3124736

Daftar Isi
Daftar Isi...............................................................................................................................................1
BAB I.....................................................................................................................................................2
PENDAHULUAN.................................................................................................................................2
A. Latar Belakang.......................................................................................................................2
B. Dasar Hukum..........................................................................................................................3
C. Tujuan......................................................................................................................................4
D. Daftar Istilah............................................................................................................................4
BAB II...................................................................................................................................................6
PROFIL, CAPAIAN PEMBELAJARAN, DAN BAHAN KAJIAN.....................................................6
A. Profil Lulusan..........................................................................................................................6
B. Capaian Pembelajaran..........................................................................................................6
C. Bahan Kajian..........................................................................................................................9
BAB III................................................................................................................................................12
KURIKULUM DAN IMPLEMENTASI PEMBELAJARAN.............................................................12
A. Struktur Kurikulum...............................................................................................................12
B. Pengakuan hasil asesmen......................................................................................................14
C. Rencana Pembelajaran Program Afirmasi...........................................................................17
BAB IV................................................................................................................................................19
PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN ASESMEN RPL...........................................................19
A. INDIKATOR KINERJA MATA KULIAH...............................................................................19
Bab V..................................................................................................................................................22
HASIL ASESMEN.............................................................................................................................22
LAMPIRAN.....................................................................................................................................23
Lampiran 1. FR-MMA-MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASESMEN...........................24
BUKTI-BUKTI................................................................................................................................24
JENIS BUKTI..................................................................................................................................24
BUKTI-BUKTI................................................................................................................................26
JENIS BUKTI..................................................................................................................................26
BUKTI-BUKTI................................................................................................................................30
JENIS BUKTI..................................................................................................................................30
BUKTI-BUKTI................................................................................................................................33
JENIS BUKTI..................................................................................................................................33
Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 1

Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
BUKTI-BUKTI................................................................................................................................37
JENIS BUKTI..................................................................................................................................38
BUKTI-BUKTI................................................................................................................................40
JENIS BUKTI..................................................................................................................................40
BUKTI-BUKTI................................................................................................................................42
JENIS BUKTI..................................................................................................................................42
BUKTI-BUKTI................................................................................................................................44
JENIS BUKTI..................................................................................................................................44
Lampiran 2. Formulir Aplikasi Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL).............................................48
Lampiran 4. Indikator Kinerja Mata Kuliah.......................................................................................67
Lampiran 5. Daftar Pertanyaan Lisan...............................................................................................73
Lampiran 6. Daftar Pertanyaan Tertulis............................................................................................91
Lampiran 7. Ceklist Praktek Demonstrasi.......................................................................................105
Lampiran 8. Daftar Cek Verifikasi Portofolio..................................................................................110
Lampiran 9. Daftar Pertanyaan Wawancara...................................................................................115
Lampiran 10. Formulir Keputusan Penilaian..................................................................................117
Lampiran 11. Formulir Rekap Rekomendasi Keputusan Penilaian RPL...........................................188

