1

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Caecilia Ayu Putri Wulandari Tanda Tangan

NIM :112017149
........................

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Elly Arsita, Sp.PD

........................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. JA Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Jakarta 23 maret 1986 Suku bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
Alamat : Duri Utara ,Jakarta No. RM : 01315588

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 19 April 2018 Pukul: 11.10 WIB

Keluhan utama :
OS datang dengan keluhan kulit dan kedua mata kuning sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Dua minggu SMRS OS mengeluh adanya demam yang tak terlalu tinggi, namun
dirasakan terus-menerus saat pagi hingga malam hari. Sebab keluhan tersebut, OS
mengonsumsi obat penurun panas sehingga keluhan mulai membaik setelah 2 hari. Setelah
keluhan demamnya membaik, timbul keluhan lain seperti mual, muntah sejak 3 hari SMRS
dan merasakan tubuhnya sedikit lemas. Muntah kadang-kadang sedikit menyembur dan isi
 2

dari muntahan tersebut berupa cairan, serta sisa makanan yang dimakan oleh OS, tidak
ditemukan darah. Selain itu, OS mengatakan nafsu makannya berkurang, karena terus-
menerus merasa mual dan rasa penuh di perut.
Kemudian, OS mengeluh adanya kuning pada kulit dan kedua mata sejak 2 hari SMRS,
dan diperberat dengan adanya mual, muntah, serta badan terasa lemas yang masih menetap.
Kulit tampak kuning pada seluruh tubuh, keluhan disertai dengan adanya buang air kecil yang
berwarna seperti teh kecoklatan dan tidak nyeri. Sebelumnya, OS mengatakan tidak ada
masalah pada saat buang air kecil 2 hari SMRS, terdapat nyeri perut di kuadran kanan atas dan
tidak disertai dengan nyeri pada bagian lain, dan juga otot betis. OS mengeluhkan bahwa ini
pertama kalinya sakit kuning seperti ini, kontak dengan penderita sakit kuning tidak ada, dan
tidak pernah transfusi darah, ataupun memakai jarum suntik.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostate
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
(-) Penumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu ( ) Lain-lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan
 3

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab

Tahun Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek 73 tahun Laki-laki Meninggal Hipertensi
Tidak
Nenek 70 tahun Perempuan Meninggal
diketahui
Ayah 53 tahun Laki-laki Sehat -
Ibu 51 tahun Perempuan Sehat -
Saudara 38 tahun Perempuan Sehat -
Istri 29 tahun Perempuan Sehat -
Anak 2 tahun Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √ -
Asma √ - Kakak perempuan
Tuberkulosis - √ -
Artritis - √ -
Rematisme - √ -
Hipertensi √ - Kakek
Jantung - √ -
Ginjal - √ -
Lambung - √ -

Anamnesis Sistem
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (+) Kuning/ikerus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(+) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan
 4

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak nafas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
 5

(+) Muntah (-) Tinja berdarah

(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Benjolan
(+) Nyeri perut,kolik (-) Perut membesar

Saluran Kemih/Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol(tak disadari) (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Parestesi
(-) Ataksia (-) Otot lemah (-) Hipo/hiperasthesi
(-) Kejang (-) Pingsan (-) Afasia
(-) Kedutan (-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) : tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (kg) : tidak diketahui
Berat badan sekarang (kg) : 68 kg
(bila OS tidak tahu dengan pasti) Tetap (+) Turun (-) Naik (-)
 6

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Di tolong oleh: (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat makanan
Frekuensi/hari: tiga kali per hari
Jumlah/hari: tidak menentu
Variasi/hari: makan seimbang dengan nasi,lauk pauk, tapi jarang mengonsumsi buah& sayur
Nafsu makan: normal
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi (-) Universitas
(-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI/FISIK
Dilakukan tanggal 19 April 2018 jam 11.20
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 83 kali/menit
Suhu : 37,80C
Pernafasan ( frekuensi dan tipe ) : 23 kali/menit, regular, thorakoabdominal
Keadaan gizi : Gizi cukup
 7

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Sakit sedang
Sianosis : Tidak ada
Udem umum : Tidak ada
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi : Normal
Umur menurut perkiraan pemeriksa : 32 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir :Wajar/cepat/gangguanwaham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : (-)
Jaringan parut : (-) Pigmentasi : Merata
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum Turgor :Normal
Ikterus : (+) Lapisan lemak :Tipis
Edema : (-) Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : Biasa Simetri muka : Simetri
Rambut : Hitam Pembuluh darah temporal : Teraba
 8

Mata
Exophthalmus : (-) Enopthalmus : (-)
Kelopak : Normal Lensa : Jernih
Konjungtiva : Normal Visus : Normal
Sklera : Ikterik +/+ Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjungae : (-) Nistagmus : (-)

Telinga
Tuli : (-) Selaput pendengaran : Utuh
Lubang : Normal, lapang Penyumbatan : (-)
Serumen : (-) Perdarahan : (-)
Cairan : (-)

Mulut
Bibir : Normal Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Tidak tercium
Gigi geligi : Karies (-) Trismus : (-)
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir :Normal
Lidah : Normal

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : Tidak dilakukan
Kelenjar limfe : Tidak dilakukan
Deviasi trachea : (-)

