal dari arteri kolik tengah perlu untuk
membagi arteri kolik kanan pada asalnya untuk memobilisasi bagian distal dari kolon
asenden ke pelvis. Arteri ileocolic adalah bagian terminal dari arteri mesenterika superior dan
memasok 6 inci terakhir ileum dan kolon asendens. Arteri kolik kiri muncul dari arteri
mesenterika inferior, dan kemudian arteri mesenterika inferior mengeluarkan empat hingga
enam cabang sigmoid, yang terakhir menjadi arteri hemoroid superior. Ini anastomosis
dengan arteri hemoroid tengah, cabang dari arteri iliaka internal, yang pada gilirannya
anastomosis dengan arteri hemoroid inferior, cabang terminal dari arteri pudendal interna.
Arteri sakralis tengah, yang berasal langsung dari aorta, dapat memasok aspek posterior
rektum.
Tiga titik lemah yang melibatkan suplai vaskular ke usus besar telah dijelaskan. Titik
kritis Sudeck, yang terletak di antara persimpangan sigmoid dan arteri hemoroid superior,
dianggap sebagai area anastomosis yang sangat lemah sehingga jika kolon ditranskripsikan di
wilayah ini, anastomosis akan sembuh dengan susah payah karena pasokan darah mungkin
dikompromikan. Demikian pula, titik tengah antara kolik tengah dan arteri kolik kanan dan
antara kolik tengah dan arteri kolik kiri juga memiliki komunikasi anastomosis agak lemah.
Meskipun anastomosis di daerah ini biasanya sembuh dengan baik, asalkan prinsip-prinsip
teknik yang tepat diikuti, biasanya bijaksana untuk memilih area untuk anastomosis ke satu
sisi dari titik-titik ini.

4
 Keuntungan lambung dibandingkan segmen usus lainnya untuk pengalihan usus
urin adalah bahwa ia kurang permeabel terhadap zat terlarut urin, ia memiliki ekskresi
klorida dan proton bersih daripada penyerapan bersihnya, dan menghasilkan lebih
sedikit lendir. Urodinamik, berperilaku seperti segmen usus lainnya. Ketika digunakan
dalam rekonstruksi kemih, ketidakseimbangan elektrolit jarang terjadi pada pasien dengan
fungsi ginjal normal, meskipun alkalosis metabolik hipokloremik telah dijelaskan. Insiden
bakteriuria telah dilaporkan serendah 25%, jauh lebih sedikit daripada insiden 60% hingga
80% yang dilaporkan untuk segmen ileum dan kolon. Namun, data yang lebih baru
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dalam bakteriuria di antara salah satu segmen. Urin,
yang biasanya memiliki pH 6 hingga 7, biasanya tidak menghasilkan peningkatan insiden
masalah kulit peristomal. Penulis juga mencatat bahwa pada pasien augmentasi kandung
kemih, ada sedikit perbedaan dalam pH urin antara augmentasi lambung dan ileum. Kadar
gastrin serum biasanya normal atau sedikit meningkat, tergantung pada bagian perut mana
yang digunakan dan seberapa banyak (Leong, 1978; Adams etal, 1988). Meskipun
pengecualian antrum dari saluran gastrointestinal belum mengakibatkan peningkatan kadar
gastrin serum dan diatesis ulkus secara klinis (Lim etal, 1983), eksklusi antral secara
eksperimental menghasilkan peningkatan kadar gastrin yang bersirkulasi, yang dapat
menyebabkan masalah ulseratif usus besar pada pasca operasi. periode (Tiffany etal, 1986).

Jarang, komplikasi ulseratif parah telah terjadi dalam kasus di mana perut telah
digunakan untuk rekonstruksi kemih (Reinberg etal, 1992; Tainio etal, 2000). Hambat jangka
panjang histamin (H2) atau proton-pump harus dipertimbangkan untuk pasien ini. Ketika
bagian antral lambung digunakan, rekonstrusi biasanya dilakukan oleh anastomosis Billroth I.
Komplikasi dengan Billroth I gastroduodenostomy didokumentasikan dengan baik. Antrum
tidak boleh digunakan jika fundus tersedia. Komplikasi awal penggunaan porsi lambung
untuk rekonstruksi meliputi retensi lambung yang disebabkan oleh atonia lambung atau
edema anastomosis; perdarahan, paling sering berasal dari situs anastomosis; cegukan karena
distensi lambung; pankreatitis sebagai konsekuensi dari cedera intraoperatif; dan kebocoran
duodenum. Komplikasi yang tertunda meliputi sindrom dumping, steatorrhea, sindrom
lambung kecil, peningkatan waktu transit usus, muntah bilious, sindrom aferen loop,

5
hipoproteinemia, dan anemia defisiensi megaloblastik atau besi. Obstruksi usus pasca operasi
terjadi dengan kejadian 10% (2 dari 21 pasien) (Leong, 1978). Kebocoran gastroduodenal dan
gastroureteral juga telah dilaporkan, kadang-kadang menghasilkan hasil yang fatal (Leong,
1978). Penggunaan lambung untuk pengalihan usus urin dapat dipertimbangkan ketika
penggunaan segmen usus lain pada pasien dengan penurunan jumlah usus akan menyebabkan
masalah gizi yang serius. Salah satu keuntungan menggunakan segmen lambung pada pasien
dengan adhesi perut yang parah adalah area lambung pada umumnya bebas adhesi dan mudah
digerakkan. Komplikasi spesifik untuk penggunaan lambung termasuk sindrom hematuria
dysuria dan alkalosis metabolik yang parah terkait dengan gangguan pernapasan pada
beberapa pasien (lihat pembahasan komplikasi metabolik, nanti).

D. Persiapan Usus Mekanis

Persiapan usus mekanik mengurangi jumlah total bakteri tetapi tidak

konsentrasinya. Dengan demikian jumlah presentasi organisme per gram isi tinja (Nichols
etal, 1972). Oleh karena itu, menumpahkan isi enterik selama prosedur lebih kecil
kemungkinannya dengan usus yang disiapkan secara mekanis karena ada lebih sedikit
tumpahan; Namun, begitu tumpah, sentimeter kubik untuk sentimeter kubik, inokulumnya
sama seperti jika usus belum disiapkan. Analisis baru-baru ini menunjukkan, bagaimanapun,
bahwa mungkin sebenarnya ada peningkatan kontaminasi bakteri pada pasien yang telah
menjalani persiapan usus (Fa-Si-Oen etal, 2005).

Perhatian harus dilakukan pada pasien lanjut usia dan lemah yang menerima
persiapan natrium fosfat; persiapan natrium fosfat telah terbukti menyebabkan
gangguan yang signifikan dalam kadar kalium, kalsium, dan fosfor pada individu yang
lemah (Beloosesky etal, 2003). Nefropati fosfat telah diakui sebagai komplikasi serius dari
sediaan usus oral sodium phosphate (OSP) (Markowitz etal, 2005). Perhatian harus
digunakan dalam meresepkan OSP untuk pasien dengan insufisiensi ginjal yang
mendasarinya atau sedang dirawat dengan obat nefrotoksik. Di Amerika Serikat, OSP baru-
baru ini diubah menjadi resep hanya oleh Food and Drug Administration (FDA) AS. OSP
jarang digunakan. Satu-satunya penelitian dalam komplikasi pascabedah yang
membandingkan natrium fosfat dengan PEG tidak menemukan perbedaan yang signifikan
dalam tingkat komplikasi (Oliveira etal, 1997). Satu studi menunjukkan bahwa PEG
ditoleransi lebih baik oleh pasien usia lanjut dan menyebabkan lebih sedikit gangguan dalam
kadar kalium dan natrium (Seinela etal, 2003). Rehidrasi larutan elektrolit oral dapat
mencegah beberapa komplikasi persiapan usus (Tjandra dan Tagkalidis, 2004).

E. Persiapan Usus Antibiotik

Antibiotik intravena perioperatif tampaknya menjadi cara yang paling penting untuk
mencegah komplikasi infeksi dari operasi intinalinal. Antibiotik sistemik harus diberikan
sebelum kejadian operasi jika ingin efektif. Idealnya, antibiotik harus diberikan antara 1 dan
2 jam sebelum dimulainya operasi (Classen etal, 1992). Tampaknya paling efektif terhadap
flora anaerob dan tampaknya mengurangi komplikasi yang disebabkan oleh organisme ini
(Dion etal, 1980). Antibiotik sistemik perioperatif, ketika ditambahkan ke regimen oral,
mengurangi tingkat komplikasi septik dari 15% menjadi 20% menjadi setengah tingkat itu
6
 dalam beberapa seri (Hares dan Alexander-Williams, 1982; Gottrup etal, 1985). Penelitian
lain, bagaimanapun, tidak menunjukkan efek sefalosporin sistemik, misalnya, dalam
mengurangi komplikasi septik (Wolff etal, 1988). Jika diberikan antibiotik perioperatif,
antibiotik tersebut harus efektif terhadap anaerob karena merupakan komplikasi dari
organisme ini terhadap antibiotik perioperatif yang tampaknya sangat efektif. Sefalosporin
generasi ketiga telah dianjurkan sebagai antibiotik sistemik yang tepat. Studi terbaru lainnya
mendukung penggunaan profilaksis antibiotik oral dan sistemik sebelum operasi usus (Kim
etal, 2014). Jelas bahwa antibiotik sebelum operasi mengurangi komplikasi pasca operasi.
Sebagian besar setuju bahwa antibiotik intravena pra operasi adalah penting, dan banyak
yang menganjurkan menghentikan penggunaan antibiotik oral karena kejadian diare C.
difficile dapat meningkat dan tampaknya tidak ada keuntungan, asalkan antibiotik intravena
preoperatif diberikan dalam waktu satu jam dari peristiwa operasi. (Wren etal, 2005).

TABEL 97-2 Antibiotik usus Persiapan

pra operasi Neomycin PLUS Eritromisin

HARI Kanamisin MENDASARKAN Neomycin PLUS metronidazol

3 1 g kanamisin oral setiap 1 jam - -

× 4, maka 4 kali / hari

1 g kanamisin secara oral 4 kali /

2 hari - 1 g neomycin 4 kali / hari ditambah

750 mg metronidazol 4 kali / hari

1 g kanamisin secara oral 4 kali /

1 hari 1 g basis eritromisin ditambah 1 g 1 g neomycin 4 kali / hari ditambah

neomycin pada 1 SORE, 2 SORE, Dan

11 SORE 750 mg metronidazol 4 kali / hari

F. Diare dan Enterocolitis Pseudomembran

Sediaan usus dapat menyebabkan diare dan enterokolitis pseudomembran.

Enterocolitis pseudomembran adalah bentuk diare yang lebih parah. Secara klinis, ini terjadi
setelah persiapan usus pada periode pasca operasi dan ditandai oleh sakit perut dan diare
biasanya tanpa demam atau kedinginan. Ketika gejala dan infeksi menjadi lebih parah,
toksisitas sistemik meningkat. Pasien-pasien ini dapat mengembangkan megakolon toksik,
dan jika ini terjadi, mortalitas dapat melebihi 15% hingga 20%. Secara historis, enterocolitis
pseudomembran diduga disebabkan oleh Staphylococcus, tetapi pada kenyataannya, hanya
ada sedikit bukti yang mendukung organisme tersebut sebagai agen penyebab. Sekarang jelas
bahwa C. difficile memainkan peran penting dalam sebagian besar kasus. C. difficile
menguraikan setidaknya dua racun yang menyebabkan diare dan enterokolitis. C. difficile
tidak menyerang usus, dan biasanya bukan penghuni signifikan dari flora feses. Itu ditahan
oleh bakteri lain yang menghambat pertumbuhannya. Dengan demikian antibiotik

7
menghancurkan bakteri yang menghambat pertumbuhan C. difficile dan karenanya
memungkinkannya untuk berkembang. Racun menghasilkan respons inflamasi difus dengan
pembentukan plak berwarna krem, eritema, dan edema dinding usus. Pada pemeriksaan
mikroskopis, vili tampak utuh dan terdapat infiltrat leukosit polimorfonuklear dari
submukosa (Bartlett, 2002).

2. ANASTOMOSIS USUS

Terlepas dari jenis anastomosis atau metode yang digunakan untuk melakukan itu,
prinsip-prinsip dasar tertentu harus diperhatikan untuk meminimalkan morbiditas dan
mortalitas dari operasi usus. Dalam prosedur urologis di mana usus digunakan, penyebab
paling umum dari mortalitas dan morbiditas dalam periode segera pasca operasi berkaitan
dengan komplikasi yang melibatkan usus, baik dengan enteroenterostomi atau dengan
segmen yang dimasukkan dalam saluran kemih. Oleh karena itu tidak dapat terlalu
ditekankan bahwa perawatan harus diambil dan teknik yang tepat digunakan dalam
menangani usus dalam prosedur urologis. Sayangnya, bagian dari prosedur yang melibatkan
mobilisasi usus dan reanastomosis sering mengikuti upaya ekstirpatif yang agak panjang dan
dilakukan ketika tim bedah tidak segar. Oleh karena itu prinsip-prinsip berikut harus tertanam
dengan kuat di ahli bedah sehingga dilakukan tanpa perlu mengingat masing-masing secara
khusus.

Prinsip pertama teknik yang tepat untuk anastomosis usus adalah paparan yang
memadai. Usus harus dimobilisasi secukupnya sehingga anastomosis dapat dilakukan tanpa
berjuang untuk pajanan. Jika memungkinkan, lebih baik untuk memobilisasi usus secukupnya
sehingga anastomosis dapat dilakukan pada dinding perut anterior. Area anastomosis harus
ditutup dari sisa rongga perut dengan bantalan Mikulicz. Ini penting agar tumpahan enterik
yang tidak disengaja tidak didistribusikan ke seluruh rongga perut. Mesenterium harus
dibersihkan dari segmen usus yang akan dianastomosis untuk jarak yang sesuai (biasanya 0,5
cm) dari klem usus atau garis stapel pada ujung yang terputus sehingga aposisi serosal yang
baik dapat dicapai tanpa mesenterium yang diselingi. Serosa yang cukup harus diekspos
sehingga jahitan atau staples seromuskuler dapat ditempatkan langsung di serosa tanpa
melintasi mesenterium.