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tenaga kesehatan memiliki peranan penting untuk meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan yang maksimal kepada masyarakat agar masyarakat mampu untuk meningkatkan
kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat sehingga akan terwujud derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya
manusia yang produktif secara sosial dan ekonomi serta sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum.
Penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang menyeluruh oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan masyarakat harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab, yang memiliki etik dan moral yang tinggi, keahlian, dan kewenangan
yang secara terus menerus harus ditingkatkan mutunya melalui pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan.
UU 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan mengamanahkan bahwa tenaga
Kesehatan harus memiliki kualifikasi minimum Diploma Tiga, kecuali tenaga medis. Fakta
saat ini secara nasional jumlah tenaga kesehatan khususnya tenaga teknis kefarmasian
dengan kualifikasi pendidikan Jenjang Pendidikan Menengah masih ada dan jumlahnya lebih
besar dibandingkan tenaga teknis kefarmasian DIII, tersebar di 33 Provinsi dan 497
kabupaten/kota. Mereka belum memperoleh kesempatan untuk melanjutkan pendidikan
formal sesuai profesinya karena berbagai kendala padahal mereka telah memiliki
pengalaman bekerja cukup lama, memiliki kompetensi yang diperoleh melalui pelatihan dan
pendidikan infomal lainnya.
Ketentuan peralihan terkait Tenaga Kesehatan lulusan pendidikan di bawah Diploma
Tiga yang telah melakukan praktik sebelum ditetapkan Undang-Undang ini, tetap diberikan
kewenangan untuk menjalankan praktik sebagai Tenaga Kesehatan untuk jangka waktu 6
(enam) tahun setelah Undang-Undang ini diundangkan. Mencermati kondisi tersebut dan
masa peralihan yang relatif singkat maka perlua adanya pengakuan terhadap kompetensi
yang telah diperoleh dan dilandasi oleh evaluasi formal terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang dimiliki sebelumnya. Program Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)
memberikan kesempatan meningkatkan jenjang pendidikan bagi seorang tenaga teknis

kefarmasian dalam program pendidikan formal disesuaikan dengan kompetensi yang
dimiliki sebelumnya.
B. Dasar Hukum
Dasar hukum dan peraturan perundangan yang melandasi Program afirmasi dengan
pendekatan Rekognisi Pembelajaran Lampau Program studi Diploma III Farmai Indonesia
adalah:
1. Undang-Undang Dasar 1945 (amandemen).
2. Undang-Undang RI no. 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi.
3. Undang-Undang RI no. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang-Undang RI no. 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen.
5. Undang-Undang RI no. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Indonesia.
6. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
7. Peraturan Pemerintah RI no. 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan.
8. Peraturan Pemerintah RI no. 14 tahun 2010 tentang Pendidikan Kedinasan.
9. PeraturanPemerintah RI Nomor 66 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan Dan
Penyelenggaraan Pendidikan.
10. Peraturan Pemerintah RI no. 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.
11. Peraturan Pemerintah RI no. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
12. Peraturan Persiden No.8 tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia.
13. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun
2014 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi.
14. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No 73 tahun 2013 tentang Juklak
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia.
15. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No. 045/U/2002 tentang Kurikulum Inti
Pendidikan Tinggi.
16. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional no. 232/U/2000 tentang Pedoman Penyusunan
Kurikulum Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil Belajar Mahasiswa.
17. Peraturan Pemerintah Nomor 51tahun 2009 tentang pekerjaan kefarmasian
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 tahun 2011tentang registrasi, izin praktek dan
izin kerja tenaga kefarmasian

19. Peraturan Menteri Kesehatan No. 30 tahun 2014 tentang Standar pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas
di Rumah Sakit
di Apotek
22. Peraturan Menteri Riset dan Teknologi Pendidikan Tinggi No. 44 tahun 2015 tentang
Standar Nasional Pendidikan Tinggi
23. Keputusan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia nomor
113/M/KPT/2017
C. Tujuan
Tujuan dirumuskannya Petunjuk Teknis Penyelenggaraan RPL Program Studi D3 Farmasi
sebagai berikut :
1. sebagai pedoman penyelenggaraan program rekognisi pembelajaran lampau (RPL)
bagi Program Studi DIII Farmasi
2. sebagai pedoman dalam kerjasama pelaksanaan program RPL antara 1 institusi
penyelenggara RPL dengan asosiasi pendidikan sejenis dan organisasi profesi
D. Daftar Istilah
1. rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) adalah proses pengakuan atas Capaian
Pembelajaran (CP) seseorang yang diperoleh melalui pendidikan formal atau
nonformal atau informal, dan/atau pengalaman kerja.
2. Tenaga Teknis Kefarmasian adalah tenaga yang membantu Apoteker dalam
menjalani Pekerjaan Kefarmasian, yang terdiri atas Sarjana Farmasi, Ahli Madya
Farmasi, dan Analis Farmasi.
3. Kurikulum adalah seperangkat rencana dan pengaturan mengenai capaian
pembelajaran lulusan, bahan kajian, proses, dan penilaian yang digunakan sebagai
pedoman penyelenggaraan program studi.
4. Satuan Kredit Semester, yang selanjutnya disingkat sks adalah takaran waktu
kegiatan belajar yang di bebankan pada mahasiswa per minggu per semester dalam
proses pembelajaran melalui berbagai bentuk pembelajaran atau besarnya

