FAKULTAS KEDOKTERAN (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT : Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan

Nama Mahasiswa : Caecilia Ayu Putri Wulandari Tanda Tangan

Nim : 112017149

.........................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Yorisye Septiana, Sp.A

.........................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An.NW Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggaI lahir : Jakarta, 20 Maret 2007 Umur : 11 tahun 1 bulan
Suku bangsa : Jawa Agama : Islam
Pendidikan : SD kelas 5 Alamat : Tomang
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung Tanggal Masuk RS : 19 April 2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 19 April 2018, Jam: 11.50

Keluhan utama:
Demam sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Demam dirasakan naik turun sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan meningkat
terutama malam hari, namun tidak diberi obat penurun panas oleh ibunya. Demam tidak
diukur oleh pasien. Setiap dipaksakan untuk makan pasien akan muntah. Muntahan yang

1
keluar hanya berupa makanan yang dimakan, tidak ada darah. Pasien sudah 4 kali muntah.
Pasien merasakan nyeri di bagian ulu hati. Riwayat batuk, pilek, sesak napas, napas mengi,
kejang, kuning, menggigil, berkeringat malam hari, nyeri kepala, nyeri tekan pada pipi dan
dahi, nyeri menelan, ruam merah di kulit, bintik-bintik merah di kulit, nyeri perut kanan
bawah, sulit BAB, BAB berdarah, gangguan berkemih, urin seperti teh, mimisan, gusi
berdarah, muntah darah, nyeri ulu hati, riwayat kebanjiran, pergi ke daerah endemis, semua
itu disangkal oleh pasien.
Sejak 2 hari SMRS, demam semakin dirasakan meningkat dari hari sebelumnya dan
terus-menerus saat malam hari saja. Nafsu makan pasien menurun karena takut muntah
setiap kali akan makan. Nyeri ulu hati dan mual semakin dirasakan bertambah oleh pasien.
Riwayat batuk, pilek, sesak napas, napas mengi, kejang, kuning, menggigil, muntah,
berkeringat malam hari, nyeri kepala, nyeri tekan pada pipi dan dahi, nyeri menelan, ruam
merah di kulit, bintik-bintik merah di kulit, nyeri perut kanan bawah, sulit BAB, BAB,
berdarah, gangguan berkemih, urin seperti teh, mimisan, muntah darah, nyeri ulu hati,
riwayat kebanjiran, pergi ke daerah endemis, semua disangkal oleh pasien.
Pada 1 hari SMRS saat pagi sampai sore hari demam pasien menurun, namun pada
malam harinya, pasien tiba-tiba merasakan demamnya semakin tinggi dibandingkan hari-
hari sebelumnya dan terus-menerus namun tidak diberi obat penurun panas. Pasien tidak
berani makan dan jarang minum. Buang air kecil dan besar berkurang dari hari-hari
sebelumnya. Keluhan nyeri ulu hati dan mual juga semakin bertambah setelah demam naik
daripada hari-hari sebelumnya. Pasien tidak kuat dengan demamnya yang terus-menerus
maka dibawa ibunya ke RSUD Tarakan karena ibu pasien takut anaknya mengalami kejang
setelah demam. Riwayat batuk, pilek, sesak napas, napas mengi, kejang, kuning, menggigil,
muntah, berkeringat malam hari, nyeri kepala, nyeri tekan pada pipi dan dahi, nyeri
menelan, ruam merah di kulit, bintik-bintik merah di kulit, urin seperti teh, BAB berdarah,
mimisan, muntah darah, nyeri perut kanan bawah, pergi ke daerah endemis disangkal oleh
pasien. OS mengaku pernah beberapa kali dalam seminggu terakhir membeli makanan di
pinggir jalan. Riwayat alergi makanan disangkal oleh pasien.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Anak dilahirkan dari Ibu berusia 31 tahun G3P3A0. Anak lahir di rumah sakit dalam
keadaan cukup bulan, lahir normal per vaginam, dibantu oleh bidan. Berat badan saat lahir
2800 gram, panjang badan 46,5 cm, dan anak menangis kencang segera setelah lahir. Tidak
ada komplikasi saat kehamilan maupun setelah melahirkan.

2
Riwayat Imunisasi
(+) BCG, 1 kali 12 jam sejak lahir.
(+) Hep B, 3 kali. Yang pertama setelah lahir, kedua saat berusia 1 bulan, yang ketiga saat
usia 4 bulan.
(+) DPT, 5 kali. Saat usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, booster 18 bulan dan 5 tahun.
(+) Polio, 5 kali. Saat lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, booster 18 bulan dan 5 tahun.
(+) Campak usia 9 bulan.
Imunisasi dasar lengkap sampai dengan booster.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI sampai 6 bulan, setelah itu susu formula sampai usia 3 tahun.
Makanan padat : Bubur lunak saat usia 5 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : baik
Variasi : beragam (Nasi, tahu, tempe, daging ayam,
sayur-sayuran, telur dan susu)
Jumlah : cukup (1 piring setiap kali makan)
Frekuensi : 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Sudah dapat berjalan saat usia 13 bulan, mulai berbicara usia 20 bulan dan mulai berbicara
lancar usia 2,5 tahun. Sekarang duduk di kelas 5 SD, prestasi cukup baik, tidak pernah tinggal
kelas dan mampu mengikuti pelajaran yang diajarkan dengan baik. Sampai saat ini, tumbuh
kembang sesuai perkembangan usia anak 11 tahun 1 bulan.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(- ) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(- ) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(- ) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(+) Diare akut. (2012) (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(- ) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(- ) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(+) Cacar air (2010) (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(- ) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK

3
(- ) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(- ) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Hipertensi 
Diabetes 
KejangDemam 
Epilepsy 

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk, ia tinggal bersama orang tua dan kedua
kakaknya di sebuah rumah kontrakan yang tidak terlalu luas. Lingkungan sekitar rumah
bersih dan ventilasi rumah juga memadai, pergantian udara baik, tidak lembab, banyak sinar
masuk. Keluarga OS menggunakan air PAM untuk kebutuhan sehari-hari dan sumber air
minum berasal dari aqua galon. Tidak ada asap/debu di sekitar rumah. Tidak ada anggota
keluarga maupun tetangga yang sakit serupa, namun teman sekelas OS yang jajan bersamanya
di pinggir jalan juga mengalami sakit yang serupa. Kondisi kesehatan dan sumber air di rumah
OS baik. Lingkungan tempat tinggal OS bersih, kebersihan keluarga bersih, MCK dan tempat
pembuangan sampah berjarak 10 meter dari sumber air minum, tempat pembuangan sampah
diurus baik dan tidak berserakan, truk sampah datang rutin,. Mereka menggunakan sumber air
PAM dengan toilet bersih dan berada di dalam rumah dekat dengan dapur di bagian belakang.

4
Kebiasaan makan di rumah, kadang-kadang jajan di luar. Selalu mencuci tangan sebelum dan
setelah makan. Mandi 2 kali sehari. Tidak ada riwayat pergi keluar kota. Pasien kadang-
kadang suka bermain di luar rumah.
ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Keringat malam
(-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan terganggu

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gusi berdarah (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

5
Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual
( -) Diare
(+) Nyeri epigastrium
( -) Tinja berdarah
( -) Benjolan
(+) Muntah
( -) Konstipasi
( -) Nyeri kolik
( -) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 37kg
Berat tertinggi (Kg) : 37 kg, pada usia 11 tahun
Berat badan sekarang (Kg) : 35 kg, turun 2 kg dibandingkan sebelum sakit

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada 19 April 2018 jam 12.05
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis.
Tanda-tanda vital: TD = 110/70 mmHg, S = 38° C,
RR = 20/menit, HR = 100x/menit
Uji Bendung : Negatif
Antropometrik: Status gizi berdasarkan CDC
TB = 136 cm
BB = 35 kg
BB/U = (35 kg / 37 kg) x 100% = 94% (Normal)
BB/TB = (35 kg / 32 kg ) x 100% = 109% (Normal)
TB/U = (136 cm / 145 cm) x 100% = 93% (Normal)
Lingkar kepala 48 cm
Lingkar lengan 22 cm

6
Kulit : sawo matang, pertumbuhan rambut merata, ada jaringan parut di lengan atas bekas
imunisasi, lapisan lemak tipis, suhu teraba hangat, pigmentasi merata, tidak ada pelebaran
pembuluh darah.