Prinsip kedua melakukan anastomosis yang tepat adalah mempertahankan

suplai darah yang baik ke ujung usus yang terputus. Suplai darah dapat terganggu oleh
konstruksi anastomosis di bawah tekanan, diseksi berlebihan atau mobilisasi usus,
penggunaan elektrokauter yang berlebihan, dan pengikatan jahitan dengan sangat erat
sehingga jaringan intervensi dicekik. Marjin usus yang berwarna merah muda dan berdarah
bebas menunjukkan bahwa suplai darah belum terganggu; Namun, hemostasis harus
dipastikan sebelum memulai anastomosis. Situs transeksi dipilih pada titik di mana pasokan
darah memadai untuk kedua segmen. Mesenterium harus ditransilluminasi sehingga suplai
darah dapat ditentukan sebelum transeksi segmen usus. Dalam operasi urologis, lokasi
transeksi adalah elektif sehingga suatu daerah dapat dipilih di mana arkade yang sangat baik
memasok kedua bagian dari segmen transected. Area harus dipilih dengan mata seberapa
dalam transeksi mesenterika harus untuk mobilitas segmen yang tepat. Setelah lokasi area

8
yang sesuai di mana mesenterium akan ditranseksi, itu dibersihkan dari serosa, dipisahkan
antara klem nyamuk, dan diikat dengan 4-0 jahitan sutra. Sebagai alternatif, mesenterium
dapat ditransaksikan dengan perangkat staples LDS (Covidien Surgical, Mansfield, MA),
perangkat kauter bipolar, atau gunting ultrasonik.

Prinsip ketiga melibatkan pencegahan tumpahan lokal dari konten enterik. Cara
terbaik untuk mencegah tumpahan adalah dengan mengoperasikan usus yang disiapkan
dengan benar (mis., Tanpa kotoran dan pingsan). Pengupasan isi enterik antara jari-jari baik
cephalad dan caudad dari situs transeksi yang diusulkan dan penerapan klem oklusif
noncrushing di usus membuat tumpahan semakin kecil kemungkinannya. Penjepit harus
mencegah isi enterik keluar dari ujung usus tanpa gangguan dengan suplai darah mesenterika.
Setelah klem kain linen diterapkan dan daerah itu ditutup, klem Allen diaplikasikan pada usus
dan usus transek antara klem Allen. Alat stapel anastomosis dapat digunakan untuk transek
usus pada titik ini sebagai ganti klem Allen (lihat nanti). Tumpahan lokal dan sepsis lokal
memiliki efek buruk pada penyembuhan anastomosis, dan karena alasan inilah klem oklusi
yang tidak mengganggu, selain persiapan usus yang memadai, disarankan. Jika tumpahan
tidak terjadi, itu harus ditangkap di bantalan Mikulicz jika usus telah ditutup dengan benar
seperti dijelaskan sebelumnya. Segmen terisolasi yang akan digunakan dalam prosedur
rekonstruksi harus diairi secara menyeluruh dengan jumlah berlebihan dari salin normal. -
Segmen harus ditutup. Irigasi ditempatkan di salah satu ujung segmen dan ditangkap di
baskom ginjal saat keluar dari ujung lainnya. Ini harus dilanjutkan sampai penghabisan jelas.
Prosedur ini mencegah tumpahan lokal selama anastomosis ureterointestinal dan aspek
rekonstruksi lainnya.

Prinsip keempat, terkait dengan semua anastomosis usus, adalah bahwa harus ada
aposisi serosa yang akurat untuk serosa dari dua segmen usus yang akan dianastomosis.
Anastomosis harus kedap air dan dilakukan tanpa ketegangan. Usus harus ditangani dengan
lembut dengan menggunakan forceps yang tidak menyumbat. Garis anastomosis harus
dibalik dan tidak terbalik. Ada banyak kontroversi tentang masalah ini dalam hal anastomosis
yang telah dibalik telah terbukti sembuh dengan sedikit komplikasi. Jelas bahwa ketika
kondisi marginal terjadi, anastomosis terbalik lebih cenderung tetap utuh daripada
anastomosis terbalik.

Prinsip kelima adalah tidak mengikat jahitan begitu erat sehingga jaringan
tercekik (strangulasi). Jelas, jahitan harus menyatukan serosa dari dua segmen dengan kuat.
Jahitan yang tidak dapat diserap yang digunakan untuk anastomosis menghasilkan garis
anastomosis yang lebih kuat pada fase penyembuhan awal dibandingkan dengan jahitan yang
dapat diserap, tetapi perbedaannya minimal dan mungkin tidak terlalu signifikan.

Prinsip terakhir melibatkan penataan kembali mesenterium dari dua segmen

usus yang akan disatukan. Ini harus sejajar satu sama lain; ahli bedah harus memastikan
bahwa tidak ada twist pada penyelesaian anastomosis.

Faktor-faktor yang secara signifikan berkontribusi pada kerusakan anastomosis

termasuk suplai darah yang buruk, sepsis lokal yang diinduksi oleh tumpahan tinja,
drainase yang ditempatkan pada anastomosis intra abdominal, dan anastomosis
9
dilakukan pada usus yang diradiasi. Pasokan darah yang buruk dan sepsis lokal
menyebabkan iskemia. Saluran air yang ditempatkan pada anastomosis meningkatkan
kemungkinan kebocoran anastomosis, dan anastomosis yang dilakukan pada usus yang
diradiasi lebih cenderung menyebabkan kegagalan anastomosis daripada yang terjadi pada
jaringan yang tidak diiradiasi. Pentingnya teknik yang hati-hati dan kepatuhan terhadap
prinsip-prinsip ini ditekankan oleh fakta bahwa dalam satu rangkaian pengalihan usus urin,
75% dari komplikasi mematikan yang terjadi pada periode pasca operasi berhubungan
dengan usus. Delapan puluh persen dari pasien ini telah menerima radiasi sebelum operasi
usus (Mansson etal, 1979). Radiasi sebelumnya secara signifikan meningkatkan
kemungkinan komplikasi serius setelah kistektomi radikal (Eswara etal, 2012).

A. Jenis Anastomosis
1) Enteroenterostomi oleh Anastomosis Jahitan Dua Lapisan

Jahitan penahan sutera 3-0 ditempatkan di perbatasan mesenterika tepat di bawah

klem Allen yang melintasi kedua segmen untuk dianastomosis, dan jahitan kedua
ditempatkan pada perbatasan antimesenterika yang sama persis di bawah klem Allen (Gbr.
97-3). Adalah penting bahwa mesenterium dibersihkan secara memadai sehingga jahitan ini
dapat ditempatkan di serosa di bawah penglihatan langsung. Sederet jahitan sutra
ditempatkan terpisah 2mm di antara kedua penjahitan yang memegang. Ini dilakukan dengan
memutar dua klem Allen menjauh satu sama lain, sehingga menempatkan permukaan serosal.
Jahitan harus melintasi muskularis tetapi tidak boleh melewati seluruh ketebalan usus.
Setelah semua jahitan ditempatkan, masing-masing diikat dan ekor semua jahitan dipotong,
kecuali yang di masing-masing ujung; ini digunakan sebagai memegang jahitan. Klem Allen
dihilangkan, dan hemostasis dicapai, jika perlu, dengan aplikasi elektrokauterisasi ringan.
Jahitan usus kromik 3-0 ganda berakhir ditempatkan di garis jahitan posterior melalui semua
lapisan dan diikat ke dirinya sendiri. Setiap ujung jahitan kemudian dijalankan dengan cara
penguncian jauh dari titik tengah sampai batas mesenterika dan antimesenterika didekati. Saat
aspek lateral usus mendekati, jahitan dikonversi menjadi jahitan Connell (Gbr. 97-4), yang
berlanjut ke dinding usus anterior. Jahitan bertemu anterior di garis tengah dan diikat
bersama. Serosa anterior kemudian ditutup dengan jahitan sutera 3-0. Klem oklusif yang
tidak mengganggu dihilangkan, dan mesenterium ditutup dengan jahitan sutra 3-0 yang
terputus.

Patensi anastomosis dipastikan dengan meraba anastomosis dengan ibu jari dan
telunjuk dan merasakan anulus jaringan di sekitar jari. Teknik anastomosis ini digunakan
ketika pilorus antrum diangkat dan kontinuitas usus dipulihkan dengan prosedur Billroth I.
Ini juga merupakan yang paling aman dari semua anastomosis dan harus digunakan ketika
seseorang dipaksa untuk melakukan anastomosis dalam keadaan yang kurang ideal.

10
 Gambar 97-4.Connell jahitan. jahitan lewat usus dari serosa ke mukosa dan
kemudian dari mukosa ke serosa di sisi yang sama dari anastomosis. jahitan
kemudian ditempatkan di sisi berlawanan dari anastomosis "luar dalam, dalam ke
luar." Urutan diulang sampai dua segmen didekati.

2) Enteroenterostomi oleh Anastomosis Jahitan Lapisan Tunggal

Anastomosis single layer untuk usus reapproximating adalah teknik yang sangat baik
dengan tingkat komplikasi rendah, yaitu, tingkat kebocoran anastomosis 0,2% dibandingkan
dengan tingkat kebocoran anastomosis 8,4% untuk anastomosis dijepit dalam satu seri besar
(Leslie dan Steele, 2003).

Mesenterium dari dua segmen usus yang akan dianastomosis diselaraskan, dan jahitan
sutera 3-0 dilewatkan melalui lapisan seromuskular kedua segmen pada sisi mesenterika;
jahitan kedua juga dilakukan pada sisi antimesenterika. Jahitan mesenterika diikat, dan
jahitan antimesenterika tidak terikat. Klem Allen dihilangkan, dan hemostasis dicapai dengan
electrocautery ringan. Titik kritis dari anastomosis, di mana sebagian besar kebocoran terjadi,
adalah di perbatasan mesenterika. Kebocoran biasanya terjadi karena jahitan ditempatkan
secara sembarangan atau serosa belum dibersihkan dari mesenterium sehingga jahitan dapat
ditempatkan melaluinya di bawah penglihatan langsung. Karena perbatasan mesenterika ini
adalah area kritis, maka didekati terlebih dahulu. Dua jahitan sutera 3-0 ditempatkan melalui
ketebalan penuh usus di kedua sisi jahitan penahan mesenterika. Jahitan ini ditempatkan
sedemikian rupa untuk memasukkan lebih banyak serosa daripada mukosa, sehingga
menyebabkan inversi garis jahitan (Gbr. 97-5A). Beberapa lebih suka menggunakan jahitan
Gambee pada titik ini, yang melibatkan menempatkan jahitan melalui ketebalan penuh dari

11
usus diikuti dengan melintasi segmen kecil mukosa setiap segmen usus sebelum keluar
melalui ketebalan penuh dari usus segmen lainnya ( Gbr. 97-5B). Dua jahitan usus di
perbatasan mesenterika diikat, dengan hati-hati diambil untuk membalikkan garis jahitan,
sehingga appose serosa. Kemudian 3-0 jahitan sutera ditempatkan terpisah 2mm, baik pada
dinding anterior dan posterior, membalikkan garis jahitan, sehingga appose serosa dari dua
segmen usus satu sama lain. Saat mendekati jahitan penahan antimesenterika, beberapa
jahitan ditempatkan sebelum semuanya diikat. Anastomosis paten dipastikan dengan
merasakan annulus dengan ibu jari dan telunjuk seperti dijelaskan sebelumnya.

3) Anastomosis Jahitan Ileocolic Ujung ke Sisi

Ujung kolon yang transected ditutup dengan cara berikut (Gbr. 97-6). Jahitan sutra 3-0
ditempatkan di bawah penjepit Allen di perbatasan mesenterika, dan jahitan kedua
ditempatkan di perbatasan antimesenterika. Ini terikat. Jahitan krom 3-0 ditempatkan di
bawah penjepit dengan cara kasur horizontal. Mulai dari perbatasan mesenterika, itu terikat
pada dirinya sendiri dan jahitan kasur horizontal ditempatkan sampai perbatasan
antimesenterika tercapai, di mana titik jahitan itu lagi terikat pada dirinya sendiri. Penjepit
dihilangkan, dan jahitan berulang dilakukan dengan jahitan krom yang sama melalui seluruh
ketebalan usus sampai kembali ke titik asal (mis., Perbatasan mesenterika didekati). Pada titik
ini, jahitan kembali terikat pada dirinya sendiri. Garis jahitan dimakamkan dengan mendekati
serosa di setiap sisi dengan jahitan sutra 3-0 yang terputus ditempatkan terpisah 2mm.
Preferensi kami adalah untuk menutup ujung kolon dengan cara yang sama dengan cara
seseorang menutup ujung proksimal saluran. Setelah jahitan sutera 3-0 ditempatkan melalui
serosa pada sisi antimesenterik dan mesenterika, penjepit dihilangkan dan jahitan krom 3-0
ditempatkan melalui semua lapisan pada ujung mesenterika dan antimesenterika. Jahitan
Connell digunakan dua jahitan krom bertemu di tengah dan diikat bersama. Jahitan
seromuskuler dari sutra 3-0 ditempatkan untuk memberikan margin serosal.

