ANATOMI

Rongga peritoneum adalah ruang abdomen yang dibatasi oleh diafragma superior,
dasar panggul inferior, retroperitoneum posterior, dan dinding abdomen anterior
.Peritoneum berisi semua visera perut kecuali yang terletak di retroperitoneum, yang
meliputi bagian kedua, ketiga, dan keempat dari duodenum, rektum distal, pankreas,
ginjal dan ureter, kelenjar adrenal, dan aorta serta vena cava inferior. Rongga
dipersarafi oleh nervus segmental yang juga mempersarafi dinding perut secara
langsung. Persarafan peritoneum visceral juga mempersarafi viskus yang dicakupnya.
Seluruh usus halus, appendiks, colon ascendern dan descenden, dan peritoneum
visceral yang menutupi struktur-struktur ini dipersarafi oleh nervus torakalis C-10,
yang juga mepersarafi kulit di daerah preumbilical. Karenanya, rasa sakit akibat
distensi, iskemia, atau radang pada struktur ini adalah disebut wilayah periumbilikal .
Hanya ketika peritoneum parietal yang berada di atas usus terlibat yang sakit, rasa
sakit akan melokalisasi ke daerah di mana usus yang sakit sebenarnya berada.
Sejumlah ruang potensial dalam rongga peritoneum dapat menjadi tempat abses
intraabdominal. Gambar 12.9 menunjukkan klasifikasi ruang peritoneum yang
disederhanakan.
Colon membagi abdomen ke dalam ruang supra dan infra-kolik dan paracolic kanan
dan kiri. Ruang supracolic berisi ruang subphrenic kiri dan kanan dan ruang
subhepatik, yang berlanjut dengan ruang hepatorenal. Ketika seorang pasien berbaring
telentang, ruang hepatorenal adalah bagian yang paling dependen dengan rongga
peritoneal. Ruang suprakolik juga mengandung kantung yang lebih rendah di
belakang omentum yang lebih rendah. Ruang infrakolik dibagi oleh mesenterium usus
halus, yang ikatan obliknya dengan retroperitoneum memanjang dari sisi kanan L-4
ke sisi kiri L-1, ke dalam ruang infrakolik kanan dan kiri. Rongga pelvis dimulai di
promontor sakrum. Rektum membagi rongga pelvis menjadi ruang prerektal di
anterior — rectovesical pada pria dan rectovaginal (kantong Douglas) pada wanita —
dan di posterior menjadi ruang retrorectal atau presacral. Semua ruang ini merupakan
situs potensial abses intraabdominal. Abses perut juga dapat berkembang di antara
loop usus kecil, di mana mereka disebut sebagai abses interloop.

FISIOLOGI
Peritoneum dan omentum memainkan beberapa peran penting secara fisiologis:
1. Menyediakan permukaan yang memungkinkan usus halus bebas bergerak di dalam
rongga peritoneum. Fungsi ini dibantu oleh adanya cairan bebas (50 mL transudate) di
dalam rongga peritoneum.
2. Pertukaran cairan. Sekitar 500 mL cairan atau lebih per jam dapat ditukar antara
rongga peritoneum dan sirkulasi melintasi peritoneum. Berfungsi dalam kinerja
dialisis peritoneum pada gagal ginjal. Pada bayi, volume darah yang bersirkulasi
dapat diisi kembali dengan pemberian cairan secara intraperitoneal.
3. Respons terhadap kerusakan jaringan atau infeksi. Mesothelial dan sel mast
mengeluarkan histamin dan vasodilator lain sebagai respons terhadap cedera atau
infeksi. Hal ini menyebabkan permeabilitas vaskular dan eksudasi plasma kaya
fibrinogen, komplemen, dan opsonin. Bersamaan dengan neutrofil dan makrofag,
proses ini berkontribusi terhadap kerusakan organ karena bakteri.
4. Migrasi omental. Omentum bermigrasi ke area peradangan, perforasi, atau iskemia.
Jaringan yang tervaskularisasi baik ini mencoba untuk mengisolasi patologi dan juga
memberikan fungsi bakteriofag.
5. Eliminasi bakteri dan produk beracun. Bakteri yang tidak dihancurkan dan produk-
produk infeksi beracun lainnya disirkulasi ke permukaan subdiaphragmatik,
khususnya di sebelah kanan, dan diserap ke dalam saluran limfatik dan dikirim ke
ductus toraks kanan. Tidak diragukan lagi, sirkulasi cairan dari perut bagian bawah ke
ruang subdiaphragmatik disebabkan oleh tekanan negatif yang dihasilkan dalam ruang
subdiaphragmatik dengan respirasi.

PATOFISIOLOGI PERITONITIS
Peritoneum memiliki respons cepat terhadap infeksi, cedera, dan kebocoran ke dalam
rongga peritoneum dari cairan pencernaan, empedu, enzim pankreas, urin, atau darah.
Hasilnya adalah permeabilitas vaskular, eksudasi cairan, dan respons neutrofil dan
sitokin. Serabut nyeri di dalam peritoneum visceral dan parietal diaktifkan. Serat-serat
ini diyakini serat-C yang mengandung substansi P dan calcitonin gene-related peptide
(CGRP). Jalur refleks menyebabkan kontraksi otot di dinding perut untuk membatasi
gerakan intrabdominal (guarding dan rigiditas), sehingga abdomen menjadi kaku
seperti papan, rasa nyeri tekan, dan nyeri tekan lepas (rebound tenderness). Demikian
pula, gerakan peristaltik usus berkurang (suara usus hipoaktif atau tidak ada).
Sebelumnya, telah diindikasikan bahwa permeabilitas pembuluh darah, sebagai akibat
dari kerusakan atau infeksi jaringan, menyebabkan plasma kaya fibrin mengalir ke
dalam rongga peritoneum. Hal ini mengarah pada pembentukan fibrin, yang kemudian
terorganisir menjadi kolagen dan menyebabkan pembentukan adhesi. Peritonitis
generalisata yang tidak diobati paling sering menyebabkan kematian akibat
septikemia gram negatif, syok septik, dan koagulasi intravaskular diseminata. Pada
kesempatan lain, peritonitis generalisata menyebabkan abses intraabdominal, yang
cenderung multipel.