Kepala : Normocephal, tidak ada lesi/benjolan, rambut warna hitam dengan distribusi merata
dan tidak mudah dicabut, wajah simetris dan pucat, tidak ada nyeri pada sinus paranasal.

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak cekung. Kedudukan kedua bola
mata emetrop, pupil mata isokor kanan-kiri, refleks cahaya langsung dan tidak langsung baik.

Telinga : sekret (-), fistula (-), deformitas (-), rekfleks cahaya membran timpani (+)

Hidung : sekret (-), deformitas (-), penyumbatan (-), krepitasi (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut :
Mukosa: hiperemis tidak ada
Bibir: kering
Lidah: kotor berselaput (coated tongue)
Tenggorokan: T1-T1 (normal), hiperemis tidak ada
Gigi : gigi lengkap, tidak ada pembengkakan gusi.

Leher : tidak ada massa/benjolan di leher, tidak ada pembesaran tiroid.

Thoraks :
Paru-paru
Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak kelainan pada dinding dada,
bentuk dada pectus pectinatum, retraksi (-)
Palpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-), retraksi sela iga (-), massa (-), vokal fremitus
normal dan getaran kuat pada kedua paru
Perkusi: sonor pada semua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) pada kedua lapang paru

Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri
Perkusi : - Batas kanan : ICS 4 linea sternalis dextra
- Batas kiri : ICS 5 linea midclavicularis sinistra
- Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen :
Inspeksi: bentuk abdomen rata, tidak tampak benjolan
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada epigastrium.
Hati: tidak teraba membesar
Limpa: tidak teraba membesar
Ginjal: ballotement negatif
Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen, tidakadanyeri ketok CVA
Auskultasi: bising usus hipoperistaltik

7
Alat Kelamin tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)

Colok Dubur  tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: normal, deformitas (-)

Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +
5+ 5+ + +

Edema : _ _ Sianosis: _ _
_ _ _ _

Akral hangat : + +
+ +

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 18 (E4 M6 V5)
Delirium : Ada
Orientsi tempat, waktu, orang : Orientasi sedang
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak ada
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)

Saraf otak I : penciuman baik dapat membedakan bau bauan dengan baik.
Saraf otak II : Lapang pandang baik bisa melihat dari segala arah
Saraf otak III : gerak bola mata halus tidak ada hambatan gerak mata dan nistagmus
Saraf otak IV : gerak bola mata halus tidak ada hambatan gerak mata dan nistagmus
Saraf otak V : sensori daerah wajah baik, bisa merasakan rabaan dengan baik
Saraf otak VI : gerak bola mata halus tidak ada hambatan gerak mata dan nistagmus
Saraf otak VII : dapat tersenyum, meringis, menutup mata secara simetris
Saraf otak VIII: pendengaran baik tidak ada kelainan
Saraf otak IX : tidak terdapat deviasi uvula
Saraf otak X : disfonia(-), disfagia(-), refleks muntah (+)
Saraf otak XI : dapat mengangkat bahu secara simetris
Saraf otak XII : deviasi lidah (-)

8
Uji koordinasi : pasien dapat menunjukan hidung dengan telunjuk secara bergantian tangan
kiri dan kanan

Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Refleks Tendon Dalam + +
Bisep + +
Trisep + +
KPR + +
APR + +
Refleks Patologis _ _
Refleks Primitif  