12
 Mesenterium diselaraskan, dan serosa ileum dijahit dengan jahitan sutra 3-0 yang
terputus ke serosa kolon 2mm di bawah taenia (Gbr. 97-7). Taenia ini menorehkan panjang
diameter ileum yang berdekatan dengannya. Seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk
anastomosis dua lapis, jahitan usus ganda berakhir 3-0 ditempatkan melalui semua lapisan
usus besar dan ileum di tengah-tengah dinding posterior dan dijalankan dengan cara
mengunci secara lateral ke kedua sisi sayatan di taenia. Pada batas paling lateral, jahitan
dikonversi menjadi jahitan Connell dan dinding anterior ditutup. Jahitan seromuskular dari
sutra 3-0 ditempatkan dari ileum ke usus besar mengubur garis jahitan anterior. Mesenterium
didekro ulang.

Gambar 97-6.Penutupan akhir proksimal dari usus. A, A 3-0 jahitan

kromat terkait dengan dirinya sendiri di perbatasan antimesenterik
dan ditempatkan di luar penjepit usus di kasur mode horisontal
sampai perbatasan mesenterika tercapai. jahitan kemudian diikat
ke dirinya sendiri pada saat ini. B, The penjepit usus dihapus, dan
lebih-dan-over jahitan melalui ketebalan penuh usus
mengembalikan jahitan kromat ke titik asalnya, di mana ia lagi
terikat dengan dirinya sendiri. C, Interrupted horisontal jahitan
kasur seromuscular 3-0 sutra membalikkan garis jahitan kromat.
Gambar 97-7.End-to-side anastomosis. A, The serosa dari
ileum adalah dijahit ke serosa dari usus besar 2 sampai 3
mm di bawah taenia a. B, taenia dibuka untuk jarak yang
cukup untuk mengakomodasi diam-eter dari ileum. Sebuah 3-
0 jahitan kromat ditempatkan melalui semua lapisan di
dinding posterior, terkait dengan dirinya sendiri, berjalan
dalam mode penguncian untuk kedua perbatasan, dan
dikonversi ke jahitan Connell lateral, sehingga
menyelesaikan inversi anterior. C, Margin anterior serosa
adalah reap-proximated dengan terputus kasur jahitan
horizontal 3-0 sutra.

3. ANASTOMOSIS DIJEPIT (STAPLED ANASTOMOSES)

Manfaat teoritis dari anastomosis dijepit adalah bahwa ia menyediakan suplai darah
yang lebih baik ke margin penyembuhan, ada pengurangan manipulasi jaringan, ada edema
minimal dengan keseragaman penempatan jahitan, lumen yang lebih luas dibangun, ada lebih
banyak kemudahan dan sedikit waktu terlibat dalam melakukan anastomosis, dan panjang
ileus paralitik pasca operasi berkurang. Ketika mereka ditempatkan di usus yang dilalui urin,
bagaimanapun, staples anastomosis menggunakan staples yang tidak dapat diserap sering
menyebabkan pembentukan batu dan harus dihindari (Costello dan Johnson, 1984;
Woodhouse dan Robertson, 2004).

Dengan demikian penggunaan staples atau suture anastomosis adalah atas

kebijaksanaan dokter bedah. Anastomosis yang dijepit tampaknya lebih unggul daripada
anastomosis yang dijahit tangan pada anastomosis usus esofagus dan anastomosis rektal
rendah. Di kedua area ini, stapler bundar memungkinkan anastomosis yang lebih tepat
daripada yang mungkin terjadi dengan teknik menjahit tangan. Karena ini bukan masalah
operasi urologis, staples digunakan jika itu adalah pilihan dari ahli bedah. Satu-satunya area

13
dalam urologi di mana saya percaya alat stapel lebih unggul adalah di ileocolonic end to side
anastomosis. Dengan menggunakan alat stapel melingkar, anastomosis paten luas dapat
dicapai dengan cepat.

A. Ileocolonic Anastomosis dengan Circular Stapling Device

Perbatasan mesenterika dibersihkan untuk jarak 1,5 cm dari ujung potongan usus
besar dan ileum (Gbr. 97-9). Memegang jahitan dari sutra 3-0 ditempatkan di perbatasan
mesenterika dan antimesenterika usus besar. Dua jahitan penahan lainnya ditempatkan pada
dinding medial dan lateral usus besar, di tengah-tengah antara jahitan mesenterika dan
antimesenterika. Jahitan purse-string 2-0 polypropylene (Prolene) ditempatkan di sekitar
ileum tidak lebih dari 2mm dari ujung yang dipotong. Penting untuk mengambil gigitan kecil
mukosa untuk menghindari tandan jaringan. Jahitan harus ditempatkan secara merata untuk
menghindari celah. Instrumen tali dompet dapat digunakan untuk langkah ini, jika lebih
disukai. Diameter ileal ditentukan dengan sizers sehingga instrumen diameter stapler
melingkar yang benar dapat dipilih biasanya 25mm. Jahitan tali dompet juga ditempatkan
dalam lingkaran, dengan diameter 1 cm, di mana taenia melintasi aspek medial usus besar.
Luka tusuk dibuat di tengah jahitan tali tas kolon. Landasan distal dari stapler bundar
dihilangkan, dan instrumen ditempatkan melalui ujung terbuka dari usus besar dengan posnya
melewati luka tusukan yang dibuat di tengah-tengah tali-dompet di dinding medial usus
besar. Tali dompet terikat erat. Landasan atas kemudian diamankan ke pos, dan ileum
ditempatkan di atasnya. Tali-tali ileal diikat.

Perawatan harus diambil untuk menyelaraskan mesenteries pada saat ini. Instrumen
ini diperkirakan dengan celah stapel 1,5 hingga 2 mm. Perawatan harus diambil untuk tidak
menangkap lemak atau mesenterium di celah. Instrumen ditembakkan dan dihilangkan
dengan gerakan memutar dari usus besar. Dua donat jaringan harus diidentifikasi pada
instrumen, dan mereka harus memiliki lingkar lengkapnya tanpa celah. Dengan jari di ujung
terbuka usus besar dan melalui anastomosis, jahitan seromuskular dari sutra 3-0 ditempatkan
terpisah 3 sampai 4 mm di sekitar garis anastomosis.

Gambar 97-9.Dijepit anastomosis melingkar. A, A jahitan tas-string 2-0 polypropylene (prolene) ditempatkan di sekitar lingkar usus
kecil, dan jahitan tas-string kedua 1 cm dengan diameter ditempatkan pada taenia medial 5 sampai 6 cm dari ujung terbuka dari
usus besar. landasan dihapus. Sebuah luka tusukan dibuat di tengah jahitan tas-string dalam usus besar, dan stapler melingkar
diperkenalkan melalui akhir usus besar, dengan posting dorong melalui luka tusuk. B, landasan ditempatkan pada pos dan
diperkenalkan ke akhir dari usus kecil, jahitan tas-string dalam usus kecil dan usus besar terikat pas di sekitar pos, dan stapler
melingkar didekati dengan jarak 1,5 sampai 2 mm, dengan perawatan yang diambil untuk tidak menyertakan mesenterium di celah.
anastomosis ini dilengkapi dengan penempatan jahitan sutra terputus sekitar lingkar anastomosis.
B. Anastomosis dijepit ujung ke ujung: Ileal-Ileal atau Ileocolonic Anastomosis

14
 Perbatasan antimesenterika dari dua segmen usus yang akan disatukan diperkirakan
dengan jahitan sutera 3-0 5 hingga 6 cm dari ujung potongan usus (Gbr. 97-10). Jahitan
penahan ditempatkan melalui kedua segmen usus di ujungnya di titik tengah perbatasan
antimesenterika. Jahitan tetap ditempatkan di perbatasan mesenterika setiap segmen usus, dan
dua jahitan lainnya di tengah antara perbatasan mesenterika dan antimesenterika pada aspek
lateral usus juga ditempatkan. Stapler anastomosis diposisikan dalam lumen kedua segmen
usus di sepanjang perbatasan antimesenterika. Jahitan penahan antimesenterika ditarik
berdekatan dengan stapler. Stapler anastomosis dikunci di tempatnya, staplesnya
ditembakkan, dan pisau dimajukan. Garis stapel diperiksa untuk melihat adanya perdarahan,
yang jika persisten harus diikat dengan jahitan yang dapat diserap. Penting untuk beberapa
jahitan sutra 3-0 ditempatkan di puncak sayatan antimesenterik yang dijepit dan dipotong.
Pada titik ini, sedikit ketegangan pada saluran anastomosis dapat menyebabkan tekanan yang
tidak semestinya pada staples margin dan menyebabkan kebocoran. Jahitan penahan diangkat
ke atas, dan stapler linier ditempatkan di ujung usus yang terbuka dan dipecat. Perawatan
harus diambil agar staples menyertakan serosa di seluruh lingkarnya. Kelebihan jaringan usus
dikeluarkan flush dengan instrumen sebelum terlepas. Mesenterium kemudian diaproksimasi
kembali.

Gambar 97-10.Dijepit end-to-end anastomosis. A, A 3-0 sutra jahitan ditempatkan 5 sampai 6 cm dari
potongan ujung usus di perbatasan antimes-enterik dari kedua segmen usus dan diikat. jahitan
memegang ditempatkan di sekitar lingkar kedua lumens usus, satu jahitan mengamankan bersama-
sama perbatasan antimesenterik dari kedua segmen usus. The stapler anastomosis linear
ditempatkan ke dalam lumen, aman dan terkunci di tempatnya, dan menembak. Pisau maju. B,
Munculnya anastomosis usus setelah menembak dari perangkat pokok. C, The ujung terbuka dari
dua segmen usus ditutup dengan stapler linier dengan ketinggian jahitan holding sedangkan stapler
linier diterapkan sehingga lingkar mukosa dan serosa yang tergabung dalam margin pokok. D, The
anastomo-sis selesai dengan penutupan mesenterium dengan terputus 3-0 jahitan sutra.

C. Anastomosis Laparoskopi dan Robotik

Pendekatan laparoskopi dan robot untuk kistektomi dan augmentasi kistoplasti telah
dilaporkan (Guilliotreau et al, 2009; Goh etal, 2012). Dalam prosedur ini pengalihan urin
dengan neobladder atau substitusi ureter ileum, teknik laparoskopi atau robot murni
dimungkinkan untuk reseksi usus dengan menggunakan alat stapel endoskopi. Penempatan
trocar yang tepat tergantung pada kebutuhan untuk memobilisasi usus dan prosedur

15
penggunaan usus. Penempatan trocar untuk mobilisasi ileum distal diilustrasikan pada
Gambar 97-11. Teknik ini terutama melibatkan penggunaan alat stapel linear cutting dan
stapel, yang dapat digunakan untuk membagi usus kecil dan mesenterinya (Gambar 97-12
dan 97-13). Reanastomosis murni intracorporeal dapat dilakukan dengan stapler endo-GIA
yang sama untuk merekonstitusi kontinuitas usus dengan fungsi sisi ke ujung fungsional
untuk mengakhiri anastomosis (Gill et al, 2000; Potter etal, 2000). Stapler TA endoskopi
dapat digunakan untuk menyelesaikan penutupan usus.

Saluran ileum laparoskopi atau robot dapat dilakukan dengan teknik ini. Anastomosis
ureterointestinal dilakukan dengan penjahitan laparoskopi tangan-bebas. Salah satu situs
trocar perut digunakan untuk menarik segmen usus melalui dinding perut untuk konstruksi
stoma. Neobladder ortal ortal sepenuhnya laparoskopi telah dilaporkan (Gill etal, 2002).
Neobladder dibuat dengan jahitan tangan bebas dengan menggunakan teknik laparoskopi
(Gbr. 97-14). Hasil anastomosis usus laparoskopi menunjukkan bahwa anastomosis ini aman,
tetapi tidak ada seri besar yang membandingkan terbuka dengan pendekatan laparoskopi
untuk usus anas-tomosis telah diterbitkan (Canin-Endres etal, 1999; Rothenberg, 2002).
Pendekatan bedah robotik terhadap kistektomi radikal dan pengalihan saluran kemih semakin
banyak dilaporkan. Jahitan monofilamen berduri dapat memfasilitasi penjahitan neo bladder
(Tyritzis etal, 2013).

Pendekatan lain untuk bedah usus laparoskopi atau robotik termasuk mobilisasi
laparoskopi segmen usus dan eksteriorisasi segmen tersebut; anastomosis usus dan
anastomosis ureter kemudian dilakukan secara terbuka melalui sayatan laparotomi kecil (Gbr.
97-15). Ini sekarang merupakan pendekatan yang lebih disukai untuk banyak melakukan
cystoprostatectomy laparoskopi atau robot. Anastomosis usus murni laparoskopi dalam
kistektomi radikal dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang jauh lebih tinggi dari kebocoran
anastomosis usus dan ureter daripada pendekatan eksterior (Stephenson dan Gillis, 2008).
Pada kistektomi radikal, sayatan kecil sudah diperlukan untuk mengangkat spesimen utuh.
Oleh karena itu pendekatan terbuka memungkinkan penilaian taktil langsung dari
anastomosis.

Gambar 97-12. mobilisasi laparoskopi dari segmen usus

Gambar 97-11. penempatan trocar untuk
mobilisasi laparoskopi dari ileum distal.
kecil untuk digunakan dalam rekonstruksi. Peritoneum
visceral dibagi tajam; maka pembuluh mesenterika yang
diikat dan dibagi. Stapler, gunting ultra-sonic, atau
perangkat kauter bipolar dapat digunakan untuk membagi
pembuluh mesenterika.

16
Gambar 97-13. Penjepit gastrointestinal endoskopi
membagi segmen usus. Garis pokok harus
dikeluarkan dari segmen dimaksudkan untuk
digunakan dalam rekonstruksi kemih.
 Gambar 97-13. Penjepit gastrointestinal
Gambar 97-14. Banyak prosedur urologi di mana
endoskopi membagi segmen usus. Garis pokok
segmen usus digunakan untuk rekonstruksi
harus dikeluarkan dari segmen dimaksudkan
melibatkan operasi extirpative di mana laparotomi
untuk digunakan dalam rekonstruksi kemih.
kecil digunakan untuk menghilangkan spesimen.
Dalam hal ini laparotomi kecil digunakan untuk
menyampaikan segmen usus di luar perut. Setiap
bentuk anastomosis dapat digunakan dengan
teknik ini, yang juga mengurangi kemungkinan
tumpahan isi usus.

Gambar 97-15. konstruksi laparoskopi benar-benar

intracorporeal dari neobladder usus kecil; 2-0 jahitan
asam polyglycolic digunakan dalam penutupan
berjalan dari kantong.

D. Anastomosis Kompresi dan Cincin Biofragmentable

Ada sejarah panjang kerja eksperimental pada kompresi anastomosis. Teknologi ini
dapat memfasilitasi lubang alami dan pembedahan invasif minimal. Dengan bukti klinis yang
paling, cincin biofragmentable telah terbukti aman, efektif, dan efisien waktu.

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa anastomosis usus ini aman seperti
dijahit tangan atau dijilid anastomosis (Ghitulescu etal, 2003). Perangkat kompresi lainnya
telah dirancang tetapi belum mendapatkan popularitas (Kaidar Persno etal, 2008).

E. Perawatan pasca operasi

Pasien seharusnya tidak diperbolehkan untuk memulai alimentation lisan sampai

fungsi usus kembali setelah operasi. Dikoordinasikan usus kecil activ-dasarkan dimulai
dalam beberapa jam setelah kejadian operasi, dan perut activ-dasarkan dapat kembali sedini
24 jam pasca operasi. cairan bening dapat dimulai ketika ileus paralitik menyelesaikan dan
aktivitas usus resume. Jika cairan bening ditoleransi, diet dapat maju. urutan kejadian

17
umumnya membutuhkan waktu 1 sampai 4 hari. Jika kondisi nutri-tional pasien terganggu
sebelum operasi, komplikasi pasca operasi menunda makan lisan, atau ileus paralitik masih
hadir pada hari kelima pasca operasi, pasien harus menerima nutrisi intravena yang memasok
total kebutuhan kalori (hiperalimentasi) . Adalah lebih baik untuk memulai hiperalimentasi
hari setelah operasi jika salah Komplikasi-tions ini diantisipasi. Begitu dimulai, itu dihentikan
hanya ketika asupan oral cukup untuk memenuhi kebutuhan kalori tubuh. Beberapa telah
menganjurkan penggunaan tabung makan jejunum untuk institusi awal makan usus
(Maffezzini et al, 2008). Penggunaan nasogastrik atau gastrostomi dekompresi selama
periode pasca operasi ileus agak kontroversial. Karena keterbatasan dalam studi yang
tersedia, masih dianjurkan untuk menggunakan dekompresi nasogastrik di semua tapi pasien
yang paling cocok medis. Muntah pada periode pasca operasi meningkatkan risiko aspirasi
dan morbiditas pada pasien compromised.

Pada pasien yang memiliki kondisi komorbiditas signifikan seperti sepsis,

pertimbangan harus diberikan untuk administrasi H2 blocker dan antasida melalui tabung
perut setiap 2 jam yang diperlukan untuk menjaga pH lambung di atas 5 selama
periode ileus. Dengan menjaga isi lambung basa pada pasien sakit kritis pada periode pasca
operasi, kejadian ulkus stres lambung nyata berkurang.

F. Komplikasi Anastomosis Usus

Komplikasi yang mengikuti anastomosis termasuk kebocoran isi tinja, sepsis, infeksi
luka, abses perut, perdarahan, stenosis anastomosis, pseudo-obstruksi usus besar (sindrom
Ogilvie), dan obstruksi usus. Kejadian tidak diinginkan ini meningkatkan morbiditas dan
seringkali merupakan kontributor utama kematian (Hautmann etal, 2010). Tingkat komplikasi
untuk anastomosis colocolonic dan ileocolonic elektif yang dilakukan pada usus olahan
dengan teknik kontemporer adalah kebocoran usus, 2%; perdarahan, 1%; dan stenosis atau
obstruksi, 4%. Komplikasi ini memerlukan operasi ulang pada 1% pasien dan mengakibatkan
kematian pada 0,2% pasien (Jex etal, 1987). Waktu rata-rata untuk mendiagnosis kebocoran
anastomosis adalah 12 hari pasca operasi; beberapa telah terjadi bahkan setelah 30 hari
(Hyman etal, 2007). Banyak komplikasi dari kistektomi radikal yang disebabkan oleh
penggunaan segmen usus untuk pengalihan urin (Takada etal, 2012).

1) Fistula

Fistula pada periode pasca operasi terdiri dari dua jenis, fecal dan urinary. Ini
umumnya terjadi dalam beberapa minggu pertama setelah peristiwa operasi. Mereka sering
mengakibatkan sepsis dan secara nyata meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Fistal fekal
terjadi pada 4% hingga 5% pasien (Sullivan etal, 1980; Beckley etal, 1982). Sepsis
merupakan komplikasi umum dari kejadian yang tidak diinginkan ini dan disertai dengan
kematian 2% (1 dari 47 pasien) (Hill dan Ransley, 1983). Dalam evaluasi jangka panjang,
sekitar 10% pasien pengalihan urin akan menderita fistula (Gilbert etal, 2013).

2) Sepsis dan Komplikasi Infeksi Lainnya

18
 Infeksi luka, abses panggul, dan dehiscences luka dapat mempersulit periode pasca
operasi segera. Meskipun dehiscences luka dan abses panggul adalah komplikasi yang jarang,
infeksi luka morbid terjadi dengan kejadian 5% (3 dari 62 pasien) (Loening etal, 1982).
Banyak dari komplikasi ini dapat dicegah dengan operasi pada usus yang dipersiapkan
dengan baik, dengan menutup dinding usus dengan bantalan Mikulicz sementara anastomosis
sedang diselesaikan, dan dengan mengairi segmen usus yang akan digunakan dalam
rekonstruksi sampai bebas dari sisa enterik. isi sebelum dimanipulasi dan isinya tumpah di
perut dan panggul. Tingkat septikemia keseluruhan setelah kistektomi radikal saat ini 3,6%,
dengan tingkat kematian 17% (Davies etal, 2009). Ketika dinilai untuk insidensi kumulatif
komplikasi infeksi, hampir 45% pasien setelah pengalihan urin akan membutuhkan
pengobatan (Gilbert etal, 2013).

3) Sumbatan usus

Kejadian obstruksi usus setelah prosedur perut untuk pengalihan usus urin berbeda
menurut apakah perut, ileum, atau usus besar digunakan untuk pengalihan tersebut. Pada
pasien yang memiliki segmen lambung atau ileum diangkat untuk pengalihan, ada 10%
kejadian obstruksi usus pasca operasi yang membutuhkan perawatan. Ketika usus besar
digunakan, kejadian obstruksi pasca operasi yang membutuhkan operasi adalah 5%. Setengah
dari penghalang usus terjadi pada periode awal pasca operasi. Dalam satu seri, setelah
kistektomi radikal dan saluran ileum, 15% pasien mengalami obstruksi ringan dalam 6 bulan
pertama yang menanggapi manajemen konservatif, sedangkan 3% membutuhkan operasi
untuk meringankan obstruksi selama periode ini. Terjadinya obstruksi setelah periode 6 bulan
ini jauh lebih jarang (Sullivan etal, 1980). Baru-baru ini, 10,5% kejadian operasi ulang untuk
obstruksi usus tercatat dalam serangkaian besar pasien kistektomi radikal (Varkarakis etal,
2006). Obstruksi usus dapat menjadi peristiwa yang tidak wajar: Sejumlah besar pasien yang
mengalami obstruksi setelah saluran ileum dan membutuhkan operasi mati. Penyebab paling
umum dari obstruksi adalah adhesi, diikuti oleh kanker berulang. Dua penyebab ini
merupakan penyebab sebagian besar kasus. Akun volvulus dan hernia internal untuk kasus
jauh lebih sedikit (Jaffe etal, 1968). Jarang, stenosis parah atau obstruksi pada garis jahitan
anastomosis terjadi. Stenosis adalah hasil dari edema, teknik yang buruk, atau melakukan
anastomosis pada usus iskemik (Gbr. 97-16); obstruksi adalah hasil dari teknik yang tidak
tepat.

19
 Gambar 97-16. Atas serangkaian saluran pencernaan menggambarkan kecil usus striktur (panah) di
ileoileostomy setelah ileum saluran diversi urin. Pada saat yang ileoileostomy awal, garis jahitan
anastomotic muncul kebiruan. Pada eksplorasi berikutnya, lumen usus hanya 2 mm ditemukan.
Serosa di situs anastomotic adalah fibrosis.

4) Pendarahan

Perdarahan adalah komplikasi langka dari anastomosis usus. Ini jauh lebih mungkin
terjadi ketika perut digunakan dan anastomosis Billroth I dibangun. Biasanya disebabkan oleh
kegagalan untuk mengamankan perdarahan pada saat anastomosis atau bisul anastomosis
yang berkembang pada garis jahitan.

4. ANASTOMOSIS URETEROKOLONAT
A. Teknik Gabungan Leadbetter dan Clarke

Teknik gabungan antara Leadbetter dan Clarke membentuk anastomosis

ureterokolonat non-refluks dengan menggunakan terowongan submukosa. Teknik ini
menggabungkan anastomosis ureterokolonik Nesbit, yang merupakan refluks anastomosis
elips ke usus, dengan teknik tunneling Coffey (Gambar 97-21) (Leadbetter dan Clarke, 1954).

Taenia anterior diinsisi miring sejauh 2,5 hingga 3 cm sedekat mungkin dengan batas
mesenterika. Mukosa dibedah dari muscularis untuk seluruh panjang sayatan. Di ujung
sayatan di taenia, mukosa diambil dengan forsep Adson yang halus, dan sebuah tombol kecil
dikeluarkan.

Ureter dibatasi untuk 5 sampai 7mm sehingga dapat terjadi anastomosis elips. Ureter
dijahit mukosa ke mukosa dengan jahitan polydioxa none 5-0 (PDS) dengan jahitan terputus
dengan simpul yang diikat di luar atau jahitan yang berjalan. Jika garis jahitan harus
dijalankan, sebaiknya memulai anastomosis di puncak ureter. Jahitan ini diikat, dan baris

20
posterior berjalan ke bagian ureter yang paling distal, yang kemudian diikat. Jahitan berjalan
kedua melengkapi aspek anterior. Lapisan seromuskular kemudian menuai diproksimasi
secara longgar di atas ureter sedemikian rupa sehingga memungkinkan “ureter berbaring di
usus sebagai tempat tidur gantung tanpa dikompresi” (Leadbetter dan Clarke, 1954). Usus
harus diperbaiki ke peritoneum sehingga tidak ada ketegangan pada ureter.

Komplikasi yang dilaporkan dengan prosedur ini termasuk tingkat kebocoran 2,5%;
kerusakan saluran atas, yang bervariasi dari 4,3% hingga 25%; dan tingkat striktur yang
bervariasi dari 8% hingga 14%.

Gambar 97-21. Leadbetter-Clarke ureterointestinal anastomosis. A,

Injeksi jaringan submukosa dengan garam memfasilitasi dis-
bagian. B, A sayatan linear dibuat di taenia tersebut, taenia
dinaikkan, dan mukosa diidentifikasi. Sebuah tombol kecil dari
mukosa dihapus, dan ureter adalah spatulated dan kemudian
dijahit pada mukosa dengan 5-0 jahitan polydioxanone. Lapisan
seromuscular dijahit atas ureter, dengan perawatan yang diambil
untuk tidak berkompromi atau menyumbat ureter.

B. Teknik Transkolonik dari Goodwin

Teknik transkolon Goodwin membentuk anastomosis ureterokolonat non-refluks

dengan membangun terowongan submukosa (Gambar 97-22). Dengan teknik ini, anastomosis
dilakukan dari dalam usus (Goodwin etal, 1953). Jika dilakukan dalam usus yang kontinu
dengan saluran gastrointestinal, klem oklusif noncrushing diaplikasikan pada sefalad usus ke
titik yang diinginkan dari anastomosis ureterointestinal. Penjepit ini ditempatkan secara
longgar di usus agar tidak menyumbat suplai arteri di mesenterium.

Sayatan vertikal dibuat di usus bagian depan, dan titik masuk yang diinginkan dari
ureter ke usus diidentifikasi. Insisi 0,5 cm dibuat di mukosa posterior, dan dengan
menggunakan hemostat melengkung mukosa dibedah dari lapisan submukosa dengan cara
miring mengalir dari medial ke lateral. Hemostat dilewatkan di bawah mukosa untuk jarak
sekitar 3 sampai 4 cm dan kemudian dibawa melalui serosa. Jahitan traksi yang telah
ditempatkan pada ureter kemudian digenggam dengan hemostat, dan ureter dibawa ke usus
besar. Kedua ureter harus dibawa ke usus sebelum dijahit ke mukosa. Ureter harus berbaring
tanpa ketegangan atau angulasi. Selang pemberian makanan nomor 5 dilewatkan melalui
ureter untuk memastikan bahwa tidak ada kekusutan saat melewati dinding usus. Ureter
redundan dieksisi, dan ujungnya berdenyut dan dijahit dengan PDS 5-0 yang terganggu ke
mukosa, dengan hati-hati dimasukkan mukosa beberapa muscularis sehingga ureter terpasang

21
dengan aman di tempatnya. Silent stent ditempatkan di kedua ureter. Ketika ureter keluar
melalui serosa tanpa usus, adventitia dari ureter dijahit ke serosa usus besar dengan dua
jahitan 4-0 PDS. Dinding usus anterior ditutup dalam dua lapisan.

Hasil yang dilaporkan dengan teknik ini tampaknya memuaskan. Namun, data
spesifik yang dapat diandalkan tentang tingkat komplikasi tidak tersedia.

Gambar 97-22. Teknik transklonik Goodwin. A, Usus dibuka

pada permukaan anteriornya; sewa kecil di mukosa dibuat; dan
dengan hemostat nyamuk, mukosa diangkat dari sub-mukosa
memanjang ke samping. Terowongan 3 hingga 4 cm dibuat
sebelum klem keluar dari dinding serosal. Ureter digenggam
dan ditarik ke dalam terowongan submukosa. B, Kedua ureter
telah ditarik ke dalam usus melalui terowongan submukosa
mereka sebelum masing-masing spatulasi dan dijahit secara
melingkar ke mukosa. Jahitan ini juga harus memasukkan
sebagian dari muscularis untuk keamanan. Ketika ureter
memasuki dinding samping kolon yang berdekatan dengan
mesenterium, adventitia ureter diamankan ke serosa kolon
dengan jahitan polydioxanone 5-0 yang terputus.

C. Teknik Strickler

Teknik Strickler membentuk anastomosis ureterokolonat non-refluks dengan

membangun terowongan submukosa (Gambar 97-23) (Strickler, 1965; Jacobs and Young,
1980). Sayatan 1 cm dibuat di tepi taenia. Teknik ini pada awalnya menggambarkan
pengangkatan kancing seromuskular 2 mm. Terowongan 2 cm terbentuk secara lateral di
bawah lapisan seromuskuler dengan hemostat. Lapisan seromuskular diinsisi, dengan hati-
hati jangan sampai menutupi mukosa dan secara tidak sengaja menorehnya. Jahitan penahan
di ureter digenggam dan ditarik ke seluruh terowongan submukosa. Ureter berdebar 0,5 cm.
Sebuah tombol mukosa dikeluarkan, dan ketebalan penuh ureter dijahit ke mukosa usus
dengan baik terputus atau berjalan 5-0 PDS. Serosa diaplikasikan kembali di atas ureter
dengan jahitan sutra 4-0. Garis jahitan serosal tegak lurus terhadap jalannya ureter. Di mana
ureter memasuki serosa, mereka juga diperbaiki dengan jahitan PDS 4-0 yang terputus. Flap
peritoneum lateral diletakkan di atas anastomosis.

Keuntungan dari anastomosis ini adalah karena taenia tidak perlu disejajarkan,
seseorang dapat membentuk terowongan sesuai dengan jalur ureter yang normal dan
menghindari angulasi. Teknik ini andal mencegah refluks tetapi menghasilkan tingkat striktur
sekitar 14%.

Gambar 97-23. Strickler ureterointestinal anastomosis.

A, Sebuah sayatan linier kecil dibuat di taenia, dan
submukosa dibedah dari mukosa secara lateral. Setelah
jarak 3 sampai 4 cm tercapai, lubang kecil dibuat di
serosa dan ureter ditarik. B, kancing mukosa
dikeluarkan, dan ureter dipisahkan dan dijahit ke
22
mukosa dengan jahitan polydioxanone 5-0. Sewa di
taenia ditutup dengan jahitan terputus, dan jahitan
adventif di pintu masuk ureter ke usus besar
mengamankannya ke serosa usus besar.
 5. RENAL DETERIORATION

Insiden kerusakan ginjal setelah saluran pencernaan saluran kemih bervariasi dari
10% menjadi 74% (Madersbacher et al, 2003; Gilbert et al, 2013; Eisenberg et al, 2014).
Varians ini mungkin merupakan hasil dari fakta bahwa banyak laporan termasuk unit ginjal
yang abnormal dan yang normal sebelum pengalihan. Dalam menganalisis unit ginjal yang
abnormal sebelum pengalihan dan mendokumentasikan penyakit progresif, sulit untuk
memastikan apakah pengalihan urin menyebabkan perkembangan atau apakah perkembangan
disebabkan oleh kelainan intrinsik yang menjadi dasar pengalihan tersebut. Ketika kejadian
kerusakan ginjal ditentukan dengan membandingkan unit ginjal yang normal sebelum diversi
dan kemudian memburuk pasca operasi, 18% pasien yang memiliki saluran ileum
menunjukkan penurunan progresif dibandingkan 13% yang memiliki saluran usus non-
refluks. Dua puluh persen pasien dengan kandung kemih ileocecal benua nonrefluxing
menunjukkan beberapa bukti kerusakan saluran atas ketika mereka diamati selama jangka
panjang (Benchekroun, 1987). Kerusakan ini menyebabkan insidensi azotemia 10% pada
anak-anak dengan saluran ileum (Schwarz dan Jeffs, 1975) dan 12% (5 dari 41 pasien)
kejadian gagal ginjal pada pasien dengan saluran usus yang dibangun untuk penyakit jinak
(Elder et al, 1979). Ada penurunan fungsi ginjal yang signifikan dan progresif pada sebagian
besar pasien yang tidak bergantung pada jenis pengalihan urin (Eisenberg et al, 2014).

Tingkat kejadian untuk sepsis dan gagal ginjal lebih besar pada pasien dengan
ureterosigmoidostomi dibandingkan pada mereka yang menggunakan saluran. Sepsis dan
gagal ginjal dapat terjadi baik dalam periode pasca operasi segera atau bertahun-tahun
kemudian. Penyebab kematian paling umum pada pasien yang telah menjalani
ureterosigmoidostomy selama lebih dari 15 tahun adalah penyakit ginjal yang didapat (mis.,
Sepsis atau gagal ginjal). Pada kelompok pasien ini, sekitar 10% hingga 22% meninggal
karena gangguan ini (Zabbo dan Kay, 1986), beberapa hingga 27 tahun setelah pengalihan
(Mesrobian et al, 1988). Pada pasien dengan ileal con-duits, sekitar 6% akhirnya meninggal
karena gagal ginjal (Richie, 1974).

A. Komplikasi Anastomosis Ureterointestinal

Komplikasi yang terjadi dengan anastomosis ureterointestinal meliputi kebocoran,

striktur, refluks pada anastomosis yang dilakukan untuk mencegah refluks, dan pielonefritis.
Dalam ulasan berbagai jenis prosedur, tampak bahwa dari prosedur anti refluks kolon, teknik

23
Pagano menawarkan insiden striktur terendah dengan insiden refluks yang dapat diterima.
Sehubungan dengan prosedur antireflux usus kecil, prosedur Le Duc dan prosedur apposisi
sereter ureter tampaknya menawarkan insiden striktur terendah dengan tingkat keberhasilan
tertinggi dalam mencegah refluks. Sehubungan dengan pembentukan striktur dan kebocoran,
tampaknya teknik Wallace memiliki hasil terbaik. Namun, dalam perbandingan Bricker,
Wallace, dan katup puting, dalam satu seri tidak ada perbedaan dalam tingkat komplikasi di
antara salah satu prosedur. Dalam seri kontemporer lain teknik Wallace memiliki insiden
striktur terendah (Kouba et al, 2007). Semua memiliki insiden sekitar 29% dari beberapa
bentuk obstruksi dalam jangka panjang (Mansson et al, 1979). Dalam penelitian yang lebih
baru, tampaknya tidak ada perbedaan antara tingkat refluks dan striktur ketika anastomosis
Bricker dibandingkan dengan puting manset. Insiden striktur adalah 7% untuk kedua jenis
(De Carli et al, 1997).

1) Fistula kemih

Fistula urin biasanya terjadi dalam 7 sampai 10 hari pertama pasca operasi dengan
insidensi 3% hingga 9% (De Nunzio et al, 2013; Loening et al, 1982). Insiden kebocoran usus
kemih sangat berkurang dengan menggunakan stent Silastic lunak (Mattei et al, 2008).
Kebocoran usus kemih dapat menyebabkan fibrosis periureteral dan jaringan parut dengan
pembentukan striktur berikutnya.

2) Penyempitan

Secara umum, teknik antirefluxing memiliki insiden penyempitan yang lebih tinggi.
Pasien beresiko mengalami striktur ureterointestinal untuk kehidupan anastomosis dan harus
diamati secara berkala. Striktur telah dilaporkan berkembang 13 tahun setelah prosedur
(Shapiro et al, 1975). Striktur ureter juga terjadi jauh dari anastomosis ureterointestinal.
Penyempitan ini paling sering terjadi pada ureter kiri dan biasanya ditemukan ketika ureter
menyilang aorta di bawah arteri mesenterika inferior. Telah disarankan bahwa ini terjadi
karena pengupasan adventitia yang terlalu agresif dan angulasi ureter pada arteri mesenterika
inferior.

Setelah striktur telah berkembang, berbagai teknik dapat digunakan untuk

memperbaiki situasi. Yang paling sukses adalah eksplorasi ulang, dengan menghilangkan
segmen stenotik dan reanastomosis ureter ke usus dengan salah satu teknik yang disebutkan
di atas. Sejumlah penelitian telah membandingkan koreksi bedah terbuka pada striktur
anastomosis ureterointestinal dengan metode endourologis. Secara umum, perbaikan terbuka
memiliki tingkat keberhasilan sekitar 75% pada 3 tahun dibandingkan 15% untuk pelebaran
balon dengan tindak lanjut yang sama (DiMarco et al, 2001). Metode bedah terbuka mungkin
prosedur yang tidak sehat dan sulit. Prosedur endourologis menggunakan pelebaran balon
tidak terbukti tahan lama, dan oleh karena itu banyak ahli bedah menggunakan sayatan pisau
dingin atau sayatan laser. Ketika beberapa seri yang melibatkan penggunaan metode
endourologis digabungkan, ada tingkat keberhasilan 50% hingga 60% dengan 2 tahun tindak
lanjut. Penyempitan yang terjadi dalam waktu kurang dari 1 tahun dari prosedur semula,
penyempitan 1,5 cm atau lebih, dan penyempitan sisi kiri kurang disukai datang dengan
metode endourologic (Kramolowsky et al, 1987, 1988; Cornud et al, 1996; Laven et al, 2001;
24
Poulakis et al, 2003). Data-data ini harus dilihat dengan hati-hati karena tindak lanjut yang
lebih lama biasanya menghasilkan rekurensi tambahan. Pada pasien tertentu, stent logam
telah digunakan, yang mungkin merupakan pendekatan yang masuk akal pada pasien dengan
harapan hidup terbatas, sehingga menghindari operasi terbuka besar (Barbalias et al, 1998).
Dalam sebuah studi di mana penyempitan ureterointestinal nonmalignant dilakukan, para
peneliti melaporkan bahwa semua pasien berhasil diobati dengan 2 tahun masa tindak lanjut;
satu pasien mengembangkan batu pada stent (Palascak et al, 2001).

3) Fungsi Ginjal Diperlukan untuk Pengalihan Usus Urin

Jumlah fungsi ginjal yang diperlukan untuk secara efektif menumpulkan reabsorpsi
larutan urin oleh segmen usus dan untuk mencegah efek samping metabolik yang serius
tergantung pada jenis pengalihan usus urin yang dibangun (yaitu, jumlah usus yang akan
digunakan dan lama waktu urin terpapar pada mukosa usus). Karena itu diperlukan fungsi
ginjal yang lebih besar untuk pengalihan retensi (benua) daripada pengalihan saluran pendek.
Secara umum, pasien yang memiliki laju filtrasi glomerulus (GFR) rata-rata di atas 40 mL /
menit mentolerir pengalihan benua dengan cukup baik. Memang, dalam satu studi, dua
kelompok pasien dianalisis: mereka dengan GFR sekitar 100 mL / menit (kisaran, 91 hingga
112) dan mereka dengan GFR sekitar 55 mL / menit (kisaran, 36 hingga 69). Keduanya
tampaknya mentolerir muatan metabolik dengan baik dengan perkembangan asidosis
metabolik yang minimal. Ada sedikit peningkatan kejadian asidosis metabolik pada
kelompok dengan GFR rendah, seperti yang diharapkan; Namun, pada kelompok ini, fungsi
tubulus distal dipertahankan dengan sangat baik seperti yang ditunjukkan oleh pemuatan
ammonium klorida. Pengamatan ini menunjukkan bahwa GFR bukan satu-satunya faktor
penentu yang memungkinkan tubuh untuk mengelola pengalihan usus. Memang, GFR
hanyalah satu faktor. Sama pentingnya adalah fungsi tubulus distal. Artikel ini menegaskan
bahwa ketika fungsi tubulus distal normal dan GFR di atas 40 mL / menit, pasien
melakukannya dengan sangat baik (Kristjansson et al, 1997).