Dada
Bentuk : Normal, simetris
Pembuluh darah : Tidak terlihat
 9

Buah dada : Normal, tidak membesar

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus tidak dilakukan Fremitus tidak dilakukan
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus tidak dilakukan Fremitus tidak dilakukan
Perkusi Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Auskultasi Kiri Ronki(-) di basal, Wh (-) Ronki(-), Wh (-)
Kanan Ronki(-) di basal, Wh (-) Ronki(-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra.
Batas kiri : ICS IV, 1 jari medial linea midclavicula sinistra.
Batas kanan: ICS IV, linea sternalis dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Tidak dilakukan
Arteri Karotis : Tidak dilakukan
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Tidak dilakukan
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
 10

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : Perut datar, pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider navi (-).
Palpasi : Dinding perut: nyeri tekan (+) di epigastrium & abdomen di kuadran kanan atas
Hati : Sulit dinilai karena OS mengeluh nyeri saat ditekan
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba, ballotement (-), CVA - / -
Lain-lain :-
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Refleks dinding perut : Tidak dilakukan

Alat kelamin (atas indikasi)

Laki-laki
Penis : tidak diperiksa
Skrotum : tidak diperiksa
Testis : tidak diperiksa

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : - -
Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
 11

Luka : - -
Varises : - -
Otot : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : - -
Lain-lain : - -

Refleks
Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium dilakukan pada tanggal: 19 April 2018 Pukul: 11.30 WIB
Hematologi
Hemoglobin (Hb) : 12.9 gr/dl
Leukosit : 11.400/uL
Trombosit : 321.000/uL
Hematokrit : 38,4%
Kimia darah
Bilirubin total :19,10 mg/dL
Bilirubin direk :17,40 mg/dL
AST :39 U/L
ALT : 64 U/L
Imunoserologi
IgM Anti HAV > 100.000 (+)

RESUME
Seorang laki-laki 32 tahun datang ke RSUD Tarakan dengan keluhan kulit dan kedua mata
kuning sejak 2 hari SMRS. OS mengatakan jika buang air kecil berwarna seperti teh kecoklatan.
 12

OS juga mengeluh adanya mual, muntah, nafsu makan menurun, dan demam ringan selama 2
minggu SMRS.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit ringan, kesadaran compos mentis,
tekanan darah 110/60 mmHg, suhu 37,8oC, nadi 83 kali/menit, pernapasan 23 kali/menit. Ikterik
pada kulit dan kedua mata, terdapat nyeri tekan pada epigastrium dan perut di kuadran kanan atas.
Pada pemeriksaanlaboratorium didapatkan hasilhemoglobin 12,2gr/dL,leukosit 11.400/uL,
trombosit321.000/uL, hematokrit 38,4%, bilirubin total 19,10 mg/dL, bilirubin direk 17,40mg/dL,
AST 39 U/L, ALT 64 U/L dan IgM anti HAV (+).

Diagnosa Kerja dan Dasar Diagnosis

1. Hepatitis A akut

Dasar diagnosis:
Berdasarkan adanya keluhan kuning pada kulit dan kedua mata yang timbul sejak 2 hari
SMRS, buang air kecil berwarna seperti teh kecoklatan yang disertai adanya kuning pada
kulit dan kedua mata, mual, muntah,nafsu makan menurun, dan timbul demam ringan. Nyeri
tekan pada epigastrium dan perut kuadran kanan atas. Pada pemeriksaan laboratorium
terdapat peningkatan bilirubin total, AST, ALT dan IgM anti HAV (+).

Diagnosis Deferensial dan dasar Diagnosis Diferensial

1. Hepatitis C
Dasar diagnosis:
Disebabkan oleh virus Hepatitis C, gejala yang timbul lemas, mual muntah, sakit pada
perut kuadran kanan atas, dan nyeri otot.
Tidak mendukung: HCV ditransmisi melewati darah (predominan), terutama pada IVDU,
penetrasi jaringan, dan penerimaan produk darah (transfusi).
2. Hepatitis B
Dasar:
Disebabkan oleh virus Hepatitis B, gejala yang timbul malaise, demam, mual muntah,
sindrom mirip influenza.
 13

Tidak mendukung: HBV ditransmisikan melalui produk darah, pemakaian narkoba suntikan
secara bergantian dan hubungan seks bebas.

3. Sirosis hati
Dasar diagnosis:
Gejala yang timbul pada sirosis hati lemas, ikterik, nafsu makan berkurang, mual
muntah.
Tidak mendukung : perdarahan varises, asites, ensefalopati, spider nevi (stigmata sirosis).

Pemeriksaan yang Dianjurkan

1. Imunoserologi: anti HCV, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc, HBV DNA
2. USG abdomen
3. Laboratorium fungsi hati: albumin, globulin, alkali fosfatase

Rencana pengelolaan
1. Non medikamentosa
 Pemberian cairan infus RL bila ada gejala klinis berat berupa muntah hebat dan dehidrasi
 Bed rest total
 Asupan kalori dan cairan yang adekuat
2. Medikamentosa
 Paracetamol tablet 500 mg 3 x 1
 Domperidon 10mg max 2 x 1

Pencegahan
1. Penerapan perilaku hidup bersih dan sehat, cuci tangan sebelum makan.
2. Mengonsumsi makanan yang terjamin kebersihannya dan tidak beli makanan sembarangan.
3. Hindari konsumsi alcohol dan obat-obatan yang merusak hati dalam jangka waktu lama.
4. Jaga kesehatan dengan berolahraga dan hindari tidur larut malam.
5. Vaksin inject immunoglobulin 1 ml IM diulang 6-18 bulan dengan indikasi (pergi ke
tempatendemis, penyakit hati kronis, resiko hepatitis A seperti sanitasi buruk) tidak
dianjurkan untuk anak kurang dari 2 tahun.
 14

Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam