RESEKSI DAN ANASTOMOSIS USUS

Aulia Ulva Ramdhani AM, H. Syamsul Rijal

A. Definisi
Reseksi adalah memotong atau menganbil sebagian atau semua bagian organ yang
rusak. 1
Anastomosis adalah hubungan antar pembuluh melalui saluran-saluran kolateral atau
pembentukan suatu hubungan antara dua rongga atau organ yang normalnya terpisah
akibat pembedahanan, trauma atau penyakit. 3
Usus adalah salah satu bagian dalam prosespencernaan yang bereran dalam penyerapan
ai, natrium dan vitamin yang larut lemak. Untuk menjaga kesehatan dan kebersihannya
usus memerlukan detoksifikasi. 3
Reseksi dan anastomosis dapat disipulkan, Suatu tindakan pembedahan dengan
memotong sebagian segmen usus yang rusak atau tidak memungkinan untuk dipertahankan
lagi karena berbagai sebab, untuk kemudian disambung kembali. 3
B. Anatomi Usus
Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus
sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada
kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi
proksimalnya bergaris tengah sekitar

bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung

3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun garis

tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm. 2

Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum, dan ileum. Pembagian ini agak tidak tepat
dan didasarkan pada sedikit perubahan struktur, dan yang relatif lebih penting berdasarkan

perbedaan fungsi. Duodenum panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai kepada
jejenum. Pemisahan duodenum dan jejenum ditandai oleh ligamentum treitz, suatu pita
muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esofagus dan berinsersio
pada perbatasan

duodenum dan jejenum. Ligamentum ini berperan sebagai ligamentum

suspensorium (penggantung). Kira-kira duaperlima dari sisa usus halus adalah jejenum, dan tiga
perlima terminalnya adalah ileum.5
Jejenum terletak di regio abdominalis media sebelah kiri, sedangkan ileum cenderung
terletak di regio bdominalis bawah kanan . Jejunum mulai pada junctura denojejunalis dan
ileum berakhir pada junctura ileocaecalis . Lekukan-lekukan jejenum dan ileum melekat pada
dinding posterior abdomen dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang
dikenal sebagai messenterium usus halus. Pangkal lipatan yang pendek melanjutkan diri sebagai
peritoneum parietal pada dinding posterior abdomen sepanjang garis berjalan ke bawah dan ke
kenan dari kiri vertebra lumbalis kedua ke daerah articulatio sacroiliaca kanan. Akar
mesenterium memungkinkan keluar

dan masuknya cabang-cabang arteri vena mesenterica

superior antara kedua lapisan peritoneum yang memgbentuk messenterium . 5

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5
m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar
daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus semakin
kecil . 5
Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileocaecaal
dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati dekitar dua atau tiga inci
pertama dari usus besar. Katup ileocaecaal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon
dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid.5

Kolon ascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati,
menduduki regio iliaca dan lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok
ke kiri, membentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum menyilang
abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura koli sinistra. Kolon
transversum, waktu mencapai daerah limpa, membengkok ke bawah, membentuk fleksura koli
sinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon descendens.

Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan lanjutan kolon
descendens. Ia tergantung ke bawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon
sigmoid bersatu dengan rektum di depan sakrum. Rektum menduduki bagian posterior rongga
pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum,
meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Disisni rektum melanjutkan diri sebagai
anus dalan perineum . 5

C. Ruang lingkup
Adanya kelainan yang menyebabkan kerusakan baik sebagian atau seluruh
lingkaran usus sehingga tidak memungkinkan lagi untuk dipertahankan maka
dilakukan reseksi usus untuk kemudian disambung kembali. 1
D. Indikasi operasi
Perforasi usus oleh karena trauma atau infeksi usus dengan bagian usus yang tidak sehat,
tumor usus halus dan usus besar yang masih dapat dilakukan reseksi.2
E. Kontra indikasi
Keadaan umum tidak memungkinkan dilakukan operasi1
G. Pemeriksaan penunjang