GANGGUAN KLINIS

 Peritonitis Primer
Peritonitis primer (spontan) paling sering terlihat pada pasien sirosis dengan
asites. Ini juga dapat dilihat sebagai sindrom nefrotik pada pasien
pascasplenektomi dan pada lupus erythematosus sistemik (SLE). Etiologi
peritonitis primer dirangkum dalam Tabel 12.4.

Diagnosis ditegakkan dengan paracentesis, yang menunjukkan infeksi

monomicrobial (Escherichia coli, Klebsiella, atau streptococcus). Sebaliknya,
peritonitis sekunder selalu bersifat polimikroba. Cairan yang diperoleh dengan
parasentesis diperiksa secara mikroskopis dengan pewarnaan Gram dan
dikultur. Cairan ini bersifat agak asam (pH 7,3 atau kurang) dan akan
mengandung lebih dari 500 WBC / ml, yang lebih besar dari 25% adalah sel
 polimorfonuklear. Pengobatannya adalah non-bedah, menggunakan antibiotik
yang sesuai secara intravena. Angka kematian lebih besar dari 50% dan paling
sering disebabkan oleh gagal hati atau ginjal
 Peritonitis Sekunder
Peritonitis sekunder terjadi akibat invasi septik dari rongga peritoneum baik
dari saluran pencernaan (perforasi, kegagalan anastomosis, atau gangren) atau
karena trauma tembus, terutama ketika benda asing dimasukkan ke dalam
rongga peritoneum.
 Peritonitis Generalisata
Peritonitis generalisata adalah komplikasi yang membutuhkan resusitasi cepat,
terapi nasogastrik dan antibiotik intravena, dan laparomi darurat. Segmen
organ yang memiliki kelainan dengan perforasi direseksi; perut dicuci dengan
beberapa liter saline; pole rektum ditutup atau, jika cukup lama, dikeluarkan
sebagai fistula lendir; dan end-colostomy dibuat. Selama operasi untuk
divertikulitis berat yang memiliki komplikasi dengan abses atau perforasi
perikolitis — di mana panggul dibekukan dan diseksi yang aman dari sigmoid
yang mengalami gangguan sulit dilakukan — kolon descenden harus dibagi
tepat di atas usus yang sakit dan end kolostomi serta fistula mukosa dibuat.
Pengobatan perforasi kolon berhubungan dengan tingginya insiden abses intra-
abdominal pascaoperasi. Pasien-pasien ini memerlukan pemeriksaan abdomen
yang rutin dan CT scan jika gambaran septik berkembang. Tetap digunakan
antibiotik spektrum luas pascaoperasi. Abses intra-abdominal yang
berkembang mungkin dapat dilakukan drainase perkutan. Jika tidak, drainase
bedah akan diperlukan.

 Abses Intraabdominal
Teknik-teknik pencitraan abdomen (ultrasound, computed tomography, dan
magnetic resonance) telah memungkinkan lokalisasi dini dan akurat serta
drainase perkutan dari abses-abses ini. Perawatan bedah diindikasikan ketika
abses adalah: (1) tidak mudah diakses untuk drainase perkutan, (2)
multiloculated atau intermesentery, atau (3) gagal untuk sembuh dengan
drainase perkutan. Seringkali, laparotomi dan debridemen dan drainase yang
 luas diperlukan. Drainase eksternal dilakukan melalui closed suction catheters
yang dapat diindikasikan untuk irigasi.

 Drainase Abses Subphrenic melalui Dasar dari rusuk ke 12

Kadang-kadang, keperluan drainase muncul untuk drainase bedah untuk abses

subphrenic yang resisten. Ini paling baik dilakukan secara ekstraperitoneal
melalui bantalan dari costa ke 12 . Ujung tulang rusuk diraba, sayatan
melintang (8-10 cm) ditempatkan di atasnya, kemudian diperdalam dengan
membagi otot-otot dinding perut. Sekali lagi, ujung rusuk kedua belas diraba,
diseksi, dan direseksi. Abses dapat dilokalisasi dengan aspirasi jarum.
Peritoneum dibuka, dengan hati-hati menghindari pintu masuk ke ruang
pleura. Di sisi kiri, dokter bedah harus menghindari kerusakan pada limpa.
Dengan diseksi tumpul, rongga abses dimasukkan dan didrainase.

 Transrectal Drainage of Pelvic Abscess

Abses pelvis yang dalam yang dapat diraba secara rektum tetapi tidak dapat
diakses untuk drainase kateter perkutan dapat dengan mudah didrainase
melalui rektum. Dengan pasien dalam posisi litomi, anus melebar. Tonjolan
lunak abses dipalpasi dengan jari dan hemostat panjang dimasukkan di
sepanjang jari dan didorong ke dalam rongga abses dan dilebarkan. Kateter
karet lunak dibiarkan di tempatnya dan, jika mungkin, dijahit dengan catgut ke
dinding rektum yang berdekatan. Sebelum melakukan drainase seperti itu,
pemeriksaan radiologis yang cermat harus diperoleh untuk memastikan bahwa
usus halus aman dari tindakan. Pada wanita, abses di kantong Douglas dapat
drainase secara transvaginal (Debas, 2003).

Debas, Haile T., Md. 2003. Gastrointestinal Surgery Patophysiology and

Management. New York : Springer.