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM ( 18 April 2015 )
Darah :
- Hemoglobin : 12,8 g/dL
- Hematokrit : 37,8 %
- Leukosit : 4800/uL
- Trombosit : 270.000/MI

Uji Widal :
- Typhi O (+) 1/80
- Typhi H (+) 1/160
- Paratyphi A O (+) 1/80
- Paratyphi B O (-)
- Paratyphi C O (-)
- Paratyphi A H (+) 1/80
- Paratyphi B H (-)
- Paratyphi C H (-)

RINGKASAN (RESUME)

Anak perempuan berusia 11 tahun dengan keluhan demam 3 hari SMRS, demam
dirasakan meningkat terutama pada malam hari. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati disertai
mual dan muntah. Mual dan muntah sudah lebih dari 4 kali. Muntah tidak disertai darah. Nafsu

9
makan pasien menurun. Demam semakin parah dan nyeri ulu hati bertambah setelah demam,
serta buang air kecil dan besar berkurang 1 hari SMRS.
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang dan kesadaran compos mentis. Pasien
mengalami demam 38°C. Pada pemeriksaan didapatkan lidah kotor (coated tongue), nyeri
tekan epigastrium, lien tidak teraba dan tidak ada bintik perdarahan pada lengan.
Hasil uji widal dengan kenaikan titer Typhii dan Paratyphii 1/160 masih dalam
observasi dulu dalam waktu 1 minggu ke depan, jika di dapatkan kenaikan titer maka
dinyatakan (+).

DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS

Suspek demam tifoid

Dasar diagnosis:
Demam yang dirasakan pasien sejak 3 hari SMRS meningkat terutama malam hari,
ketika diukur didapatkan hasil 38°C. Pada pemeriksaan fisik pasien juga ditemukan nyeri
epigastirum dan lidah kotor (coated tongue) yang merupakan manifestasi klinis dari infeksi
demam tifoid walaupun tidak patognomonik. Hasil pemeriksaan penunjang juga menunjukan
adanya leukopenia ringan. Manifestasi lainnya seperti nyeri epigastrium, mual, muntah namun
tidak disertai adanya pendarahan hidung dan bintik di lengan serta trombosit normal sehingga
dapat menyingkirkan diagnosa banding pada demam berdarah dengue. Tidak teraba
pembesaran limpa serta tidak ada riwayat keluar kota (terutama daerah endemis malaria) juga
dianggap dapat menyingkirkan diagnosa banding lainnya, yakni malaria.
Pada hasil uji widal didapatkan kenaikan titer 1/160 pada Tpyhii yang sedang
diobservasi bagaimana perkembangannya juga menentukan hasilnya nanti. Jika didapatkan
kenaikan titer dalam masa observasi tersebut pasien positif infeksi demam tifoid. Dianjurkan
untuk melakukan juga kultur darah yang belum sempat dilakukan pada pemeriksaan lanjutan
sehingga diagnosa kerja dapat ditegakan dengan benar.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Malaria : manifestasi yang umum berupa demam 4-7 hari yang menetap dan naik-turun,
sakit kepala serta adanya mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan
pembesaran limpa.
2. Demam berdarah dengue (DBD): manifestasinya dimulai dengan demam tinggi yang
mendadak 2-7 hari tanpa sebab yang jelas. DBD juga biasanya disertai keluhan mual,

10
 bintik perdarahan pada lengan, epitaksis dan nyeri pada abdomen. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan adanya pembesaran hati.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
o IVFD asering 12 tetes per menit
o Kloramfenikol kapsul 4 x 500 mg
o Paracetamol tablet 3 x 500 mg
o Ondansetron 3 mg IV
Non-medikamentosa:
o Makan makanan yang lunak seperti bubur
o Tirah baring
Edukasi :
o Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
o Banyak minum air putih
o Istirahat yang cukup

Rencana pemeriksaan lanjutan :

 Kultur darah

PROGNOSIS
Advitam : Ad Bonam
Adfungsionam: Ad Bonam
Adsanationam: Ad Bonam

11