- Roentgen BOF duduk, dan LLD untuk melihat udara bebas

- Colon in loop
- Barium Follow through
H. Reseksi dan Anatomosis
Pada bedah usus, saluran cerna dapat dipulihkan kembali dengan membuat anastomosis.
Hubungan anastomosis dapa dilakuan secara ujung ke ujung, ujung ke sisi atau sisi ke ujung,
biasanya digunakan istilah latero-terminal, termo-terminal, termo-lateral dan latero-lateral. Jika
anastomosis dibuat sedemikian rupa sehingga peristalsis edua bagian usus mengarah ke
aboral,anastomosis disebut isoperistalis. Jika peristalsis satu bagian terbalik, anastomosis disebut
antiperistalsis. 9
Pemilihan teknik anastomosis mungkin dipengaruhi oleh diameter usus berakhir, edema
, aksesibilitas dan lokasi anastomosis , kontaminasi , waktu yang tersedia dan peralatan dan
patologi yang mendasari .
Anastomosis dapat digambarkan sebagai berikut : dijahit : ( 1 ) terganggu atau terusmenerus ; ( 2 ) tunggal atau 2 -layer ; ( 3 ) end - to-end atau side - to- side ( atau kombinasi ) ; ( 4
) berbagai bahan jahit ; ( 5 ) extramucosal atau ketebalan penuh jahitan ; dan ( 6 ) ukuran dan
jarak antara setiap jahitan ; dan dijepit : ( 1 ) sisi ke sisi atau end-to -end ( atau kombinasi ) ; ( 2 )
garis pokok oversewn , dikubur atau tidak ; dan ( 3 ) Berbagai perangkat stapel .

a. Low anterior resection4

Low anterior resection (LAR) adalah tindakan operasi reseksi rectum sepertiga tengah
dengan melakukan anastomosis colon dan rectum di bawah peritoneal floor, teknik anastomosis
dapat handsewn (lapisan tunggal atau ganda) atau stapled.

Tindakan reseksi anterior pada low anterior resection adalah penyambungan antara colon
desenden dengan rectum dilakukan dibawah peritoneal floor.
1. Dibuat insisi mediana mulai 2 jari atas umbilikus sampai symfisis pubis. Insisi
diperdalam sampai tampak peritoneum dan peritoneum dibuka secara tajam.
2. Lesi pada kolon sigmoid dan rektum diinspeksi dan dipalpasi untuk menilai dapat
tidaknya dilakukan pengangkatan tumor. Jika lesi diprediksi ganas, palpasi kelenjar limfe
mesosigmoid dan hepar untuk melihat metastase (dilakukan staging tumor).
3. Dengan menggunakan kasa besar, usus halus disisihkan agar ekspose dari kolon
descenden dan kolon sigmoid tampak jelas.
4. Peritoneum dibebaskan dari sigmoid pada kedua sisi dan terus dibebaskan kebawah .
Indentifikasi dan isolasi ureter kanan- kiri dan pembuluh darah ovarium dan spermatika.
5.

Lipatan peritonum anterior rektum dibebaskan dan dipisahkan sampai dasar buli-2 atau
serviks

6. Rektum dibebaskan dari sisi anterior dan posterior dengan melakukan diseksi mesorektal.
Diusahakan rektum dan mesorektum dalam keadaan utuh. A.hemoroidalis medius diikat
dan dipotong untuk menambah mobilitas rektum.
7. A. mesenterika inferior diikat dan dipotong pada ujungnya.
8. Rektum pada distal tumor dan sigmoid pada proksimal tumor dipotong sesuai kaidah
onkologi.

9. Pastikan segmen proksimal cukup longgar dan tidak tegang pada saat anastomose. Bila
terdapat ketegangan sisi lateral kolon desenden sampai fleksura lienalis dibebaskan untuk
menambah mobilitas kolon desenden.
10. Dilakukan penyambungan kolon desenden dengan rektum secara end to end.
11. Perdarahan dirawat dan dilakukan peritonealisasi. Pada low reseksi anterior dianjurkan
memasang rectal tube retroperitoneal untuk beberapa hari.
12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.
13. Spesimen tumor kolon diperiksakan secara patologi anatomi.
b. Right Hemicolectomy
Hemicolectomy kanan dan anastomosis ileokolika adalah prosedur umum dalam
pengaturannya elektif dan dapat digunakan dalam keadaan darurat . Beberapa kasus telah
menyarankan bahwa kedua anastomosis dijepit dan dijahit dapat dilakukan dengan risiko yang
sangat rendah kebocoran anastomosis. Side to side anastomosis dianjurkan mengikuti
hemicolectomy tepat , terutama jika operasi ini dilakukan untuk adenocarcinoma kolon. 11
Indikasi untuk hemikolektomi adalah tumor di caecum, colon ascenden, colon
transversum, tetapi lesi di fleksura lienalis dan colon descenden di atasi dengan hemikolektomi
kiri. Tumor di sigmoid dan rectum proksimal dapat diangkat dengan tindakan LAR (Low
Anterior Resection). Angka mortalitas akibat operasi sekitar 5% tetapi bila operasi dikerjakan
secara emergensi maka angka mortalitas menjadi lebih tinggi. Reseksi terhadap metastasis di hati
dapat memberikan hasil 25-35% rata-rata masa bebas tumor (disease free survival rate). 6