Ada lima komponen fungsi ginjal: aliran darah ginjal, filtrasi glomerulus, transportasi
tubulus, konsentrasi dan dilusi, dan permeabilitas glomerulus. Aspek fungsi ginjal yang harus
ditangani secara khusus adalah GFR, paling baik diukur dengan pembersihan inulin;
kemampuan tubulus untuk mengasamkan, ditentukan oleh pemuatan ammonium klorida;
kemampuan berkonsentrasi, ditentukan oleh kekurangan air; dan permeabilitas glomerulus,
tercermin oleh konsentrasi protein urin. Secara umum, pasien dengan kadar protein urin
normal yang memiliki konsentrasi kreatinin serum di bawah 2,0 mg / dL melakukannya
dengan baik dengan usus dimasukkan dalam saluran kemih. Cystatin C serum adalah protein
serum yang menjanjikan yang mencerminkan GFR lebih akurat daripada kreatinin; Namun,
kegunaannya dalam pengalihan usus urin belum ditentukan (Herget Rosenthal et al, 2012;
Inker et al, 2012). Pada tingkat serum-sembilan creati di bawah 2 mg / dL, aliran darah ginjal,
GFR, transportasi tubulus, dan kemampuan berkonsentrasi dan pengenceran relatif terjaga
dengan baik. Pada pasien yang konsentrasi kreatinin serumnya melebihi 2 mg / dL dan yang
sedang dipertimbangkan untuk pengalihan retensi atau yang segmen usus panjang akan
digunakan, analisis fungsi ginjal yang lebih rinci diperlukan. Jika pasien dapat mencapai pH
urin 5,8 atau kurang setelah beban amonium klorida, memiliki osmolalitas urin 600 mOsm /

25
kg atau lebih tinggi sebagai respons terhadap kekurangan air, memiliki GFR yang melebihi
35 mL / menit, dan memiliki protein minimum dalam urin, pasien dapat dipertimbangkan
untuk pengalihan retensi.

6. DIVERSION URIN

Bagian ini membahas jenis pengalihan saluran kemih tertentu. Pada dasarnya, ada dua
jenis saluran: (1) saluran yang menggunakan usus kecil, yang meliputi jejunum atau ileum,
dan (2) saluran di mana sebagian dari usus besar digunakan. Saluran yang terbuat dari
lambung telah dijelaskan tetapi jarang diindikasikan dan mungkin disertai dengan masalah
sulit perawatan stomal. Konstruksi mereka tidak dibahas di sini. Setiap jenis saluran memiliki
indikasi dan keunggulan spesifik, dan untuk masing-masing terdapat komplikasi spesifik.
Namun, beberapa komplikasi serupa di antara semua jenis.

Indikasi untuk saluran adalah kebutuhan untuk pengalihan urin: setelah kistektomi;
karena kandung kemih yang sakit; sebelum transplantasi pada pasien yang memiliki kandung
kemih yang tidak dapat menerima ureter transplantasi; dan untuk kandung kemih
disfungsional yang mengakibatkan perdarahan persisten, ureter obstruksi, kepatuhan yang
buruk terhadap penurunan saluran atas, dan penyimpanan yang tidak memadai dengan
inkontinensia urin total.

7. MASALAH METABOLIK DAN NEUROMEKANIK DIVERSION USUS

HALUS URIN

Masalah yang dihasilkan dari penempatan usus di saluran kemih dapat dengan mudah
dibagi menjadi tiga bidang untuk tujuan diskusi: metabolisme, neuromekanik, dan bedah
teknis. Komplikasi metabolik adalah hasil dari reabsorpsi zat terlarut yang diubah oleh usus
urin yang dikandungnya. Aspek neuromekanis melibatkan konfigurasi usus, yang
mempengaruhi volume penyimpanan dan kontraksi usus yang dapat menyebabkan kesulitan
dalam penyimpanan. Akhirnya, komplikasi bedah teknis melibatkan aspek prosedur yang
menghasilkan morbiditas bedah; ini telah dibahas setelah setiap bagian tentang aspek teknis
pengalihan usus urin. Berikut ini adalah pembahasan masalah metabolik dan neuromekanis.

Komplikasi metabolik termasuk kelainan elektrolit, sensorium yang berubah,

metabolisme obat abnormal, osteomalacia, retardasi pertumbuhan, infeksi persisten dan
berulang, pembentukan batu ginjal dan reservoir, masalah yang terjadi setelah pengangkatan
bagian usus dari saluran usus, dan perkembangan urothelial atau usus. kanker. Banyak dari
komplikasi ini adalah konsekuensi dari perubahan penyerapan zat terlarut di seluruh segmen
usus. Faktor-faktor yang mempengaruhi jumlah zat terlarut dan jenis penyerapan adalah
segmen usus yang digunakan, luas permukaan usus, jumlah waktu urin terkena usus,
konsentrasi zat terlarut dalam urin, fungsi ginjal, dan pH cairan.

A. Kelainan Elektrolit

26
 Komplikasi elektrolit serum dan jenis kelainan elektrolit yang terjadi berbeda,
tergantung pada segmen usus yang digunakan. Jika perut digunakan, alkalosis metabolik
hipokloremik dapat terjadi. Jika jejunum adalah segmen yang digunakan, hiponatremia,
hiperkalemia, dan asidosis metabolik terjadi. Jika ileum atau usus besar digunakan, asidosis
metabolik hiperkloremik terjadi. Kelainan elektrolit lain yang telah dijelaskan termasuk
hipokalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperamonemia, dan peningkatan nitrogen urea
darah dan kreatinin. Kelainan spesifik untuk setiap segmen usus dirinci.

Ketika lambung digunakan, dapat terjadi alkalosis metabolik hipokloremik,

hipokalemik. Secara umum, ini bukan masalah yang signifikan kecuali pasien memiliki gagal
ginjal secara bersamaan, dalam hal ini terdapat gangguan signifikan dari ekskresi bikarbonat
atau pasien mengalami dehidrasi secara signifikan (Kurzrock et al, 1998). Alkalosis
metabolik kadang-kadang bisa parah dan mengancam jiwa (sindrom alkalosis metabolik
parah). Sindrom ini telah dilaporkan pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Ketika
sepenuhnya terwujud, kelesuan, insufisiensi pernapasan, kejang, dan aritmia ventrikel dapat
terjadi (Gosalbez et al, 1993). Gejala-gejala ini biasanya didahului dengan muntah yang
mengakibatkan dehidrasi. Terjadi alkalosis metabolik hipokloremik yang jelas. Pasien
biasanya berhasil diobati dengan H2 blocker untuk mengurangi sekresi proton oleh segmen
lambung dan rehidrasi. Dalam keadaan yang mengancam kehidupan, infus arginin
hidroklorida telah digunakan untuk mengembalikan keseimbangan asam basa dengan cepat.
Kadang-kadang, ketika H2 blocker tidak efektif, omeprazole blocker pompa proton telah
berhasil digunakan. Jarang, omeprazole tidak efektif, dan jika alkalosis metabolik yang
mengancam kehidupan berlanjut, segmen lambung harus diangkat (Gosalbez et al, 1993).

B. Sensorium yang diubah

Perubahan sensorium dapat terjadi sebagai akibat dari kekurangan magnesium,

keracunan obat, atau kelainan pada metabolisme amonia. Pasien yang mengalami defisiensi
magnesium melakukan hal tersebut sekunder akibat penipisan gizi atau dalam kaitannya
dengan pemborosan oleh ginjal ginjal dengan cara yang sama seperti pemborosan kalsium
terjadi. Perubahan pada sensorium juga terjadi karena hiperglikemia diabetik; Namun, ini
bukan konsekuensi dari pengalihan usus. Pada pasien seperti itu, reabsorpsi glukosa urin
dapat mengakibatkan hiperglikemia tanpa glukosuria yang terbukti (Onwubalili, 1982).
Mungkin penyebab yang lebih umum dari sensorium yang berubah adalah metabolisme
amonia yang berubah. Koma ammoniagenik pada pasien dengan pengalihan intestinal urin
telah dilaporkan pada mereka dengan sirosis (Silberman, 1958), mereka dengan fungsi hati
yang berubah tanpa penyakit hati kronis yang mendasarinya (McDermott, 1957), dan mereka
dengan fungsi hati normal sebagaimana ditentukan oleh aktivitas enzim serum ( Mounger dan
Branson, 1972; Kaufman, 1984; Perez Fidalgo et al, 2007). Sindrom ini paling sering
dikaitkan dengan penurunan fungsi hati, dan bahkan pada pasien dengan fungsi hati normal
yang telah dilaporkan, metode kasar yang digunakan untuk menilai dalam laporan tersebut
telah membuat tidak mungkin untuk mengkonfirmasi tidak adanya perubahan halus pada hati.
fungsi. Sindrom ini paling sering ditemukan pada pasien dengan ureterosigmoidostomies
tetapi telah dilaporkan pada mereka dengan saluran ileum juga (McDermott, 1957).

27
 Pengobatan koma amoniak melibatkan pengeringan saluran pencernaan usus, baik
dengan tabung rektum pada pasien dengan ureterosigmoidostomy atau dengan kateter Foley
pada mereka yang memiliki pengalihan benua sehingga urin tidak tetap terpapar ke usus
untuk waktu yang lama. Neomisin diberikan secara oral untuk mengurangi beban amonia dari
saluran enterik, dan konsumsi protein dibatasi, sehingga membatasi beban nitrogen kepada
pasien sampai kadar amonium serum kembali normal. Dalam keadaan yang parah, arginine
glutamat, 50 g dalam 1000 mL dekstrosa 5% dalam air, dapat diberikan secara intravena. Ini
kompleks amonia dengan menyediakan substrat untuk pembentukan glutamin (Silberman,
1958). Laktulosa dapat diberikan secara oral atau rektum (Edwards, 1984). Ini kompleks
amonia dalam usus dan mencegah penyerapannya. Konsultasikan dengan apoteker rumah
sakit untuk dosis dan jadwal terapi ini.

C. Penyerapan Obat Abnormal

Keracunan obat telah dilaporkan pada pasien dengan pengalihan usus urin. Obat yang
lebih cenderung bermasalah adalah obat yang diserap oleh saluran pencernaan dan
diekskresikan tanpa perubahan oleh ginjal. Jadi obat yang diekskresikan diekspos kembali ke
segmen usus, yang kemudian menyerap kembali, dan tingkat serum toksik berkembang. Ini
telah dilaporkan dengan fenitoin (Dilantin) (Savarirayan dan Dixey, 1969) dan dengan
antibiotik tertentu yang diekskresikan tidak berubah. Meskipun kemoterapi biasanya
ditoleransi dengan baik oleh pasien dengan saluran, toksisitas metotreksat telah
didokumentasikan pada pasien dengan saluran ileum (Bowyer dan Davies, 1986).

Sebuah studi yang lebih baru menunjukkan bahwa pada pasien dengan fungsi ginjal
normal, baik mereka yang dengan dan yang tidak memiliki kontinen toleran terhadap
kemoterapi. Para penulis mempelajari 23 pasien dengan pengalihan benua dan 19 dengan
saluran ileum yang menerima cisplatin, methotrexate, dan vinblastine. Para penulis
menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan dalam toksisitas pada pasien tanpa pengalihan,
mereka dengan saluran ileum, dan mereka yang memiliki pengalihan benua. Memang, pasien
dengan pengalihan benua tidak memiliki kateter Foley yang ditempatkan selama infus
kemoterapi. Namun, jika seseorang melihat dengan seksama data, jelas bahwa sebenarnya
ada peningkatan toksisitas pada kelompok pengalihan benua, meskipun tidak mencapai
signifikansi statistik (Srinivas et al, 1998). Pada pasien yang menerima antimetabolit, adalah
bijaksana untuk memantau pasien dengan hati-hati untuk produk beracun yang diekskresikan
dalam urin dan mampu penyerapan usus, jangan sampai tingkat serum toksik mematikan
berkembang. Selain itu, pada pasien dengan pengalihan benua yang menerima kemoterapi,
pertimbangan harus diberikan untuk menguras kantong sementara obat beracun sedang
diberikan.

D. Osteomalacia

Osteomalacia atau rakhitis ginjal terjadi ketika tulang mineral berkurang dan
komponen osteoid menjadi berlebihan. Osteomalacia telah dilaporkan pada pasien dengan
colocystoplasty (Hassain, 1970), ureter ileum (Salahudeen et al, 1984), saluran usus besar dan
ileum, dan, paling umum, ureterosigmoidostomies (Harrison, 1958; Specht, 1967). Penyebab
osteomalacia mungkin multifaktorial tetapi biasanya melibatkan asidosis. Dengan asidosis
28
persisten, proton berlebih disangga oleh tulang dengan melepaskan kalsium tulang. Dengan
pembebasannya, dikeluarkan oleh ginjal. Dukungan untuk teori bahwa asidosis kronis adalah
penyebab dalam osteomalacia berasal dari pasien di mana koreksi asidosis menghasilkan
remineralisasi tulang (Richards et al, 1972; Siklos et al, 1980). Namun, telah ditunjukkan
bahwa perubahan besar dalam serum bikarbonat tidak diperlukan untuk pengembangan
sindrom (Koch dan McDougal, 1988; McDougal et al, 1988). Selain itu, beberapa pasien
dengan osteomalacia sekunder akibat pengalihan usus urin tidak memiliki demineralisasi
tulang yang diperbaiki dengan pemulihan keseimbangan asam basa normal. Pasien-pasien ini
telah terbukti memiliki resistensi vitamin D yang tidak tergantung pada asidosis.
Kemungkinan resistensi ini berasal dari ginjal. Resistensi dapat diatasi dengan memasok 1α-
hydroxycholecalciferol, metabolit vitamin D yang jauh lebih kuat daripada vitamin D2.
Ketika substrat ini diberikan dalam jumlah berlebih, remineralisasi tulang terjadi (Perry et al,
1977). Juga, telah ditunjukkan bahwa reabsorpsi zat terlarut urin mungkin berperan dalam
meningkatkan ekskresi kalsium oleh ginjal. Sulfat yang disaring oleh ginjal menghambat
reabsorpsi kalsium dan menyebabkan hilangnya kalsium dan magnesium oleh ginjal. Jadi jika
usus meningkatkan reabsorpsi sulfat dan membutuhkan ginjal untuk meningkatkan ekskresi
sulfat, ini menghasilkan hiperkalsiuria dan hipermagnesuria (McDougal dan Koch, 1989).
Akhirnya, ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa rasio kalsium terhadap parathormon
diubah, menunjukkan bahwa resistensi terhadap parathormon berkembang selama jangka
panjang (Tanrikut dan McDougal, 2004).

Osteomalacia dalam pengalihan usus urin dapat disebabkan oleh asidosis persisten,
resistensi vitamin D, dan kehilangan kalsium yang berlebihan oleh ginjal. Tampaknya sejauh
mana masing-masing berkontribusi terhadap sindrom ini dapat bervariasi dari pasien ke
pasien. Jelas bahwa sejumlah masalah metabolisme telah dihilangkan ketika perhatian cermat
diberikan pada koreksi kelainan secara prospektif. Jika defisit dasar lebih dari 2,5 mEq / L
diperbaiki, beberapa peneliti tidak menemukan bukti kelainan kepadatan mineral tulang
(Stein et al, 1998). Memang, jenis pengalihan tampaknya tidak membuat perbedaan ketika
asidosis diperhitungkan dan diperbaiki (Kawakita et al, 1996). Yang lain menunjukkan bahwa
tidak ada perbedaan dalam pengalihan benua dan saluran ileum (Campanello et al, 1996);
Namun, dalam seri yang dipilih seperti itu, distribusi asidosis di kedua kelompok biasanya
identik. Jelas bahwa jika kelompok cukup besar dan tidak dipilih sebelumnya, ada
peningkatan insiden asidosis pada pasien pengalihan benua. Memang, jika pasien diikuti
cukup lama, beberapa akan mengembangkan kelainan kepadatan mineral tulang, terutama
mereka yang asidosis dalam jangka panjang (Incel et al, 2006). Pesan yang dapat dibawa
pulang adalah bahwa jika seseorang memberi perhatian cermat pada koreksi asidosis,
kelainan kepadatan mineral tulang mungkin tidak akan menjadi masalah.

Secara umum, pasien yang mengalami osteomalacia melaporkan kelesuan; nyeri

sendi, terutama pada sendi yang menahan beban; dan miopati proksimal. Analisis kimia
serum mengungkapkan bahwa konsentrasi kalsiumnya rendah atau normal. Tingkat alkali
fosfatase meningkat, dan tingkat fosfat rendah atau normal (Harrison, 1958). Perawatan
seperti yang ditunjukkan sebelumnya melibatkan koreksi asidosis dan suplementasi kalsium
dari makanan. Jika ini tidak menghasilkan remineralisasi tulang, bentuk aktif vitamin D dapat

29
diberikan. Jika ini tidak berhasil, metabolit vitamin D3 yang lebih aktif, 1α-
hydroxycholecalciferol, harus diberikan.

E. Pertumbuhan dan perkembangan

Bukti yang cukup menunjukkan bahwa pengalihan usus urin memiliki efek merugikan
pada pertumbuhan dan perkembangan. Dalam sebuah penelitian terhadap 93 pasien
myelodysplasia yang diamati selama 17 hingga 23 tahun, penyimpangan pertumbuhan yang
signifikan dicatat ketika parameter morfometrik dianalisis. Pengukuran antropometri pada
orang-orang dengan pengalihan usus urin menunjukkan penurunan pertumbuhan linier di
semua indeks yang diukur, dengan penurunan yang signifikan secara statistik dalam rentang
biakromial dan panjang tangan siku (Koch et al, 1992).

Pasien dengan pengalihan urin jangka panjang lebih rentan terhadap fraktur dan
komplikasi setelah prosedur ortopedi. Ketika pasien myelodysplastic dengan saluran ileum
dibandingkan dengan kelompok pasien yang serupa yang mempertahankan kandung kemih
mereka dan menggunakan kateterisasi intermiten, pasien dengan saluran ileum mengalami
peningkatan jumlah patah tulang, serta malunion dan nonunion setelah prosedur ortopedi
(Koch et al. , 1992). Ditemukan bahwa lebih banyak pasien dengan pengalihan usus urin
jatuh di bawah persepuluh kesepuluh dibandingkan pasien yang diobati dengan kateterisasi
intermiten. Faktanya, tidak ada perbedaan tinggi dan berat antara kedua kelompok yang
diteliti (Koch et al, 1992; McDougal, 1992).

Ada juga bukti eksperimental untuk gangguan pertumbuhan linear dalam pengalihan
usus urin. Tikus dengan ostomi ureterosigmoid unilateral yang diamati dalam jangka panjang
menunjukkan penurunan panjang tulang femur yang signifikan dibandingkan dengan kontrol
yang tidak dialihkan (Koch dan McDougal, 1988). Dengan demikian tampak jelas bahwa
meskipun perubahan yang jelas dalam pertumbuhan dan perkembangan tidak terjadi, ketika
diteliti dengan cermat, pasien yang memiliki pengalihan usus urin yang dibangun pada masa
kanak-kanak dan yang mempertahankan pengalihan ini selama lebih dari 10 tahun memiliki
perubahan signifikan dalam pertumbuhan linier.

F. Infeksi

Peningkatan kejadian bakteriuria, bakteremia, dan episode septik terjadi pada pasien
dengan interposisi usus. Sejumlah besar pasien dengan cystoplasty usus mengalami
pielonefritis, dan 13% memiliki komplikasi infeksi septik dan utama (Kuss et al, 1970).
Episode lebih sering terjadi setelah colocystoplasty daripada ileocystoplasty (Kuss et al,
1970). Dalam seri kontemporer, 4% pasien dirawat di rumah sakit untuk sepsis (Studer et al,
2006). Pielonefritis akut terjadi pada 10% hingga 17% dari pasien dengan saluran usus dan
ileum (Schmidt et al, 1973; Schwarz dan Jeffs, 1975; Hagen Cook dan Althausen, 1979).
Sekitar 4% pasien (8 dari 178) dengan saluran ileum meninggal karena sepsis (Schmidt et al,
1973).

Pasien dengan saluran memiliki insiden bakteriuria yang tinggi. Memang, sekitar tiga
perempat dari spesimen urin saluran ileum terinfeksi (Guinan et al, 1972; Middleton dan

30
Hendren, 1976; Elder et al, 1979). Jelas bahwa beberapa pasien hanya dijajah di ujung distal
saluran karena kejadian kultur positif dapat sangat berkurang dengan kultur bagian proksimal
dari loop dengan teknik kateter ganda (Smith, 1972). Banyak dari pasien ini, bagaimanapun,
tidak menunjukkan efek yang tidak diinginkan dan tampaknya bekerja dengan baik dengan
bakteriuria kronis. Kerusakan pada saluran atas lebih mungkin terjadi ketika kultur menjadi
dominan untuk Proteus atau Pseudomonas. Jadi pasien dengan biakan yang relatif murni dari
Proteus atau Pseudomonas harus dirawat, sedangkan yang dengan biakan campuran dapat
diamati secara umum, asalkan tidak bergejala. Pasien dengan pengalihan benua juga memiliki
insiden bakteriuria dan episode septik yang signifikan (McDougal, 1986). Memang, dua
pertiga pasien dengan pengalihan benua Kock memiliki budaya positif (Kock, 1987). Alasan
peningkatan insiden bakteriuria dan sepsis tidak jelas, tetapi kemungkinan usus tidak mampu
menghambat proliferasi bakteri, berbeda dengan urothelium. Jadi usus yang biasanya hidup
secara simbiotik dengan bakteri ketika dimasukkan dalam saluran kemih berfungsi sebagai
sumber untuk infeksi yang meningkat dan komplikasi septik. Selain itu, usus dapat membuat
urin lebih sedikit bakteriostatik dan dengan demikian meningkatkan pertumbuhan bakteri.
Distensi segmen usus dapat membantu translokasi bakteri melintasi usus dan ke dalam darah.
Penelitian telah menunjukkan beberapa perubahan dalam mekanisme pertahanan
bakteriologis imunologis mukosa usus; Namun, untuk sebagian besar mereka tampaknya
dipertahankan (Wullt et al, 2004).

G. Batu

Salah satu konsekuensi dari infeksi persisten adalah perkembangan batu magnesium
ammonium fosfat. Memang, sebagian besar batu yang terbentuk pada pasien dengan
pengalihan usus urin terdiri dari kalsium, magnesium, dan amonium fosfat. Mereka yang
paling rentan terhadap perkembangan batu ginjal adalah pasien yang memiliki asidosis
metabolik hiperkloremik, pielonefritis yang sudah ada sebelumnya, dan infeksi saluran kemih
dengan organisme pemecah urea (Dretler, 1973). Insiden batu ginjal adalah 3% hingga 4%
pada pasien dengan saluran usus besar (Althausen et al, 1978; Hagen Cook dan Althausen,
1979) dan 10% sampai 12% pada mereka yang memiliki saluran ileum (Schmidt et al, 1973).
Pada mereka yang memiliki cecal reservoir, ada 20% kejadian calculi di dalam reservoir
(Ashken, 1987). Batu-batu tersebut mungkin merupakan hasil dari infeksi persisten dengan
alkalinisasi urin, hiperkalsiuria persisten karena alasan yang dijelaskan sebelumnya, dan
perubahan produk ekskresi urin oleh usus. Penyebab utama pembentukan kalkulus pada
saluran dan kantung adalah benda asing seperti jahitan staples atau nonabsorbable, yang
membentuk konkresi. Dalam reservoir usus, perubahan pada mukosa usus juga dapat
berfungsi sebagai nidus untuk pembentukan batu. Akhirnya, perubahan dalam lendir usus,
terutama di hadapan infeksi atau obstruksi, dapat berfungsi sebagai nidus atau, yang lebih
penting, dapat mengganggu pengosongan dan dengan demikian memperburuk infeksi dan
pembentukan batu (Now et al, 2004).

H. Motilitas Usus, usus pendek, dan Masalah Gizi

31
 Banyak masalah nutrisi dapat terjadi karena hilangnya permukaan serapan usus yang
signifikan akibat pengangkatan sebagian besar usus untuk konstruksi pengalihan usus urin.
Pada pasien dengan kehilangan ileum yang signifikan, malabsorpsi vitamin B12 telah
dilaporkan dan menyebabkan anemia dan kelainan neurologis. Kekurangan vitamin B12 telah
terbukti terjadi pada 10 dari 41 pasien yang menerima radioterapi sebelum operasi sebelum
kistektomi radikal dan ureterostomi ileal (Kinn dan Lantz, 1984), dan 21% anak-anak yang
telah menjalani ileocystoplasty memiliki kadar vitamin B12 serum rendah (Rosenbaum et al,
2008).

Kehilangan sebagian besar ileum juga menyebabkan malabsorpsi garam empedu.

Karena ileum adalah situs utama reabsorpsi garam empedu, kurangnya reabsorpsi
memungkinkan garam empedu masuk ke usus besar, yang menyebabkan iritasi mukosa dan
diare. Juga, hilangnya ileum menyebabkan hilangnya “ileum break.” Ileal break adalah suatu
mekanisme di mana motilitas usus berkurang ketika lipid bersentuhan dengan mukosa ileum
sehingga peningkatan penyerapan dapat terjadi. Dengan hilangnya ileum, lipid tidak
menyebabkan penurunan motilitas dan disajikan tidak termetabolisme ke usus besar, yang
dapat menyebabkan diare berlemak.

Sulit untuk menunjukkan efek buruk dari kadar vitamin B12 serum rendah pada
pasien ini. Hati menyimpan cukup vitamin B12 untuk memasok kebutuhan tubuh selama 3
hingga 5 tahun tanpa asupan oral. Dengan demikian masalah patologis tidak diharapkan
untuk memanifestasikan diri selama bertahun-tahun dan jarang dilaporkan. Selain itu, kadar
vitamin B12 serum yang rendah tidak selalu berkorelasi dengan defisiensi metabolisme.
Untuk menilai ada atau tidaknya dampak metabolisme, perlu untuk mengukur kadar serum
homosistein dan / atau asam metilmalonat. Karena vitamin B12 berfungsi sebagai koenzim
dalam jalur metabolisme homocysteine dan asam methylmalonic, pengukurannya merupakan
indikator sensitif apakah kadar vitamin B12 yang rendah signifikan. Pengukuran ini belum
dilakukan pada kelompok pasien ini, dan dengan demikian tidak jelas pada saat ini mengenai
pentingnya pengukuran vitamin B12 pada pasien ini. Banyak dokter, bagaimanapun, secara
empiris memberikan vitamin B12 parenteral sebagai tindakan pencegahan untuk pasien yang
memiliki pengalihan ileum usus selama lebih dari 5 hingga 7 tahun.

Hilangnya katup ileocecal mungkin memiliki sejumlah efek buruk. Karena kehilangan
katup, refluks bakteri dalam konsentrasi besar ke dalam ileum dapat terjadi, sehingga terjadi
pertumbuhan berlebih bakteri usus kecil. Hal ini dapat mengakibatkan kelainan nutrisi yang
melibatkan gangguan reabsorpsi asam lemak dan interaksi garam empedu. Dengan kurangnya
penyerapan lemak dan garam empedu, ini disajikan ke usus besar dan mengakibatkan diare.
Terlebih lagi, refluks bakteri ke dalam usus kecil dapat menyebabkan kekurangan garam
empedu. Juga, kurangnya penyerapan lemak dapat menyebabkan kekurangan vitamin A yang
larut dalam lemak, osteomalacia yang disebabkan oleh kekurangan vitamin D, dan
pengerasan kalsium dengan lemak untuk membentuk sabun, sehingga mencegah
penyerapannya. Katup ileocecal juga berfungsi sebagai istirahat, dan katup yang utuh
memperpanjang waktu transit usus kecil dan meningkatkan penyerapan. Dengan demikian
kehilangannya dapat berkontribusi pada kelainan gizi. Beberapa telah menganjurkan

32
rekonstruksi mekanisme katup antara ileum dan usus besar ketika segmen ileocecal
digunakan untuk rekonstruksi.

Kehilangan sebagian besar jejunum dapat menyebabkan malabsorpsi lemak, kalsium,

dan asam folat; Namun, sebagian besar jejunum jarang digunakan untuk prosedur
rekonstruktif urologis. Hilangnya usus besar dapat menyebabkan diare karena kurangnya
penyerapan cairan dan elektrolit, kehilangan bikarbonat karena peningkatan sekresi di ileum
dan kurangnya reabsorpsi, dan dehidrasi karena hilangnya cairan.

Yang menjadi perhatian ketika segmen usus digunakan dalam rekonstruksi kemih
adalah efek pengangkatan segmen usus dari saluran pencernaan yang mungkin terjadi pada
fungsi usus intrinsik. Memang, penghapusan segmen utama dari saluran pencernaan dapat
menyebabkan pergerakan usus nokturnal, urgensi tinja, inkontinensia tinja, diare, dan
defisiensi nutrisi (Riddick et al, 2004). Sebuah studi membandingkan pasien dengan saluran
ileum dengan mereka yang memiliki segmen yang digunakan untuk clam cystoplasty dan,
tidak mengejutkan, menemukan bahwa mereka dengan clam cystoplasty memiliki 40%
kejadian masalah usus yang signifikan. Diketahui bahwa ada hubungan antara ketidakstabilan
detrusor dan iritasi usus, mungkin merupakan penyebab timbulnya gangguan fungsi usus
yang tidak diinginkan dalam seri ini (N’Dow et al, 1998). Dengan demikian ada kebutuhan
untuk kesadaran tinggi disfungsi usus pada pasien dengan ketidakstabilan detrusor di mana
segmen usus harus digunakan. Sebuah laporan terbaru dari pasien yang memiliki
ileocystoplasty mencatat bahwa 7% memiliki diare yang signifikan (Blaivas et al, 2005). Satu
harus memperingatkan pasien yang akan memiliki bagian utama dari saluran usus yang
digunakan dalam rekonstruksi yang mungkin timbul masalah usus.

I. Kanker

Insiden perkembangan kanker pada pasien dengan ureterosigmoidostomi bervariasi

antara 6% dan 29%, dengan rata-rata 11% (Schipper dan Decter, 1981; Stewart et al, 1982;
Zabbo dan Kay, 1986). Secara umum, ada penundaan 10 hingga 20 tahun sebelum kanker
bermanifestasi. Pada pemeriksaan histologis, tumor termasuk adenokarsinoma, polip
adenomatosa, sarkoma, dan karsinoma sel transisional. Laporan kasus tumor yang
berkembang pada pasien dengan saluran ileum, saluran usus besar, augmentasi kandung
kemih, kandung kemih rektal, neobladder, dan ureter ileal telah dijelaskan (Austen dan
Kalble, 2004). Karsinoma anaplastik dan polip adenomatosa telah dilaporkan pada pasien
dengan saluran ileum. Adenokarsinoma telah berkembang pada pasien dengan saluran usus;
adenokarsinoma, karsinoma yang tidak berdiferensiasi, sarkoma, dan karsinoma sel
transisional telah berkembang pada pasien dengan penambahan kandung kemih dengan ileum
dan kolon (Filmer, 1986).

Mekanisme penyebab perkembangan karsinoma tidak dipahami. Apakah tumor

muncul dari epitel transisional atau epitel kolon tidak jelas. Karena sebagian besar tumor
adalah adenokarsinoma, telah diasumsikan bahwa tumor muncul dari epitel usus.
Adenokarsinoma telah terbukti muncul dari epitel sel transisional yang terpapar aliran tinja
pada hewan percobaan (Aaronson et al, 1989). Lebih jauh lagi, penelitian menunjukkan
bahwa ureter pada pasien ureterosigmoidostomi memiliki insiden displasia yang sangat tinggi
33
(Aaronson dan Sinclair Smith, 1984). Selain itu, jika epitel transisional dikeluarkan dari
saluran enterik, adenokarsinoma tidak berkembang.

Namun, jika urothelium dibiarkan bersinggungan dengan mukosa usus, meskipun

pengalihan difungsikan dan daerah tersebut tidak dimandikan dalam urin, adenokarsinoma
mungkin masih berkembang. Ini diilustrasikan oleh laporan kasus di mana seorang pasien
yang memiliki ureterosigmoidostomi yang mengalami defungsi dengan saluran kemudian
mengembangkan kanker 9 bulan kemudian. Ureter distal di sigmoid dibiarkan in situ. Dua
puluh dua tahun kemudian, pasien menderita kanker di lokasi urastointestinal anastomosis
(Schipper dan Decter, 1981). Ini menunjukkan bahwa ketika anastomosis ureterointestinal
difungsikan, mereka harus dipotong bukan hanya diikat dan dibiarkan di situ. Bukti lain
termasuk teknik pewarnaan sel menunjukkan bahwa usus besar adalah organ asal asli
(Mundy, komunikasi pribadi, 1991). Apakah urothelium atau usus adalah tempat asal utama,
sepertinya tumor dapat muncul dari kedua jaringan.

Insiden kanker tertinggi terjadi ketika epitel transisional disandingkan dengan epitel
kolon dan keduanya dimandikan oleh feses (Shands et al, 1989). Nitrosamin, yang dikenal
mutagen, diproduksi pada tikus dengan ureterosigmoidostomy (Cohen et al, 1987), tetapi
tampaknya pada saat ini tidak ada bukti yang meyakinkan untuk mendukung peran utama
mereka dalam genesis tumor. Pola abnormal dari sekresi musin kolon telah ditunjukkan pada
pasien dengan ureterosigmoidostomi, tetapi signifikansinya tidak jelas (Iannoni et al, 1986).
Induksi enzim spesifik yang terkait dengan karsinoma juga telah dibuktikan. Ornithine
decarboxylase, enzim yang telah ditemukan meningkat pada mukosa kolon ganas, juga
meningkat pada hewan percobaan dengan vesicosigmoidostomy (Weber et al, 1988). Peran
faktor pertumbuhan epidermis dan faktor pertumbuhan lainnya saat ini sedang diselidiki.
Bukti menunjukkan bahwa ini mungkin setidaknya memainkan peran dalam pengembangan,
jika tidak dalam induksi. Pada saat ini, penyebab genesis kanker dalam pengalihan usus urin
tidak diketahui. Karena kejadiannya signifikan pada pasien dengan ureterosigmoidostomies,
mereka harus memiliki kolonoskopi rutin secara berkala yang dijadwalkan.

J. Aktivitas Motorik

Telah disarankan bahwa membelah usus pada perbatasan antimesenterik

mendoordinasikan aktivitas motorik dan dengan demikian menyebabkan tekanan intraluminal
yang lebih rendah. Jelas, situasi yang ideal adalah untuk memberikan pasien dengan
pembuluh bulat yang memiliki sedikit atau tidak efektif kontraksi dindingnya. Hal ini dapat
ditunjukkan pada hewan percobaan bahwa setelah dinding usus telah terbelah pada
perbatasan antimesenterik dan dikonfigurasi ulang, secara akut ada gangguan yang ditandai
dari front aktivitas terkoordinasi, yang selama 3 bulan kembali ke keadaan terkoordinasi
normal (Concepcion et al. , 1988). Ini juga telah dibuktikan secara klinis: Awalnya setelah
rekonfigurasi usus (detubularisasi), bidang aktivitas terkoordinasi telah terbukti menurun.
Namun, selama periode yang panjang, banyak gelombang peristaltik (bagian depan aktivitas)
muncul kembali dan dapat ditunjukkan dengan mudah.

Literatur bertentangan dengan efek detubularisasi pada segmen ileum dan usus besar
yang digunakan untuk membangun kapal penyimpanan untuk pengalihan benua. Tekanan
34
dalam lumen usus yang kedua ujungnya tertutup dapat meningkat dengan menambah volume
atau mengurangi ukuran usus melalui kontraksi dindingnya. Karena dinding usus bebas
permeabel terhadap air, kandungan osmotik urin yang lebih tinggi mengharuskan pergerakan
air ke lumen usus. Sebagian besar pasien dengan pengalihan benua mengeluarkan 2 hingga 4
L / hari (McDougal, 1986). Dalam mengevaluasi apakah aktivitas motorik merupakan
penentu utama tekanan intravesikal, seseorang harus mengetahui perubahan volume cairan.
Juga, seperti yang ditunjukkan sebelumnya, laporan awal segmen detubularisasi diharapkan
berbeda dari laporan nanti ketika aktivitas terkoordinasi di segmen ini kembali.

Fakta-fakta ini sering dilupakan, dan karena pengukuran tekanan digunakan untuk
menyimpulkan aktivitas motorik, daripada pengukuran langsungnya sebagaimana tercermin
oleh perubahan dalam ketegangan dinding usus, tidak sulit untuk memahami mengapa ada
begitu banyak kontradiksi yang dilaporkan dalam literatur. Detubularisasi segmen ileum telah
dilaporkan oleh beberapa orang untuk mengurangi aktivitas motorik dalam setahun
dibandingkan dengan segera pasca operasi (Berglund et al, 1987), sedangkan yang lain telah
mencatat peningkatan aktivitas motorik pada 1 tahun. Gelombang tekanan tidak sadar terjadi
pada 25% pasien dengan kantong Kock. Tekanan intravesikal maksimum rata-rata 41 cm
H2O dalam kantong ini (Chen et al, 1989). Ileum juga telah terbukti memiliki front aktivitas
lebih sedikit per unit waktu daripada cecum (Berglund et al, 1986). Cecum telah diamati
memiliki jumlah front aktivitas yang sama 1 tahun pasca operasi, tetapi amplitudo gelombang
tekanan telah diamati menurun dari waktu ke waktu (Hedlund et al, 1984). Tekanan
maksimum dalam cecum normal telah terbukti berkisar antara 18 hingga 100 cm H2O
(Jakobsen et al, 1987), sedangkan cecum detubularisasi telah terbukti memiliki tekanan yang
berkisar antara 5 hingga 25 cm H2O 1 tahun pasca operasi (Hedlund et al, 1984) ). Lainnya,
membandingkan ileum dengan sekum, tidak menemukan perbedaan dalam tekanan yang
dihasilkan setelah satu tahun (Hedlund et al, 1984). Kantong Mainz, yang menggunakan
ileum dan sekum, memiliki tekanan rata-rata pada kapasitas 39 cm H2O dengan tekanan
maksimum 63 cm H2O (Thuroff et al, 1987). Dengan demikian, konfigurasi ulang usus
biasanya meningkatkan volume, tetapi efek jangka panjangnya pada aktivitas motorik dan
tegangan dinding tidak jelas saat ini. Telah menjadi pengamatan saya bahwa beberapa pasien
dengan kantong ortotopik setelah beberapa tahun berkemih secara spontan memerlukan
kateterisasi intermiten. Pada pasien-pasien ini segmen usus menjadi lembek, dan kemampuan
pasien untuk menghasilkan tekanan intraluminal oleh manuver Valsava terbatas.

BAB III
PENUTUP

35
 Bab ini telah membahas komplikasi yang tergantung dan tidak tergantung pada tipe
spesifik dari pengalihan usus urin. Setiap jenis pengalihan yang unik memiliki rangkaian
komplikasi tersendiri. Selain itu, prosedur sebelum pengalihan usus urin juga memiliki
serangkaian komplikasi yang harus ditambahkan ke yang dijelaskan sebelumnya. Jelas bahwa
dengan modalitas saat ini dari pengalihan usus urin, komplikasi jangka panjang secara
signifikan berkontribusi terhadap mortalitas dan morbiditas. Banyak pasien yang mengalami
pengalihan usus setelah menjalani prosedur ekstirpatif untuk kanker, meninggal karena
kanker daripada komplikasi jangka panjang ini. Mereka yang pengalihan usus urin telah
dibangun untuk penyakit jinak dan mereka yang sembuh dari kanker kemungkinan besar akan
mengalami komplikasi jangka panjang yang tidak wajar. Pengetahuan tentang frekuensi
komplikasi ini dan kinerja yang benar dari persiapan pra operasi, teknik bedah, dan
perawatan pasca operasi, sebagaimana diuraikan dalam bab ini, harus memberikan peluang
terbaik untuk mortalitas dan morbiditas yang paling rendah pada pasien yang menjalani
pengalihan saluran kencing.

DAFTAR PUSTAKA

36
1. Eisenberg MS, Thomson RH, Frank I, et al. Long-term renal function out-comes after
radical cystectomy. J Urol 2014;191(3):619–25.
2. Gilbert S, Lai J, Saigal CS, et al. Downstream complications following urinary
diversion. J Urol 2013;190:916–22.
3. Guenaga K, Matos D, Wille-Jørgenson P. Mechanical bowel preparation for elective
colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2011;(9):CD001544.
4. Koch MO, McDougal WS, Hall MC, et al. Long-term effects of urinary diver-sion: a
comparison of myelomeningocele patients managed by clean, intermittent
catheterization and urinary diversion. J Urol 1992;147: 1343–7.
5. Kristjansson A, Davidsson T, Mansson W. Metabolic alterations at different levels of
renal function following continent urinary diversion through colonic segments. J Urol
1997;157:2099–103.
6. McDougal WS. Metabolic complications of urinary intestinal diversion. J Urol
1992;147:1199–208.
7. Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal
surgery. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD004929.
8. Nichols RL, Condon RE, Gorback SL, et al. Efficacy of preoperative antimi-crobial
preparation of the bowel. Ann Surg 1972;176:227–32.
9. Ram E, Sherman Y, Weil R, et al. Is mechanical bowel preparation manda-tory for
elective colon surgery? A prospective randomized study. Arch Surg 2005;140:285–8.
10. Tanrikut C, McDougal WS. Acid-base and electrolyte disorders after urinary
diversion. World J Urol 2004;22:168–71.

37