Teknik operasi:
Setelah penderita diberi narkose dengan endotrakeal, posisi telentang.
Dilakukan desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian
dipersempit dengan linen steril.
Dibuat insisi midline, diperdalam memotong linea alba sampai tampak peritoneum dan
peritoneum dibuka secara tajam.
Lesi pada kolon kanan diinspeksi dan dipalpasi untuk menilai dapat tidaknya dilakukan
pengangkatan tumor (menentukan resektabilitas). Jika lesi diprediksi ganas, palpasi pada
kelenjar mesokolon dan hepar untuk melihat metastase (menentukan stadium).
Dengan menggunakan kasa lebar, usus kecil dialihkan kebagian kiri agar ekspose dari
kolon asenden tampak jelas.
Suatu insisi dibuat pada refleksi peritoneum yang menutupi dinding lateral kolon asenden
dimulai dari batas sekum sampai dengan daerah pada fleksura hepatika. Batas daerah
bebas tumor harus diperhatikan. Saat masuk ke fleksura hepatika, pastikan bahwa bagian
kolon kanan dapat dibebaskan termasuk ligamentum hepatokolika yang mengandung
pembuluh darah dapat dipotong dan diligasi.
Angkat kolon kanan ke arah kiri untuk memastikan bahwa tidak ada cedera pada
ureter kanan.dan vasa spermatika. Juga diperhatikan puncak dari kolon asenden sampai
batas fleksura hepatika akan terjadinya cedera dari duodenum part 3.
Selanjutnya identifikasi dari a. kolika media sampai sepanjang cabang kanan yang akan
dilakukan transeksi. Lakukan klem pada mesokolon daerah transeksi dan dipotong.
Cabang kanan dari a. kolika media diligasi ganda dan dipotong, begitu pula a. kolika
dekstra dan a. ileokolika.

 Ileum terminal dipreparasi untuk dilakukan reseksi bersama sekum dan apendiks.
Selanjutnya dilakukan reseksi ileum terminal dan sebagian kolon transversum dan
dilanjutkan anastomosis ileo-transversotomi end to end. Segmen kolon dan kelenjar getah
bening pada mesokolon yang diangkat sebagai dalam satu kesatuan diperiksakan patologi
anatomi.
Perdarahan yang masih ada dirawat, kemudian luka pembedahan ditutup lapis demi lapis.
Tindakan yang sama diperlakukan pada hemikolektomi kiri, dimana reseksi kolon dilakukan
pada kolon transversum kiri dan kolon desenden dan dilakukan kolotransversosigmoidostomi end to end.7,11
c. Left Hemicolectomy
pada kasus-kasus yang terletakpada kolon descenden, seperti tumor pada colon
descendens, bagian yang dibuang

atau dipotong adalah setengah kolon transversum sampai

kolon ascenden. 7,11

d. Reseksi Anterior
Pada kasus-kasus yang lesi nya dibagian anterior pilihan reseksinya adalah reseksi
anterior, cara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 proksimal dan 1/3 tengah. Bagian colon yang
dibuang adalah colon descenden, sigmoid, dan sebagian rectum. Setengah colon descenden
bagian atas disambung dengan rectum bagian tengah atau bawah7,11
e. Reseksi abdominoperineal
Cara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 distal. Rectum dan sigmoid dengan
messosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe para rectal dan retroperitoneal sampai
kelenjar limfe peritoneal. Kemudian melalui incisi perineal anus di eksisi dan dikeluarkan
seluruhnya dengan rectum melalui abdomen.7,11

f. Colectomy Transversum
transversum colectomy dapat dilakukan untuk kanker usus besar pada bagian
transversum, selama lapangan pandan saat perasi reseksi memuaskan dan lymphadenectomy
yang memadai dapat diperoleh . Ucolon transversum direseksi bersama dengan pembuluh darah
kolik media dan mesenterium nya . Pada saat ini, vena mesenterika inferior juga dibagi dan
termasuk dalam Baik hepar dan limpa juga mungkin perlu dimobilisasi untuk mencapai
anastomosis bebas dari ketegangan . Ketika memobilisasi lentur limpa , perawatan harus diambil
untuk tidak menerapkan banyak daya tarik untuk omentum atau usus , karena hal ini akan selalu
menghasilkan air mata kapsul limpa11

H.

Algoritma dan Prosedur

Algoritma
Tidak ada
I.
-

Teknik Operasi1,6,7
Posisi pasien tidur terlentang

Insisi di linea mediana dengan panjang sesuai perkiraan bagian usus yang mengalami
perforasi atau nekrosis.

Insisi diperdalam sampai mencapai cavum peritoneum

Seluruh pus, fases dan cairan kotor yang terdapat dalam cavum abdomen dihisap keluar

Dilakukan indentifikasi bagian usus yang mengalami nekrosis secara sistematis dan
seterusnya.

Sebelum melakukan reseksi, pastikan dahulu bahwa usus tidak sehat sehingga ada
indikasi untuk dilakukan reseksi. Tanda usus tidak sehat adalah permukaannya tidak
mengkilap, tampak kering, warna kebiruan bahkan kehitaman, tidak ada kontraksi,
tidak berdarah dan tidak ada pulsasi pembuluh darah, serta seromuskuler
terkelupas.
Keluarkan bagian usus yang tidak sehat tersebut diluar cavum abdomen, berikan
alas dengan kain kasa dibawahnya untuk mencegah kontaminasi kedalam cavum
peritoneum.
Identifikasi lokasi pembuluh darah yang memberikan suplai pada usus yang tidak
sehat tersebut, kemudian ligasi pembuluh darah tersebut. Lakukan pemotongan mesenterium
menuju tepi-tepi usus yang tidak sehat tersebut secara segmental. Tepi-tepi usus dipotong
dengan menggunakan pisau, hindari menggunakan diatermi karena akan merusak
lapisan usus. Rawat perdarahan dengan diatermi. Evaluasi kembali vaibilitas tepi-tepi
usus yang telah dipotong.
Dekatkan kedua tepi usus yang telah dipotong untuk membandingkan diameter
lumen yang akan disambung. Jika terdapat perbedaan diameter lumen maka
dilakukan eksisi tepi usus tersebut sehingga tedadi kesamaan diameter lumen. Dilakukan
teugel pada ujung-ujung usus dengan benang silk 3/0 jarum non traumatik. Kemudian
dilakukan penjahitan secara seromuskuler dengan benang non absorbable multi filament
sintetik 3/0 secara kontinu mulai dari sisi belakang usus. Hal yang lama kemudian diulangi
untuk sisi depan usus. Jarak antara jahitan satu dengan lainnya kira-kira 1/2 cm. Pastikan
tepi-tepi serosa usus telah tertutup rapat.

Setelah itu evaluasi kembali viabilitas usus, pastikan lumen tidak terlalu sempit
dengan cara mempertemukan ujung jari dengan ibu jari operator pada lokasi
anastomosis
J. Komplikasi Operasi

a. Kebocoran anastomosis1,3
kebocoran anastomosis yaitu bocornya isi lumen dari suatu sambungan operasi antara dua
organ visera. Isi tersebut bisa melalui luka atau drain,atau terkumpul pada daerah sambungan.
Adapun beberapa faktor risiko yang menyebabkan terjadinya kebocoran anastomosis diantaranya
dapat dispesifikkan menjadi tiga kategori yaitu spesifik pasien, intraoperatif dan specific for low
recta anastomosis.
Faktor resiko dapat dikategorikan menjadi tiga yaitu spesifik pasien, intraoperatif, dan
spesific for low rectal anastomosis. Faktor resiko dari pasien yaitu malnutrisi, menggunaan
steroid, merokok, leukositosis, penyakit kardiovaskular, alkoholik, skor ASA (american Society
Aneshesiologists) dan divertikulitis. Faktor resiko intraoperatif termasuk low anastomoses,
suplai darah suboptimal pada anastomosis,waktu operasi > 2 jam, obstuksi usus, trasfusi
perioperatif, kondisi sepsis intraoperatif yang tidak menyebabkan anastomosis primer. Faktor
resiko pada low rectal anastomosis termasuk jenis kelamin dan obesitas.

Faktor preoperatif pada pasien

Obesitas

telah

dipercayamerupakan faktor

resiko untuk terjadinya

kebocoran

anastomosis, terutama pada anastomosis kolorektal kiri. Suatu studi retrospektif terhadap reseksi

anterior dimana terjadi kebocoran anastomosis < 5 cm dari pinggir anus, 33% diantaranya
merupakan pasien obesitas (20% lebih berat dari berat badan ideal) berbanding dengan 15%
pasien non obesitas. penelitian lain oleh choi dan collegues serta vignali dan collegues terhadap
3500 pasien yang menjalani reseksi colorektal akibat keganasan, tidak menemukan bahwa
obesitas merupakan suatu faktor resiko yang meningkatkan kebocoran anastomosis.
Perbedaan kedua studi tersebut mungkin akibat perbedaan dalam memasukan
anastomosis rectal rendah /low rectal anastomosis. Masih sangat logis jika obesitas merupakan
faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kebocoran anastomosis karena sangat sulit untuk
membersihkan bagian akhir proksimal, dan tekanan serta iskemik akibat arteri mesentrika yang
pendek dan tebal. Faktor lain seperti merokok dan kebiasaan minum alkohol juga telah
dibuktikan sebagai faktor resiko terjadinya kebocoran anastomosis. Hubungan merokok dengan
kejadian kebocoran anastomosis merupakan dampak sekunder akibat penyakit

ada hubungan sebab-akibat antara kadar labumin rendah dengan kejadian kebocoran
anastomosis. Iskemik pada anastomosis Iskemik pada jaringan merupakan penyebab terjadi
kebocoran atau kerusakan anastomosis. Kebocoran anastomosis dapat dideteksi pada 3 sampai
45 hari setelah operasi. waktu dalam mengetahui adanya kebocoran sangat mempengaruhi
prosnosis secara keseluruhan, karena morbiditas akan meningkat apabila terjadi keterlambaran
dalam menangani kebocoran anastomosis.
Metode baru dalam upaya mencegah terjadinya kebocoran anastomosis Saat ini penelitian
mengenai pencegahan anastomosis dehiscence masih terus berlangsung. Ada beberapa penelitian
terhadap hewan dan manusia dengan berbagai jenis bahan/material untuk memperkuat
anastomosis.

Beberapa

perangkat

seperti

tabung

SBS

(menyerap)

dan

Coloshield

(permanen)adalah tabung intraluminal yang dimaksudkan untuk membantu dalam menjahit dan
melindungi suatu anastomosis intracorporeal. Masih belum ada penelitian yang membuktikan
manfaat perangkat tersebut dengan jelas, komplikasinya seperti erosi tabung selama melalui
colon.

b. Infeksi
c. Perdarahan
d. Sepsis
J. Mortalitas
Tergantung dari penyakit yang mendasarinya.
K. Perawatan pasca Bedah
Penderita dipuasakan. Lama puasa tergantung lokasi usus dan jenis kelainan yang
mendasarinya.5
Selama puasa penderita diberikan Total Parenteral Nutrisi dengan jenis dan
komposisi tergantung fasilitas yang ada.5
Pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan selama perawatan adalah Darah
Lengkap, albumin serum, Natrium dan Kalium serum.5
Kelainan hasil laboratorium hares segera dikoreksi.
L. Follow-Up
Kondisi luka, kondisi abdomen, serta kondisi klinis penderita secara keseluruhan.5

DAFTAR PUSTAKA
1. Herrington JL., Lawyer M., Thomas TV. 1988. Colon Resection with Primary
Anastomosis Performed as an Emergency and as a Non-Planned Operation. Nashville
2. Monfort Hospital. 2009. patient information bowel Resection Surgery.Ottawa
3. Efendi H. 2009. Pengamatan Kebocoran Usus Setelah Anastomosis dengan Single and
Two Layer pada Hemikolektomi Kanan. Sumatera Utara
4. Lee R. 2012. Intestinal Anastomosis with Technique is better? .Covident Surgical
5. Schwartz, Seymour I, Intisari prinsi-prinsip ilmu bedah / Seymour I. Schwartz ; editor,G.
Tom Shires, Frank C. Spenser, Wendy CH ; alih bahasa, Laniyati et al ; editor
bahasaIndonesia, Linda C. Jakarta. EGC, 2007
6. Alivas AD etc.,2012 Intestinal Tissues Induce an SNP Mutation in Pseudomonas
aeruginosa That Enhances Its Virulence:Possible Role in Anastomotic Leak. Chicago
7. Anonim.2008.Intussusception.http://www.mayoclinic.com/health/intussusception/DS00798/D
SECTION=prevention [22 Oktober 2008]
8. Scallberger S., etc. 2010. Small Intestinal Resection & Anastomosis.

9. R Sjamsuhidajat. Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Penerbit Buku Kedokteran. EGC.
2007
10. Beauchamp., evers., mattox. 2012. Sabiston Textbook of Surgesy.Ed 19.Canada

11. Goulder F. 2012. Bowel anastomoses: The theory, the practice and the evidence
base.London