pengakuan atas keberhasilan usaha mahasiswa dalam mengikuti kegiatan kurikuler
di suatu program studi.
5. Dosen adalah pendidik profesional dan ilmuwan dengan tugas utama
mentransformasikan, mengembangkan, dan menyebarluaskan ilmu pengetahuan,
teknologi melalui pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat.
6. Profil Lulusan Diploma III Farmasi adalah peran yang dapat dilakukan oleh lulusan di
bidang keahlian Kefarmasian antara 1-3 tahun setelah menyelesaikan program studi.
7. Capaian Pembelajaran (CP) adalah kemampuan yang diperoleh melalui internalisasi
pengetahuan, sikap, keterampilan, kompetensi, dan akumulasi pengalaman kerja.
Rumusan CP disusun dalam 4 unsur yaitu sikap dan tata nilai, kemampuan kerja,
penguasaan pengetahuan, dan wewenang dan tanggung jawab.
8. Beban Studi adalah Jumlah satuan kredit semester (SKS) yang wajib diperoleh
mahasiswa selama masa studi.
9. Perkuliahan adalah kegiatan belajar-mengajar di jenjang pendidikan tinggi.
10. Praktikum adalah Salah satu metode pembelajaran untuk meningkatkan
pemahaman maupun keterampilan mahasiswa.
11. Praktek Kerja Lapangan
Kegiatan untuk mendapatkan pengalaman ilmu pengetahuan dan teknologi, Secara
teknis dilakukan untuk membandingkan teori yang diperoleh di bangku kuliah
dengan yang terjadi di lapangan. Laporan hasil PKL bisa digunakan sebagai bahan
penulisan skripsi.
12. Karya Tulis Ilmiah adalah Karya ilmiah untuk pelengkap atau penunjang mata kuliah
tertentu sebagai pendukung tugas akhir
13. Seminar Tugas Akhir adalah pertemuan atau persidangan untuk membahas suatu
masalah dibawah pimpinan ketua sidang.
14. Seminar pembelajaran yang diperoleh dari praktisi dengan cara mengundang
praktisi untuk turut berkontribusi sebagai dosen tamu
BAB II
PROFIL, CAPAIAN PEMBELAJARAN, DAN BAHAN KAJIAN
A. Profil Lulusan
Pendidikan Farmasi jenjang Program Studi Diploma III diselenggarakan oleh Perguruan
Tinggi dengan tujuan menghasilkan Ahli Madya Farmasi. Dalam Kerangka Kualifikasi Nasional

Indonesia (KKNI) menyebutkan bahwa lulusan Program Studi Farmasi diploma III berada
pada jenjang kualifikasi 5 dengan profil sebagai berikut :
1. Pelaksana Pelayanan Kefarmasian
Ahli Madya Farmasi yang Mampu melaksanakan pelayanan kefarmasian sesuai aspek
legal yang berlaku sesuai standar operasional di sarana pelayanan gkesehatan
2. Pelaksana Produksi Sediaan Farmasi
Ahli Madya farmasi Mampu melakukan produksi sediaan farmasi mengacu pada Cara
Pembuatan Obat dan Obat Tradisional yang Baik yang telah ditetapkan sesuai dengan
etik dan aspek legal yang berlaku
3. Pelaksana Distribusi Sediaan Farmasi
Ahli Madya farmasi Mampu melakukan pendistribusian sediaan Farmasi, alat kesehatan
dan bahan medis habis pakai mengacu pada standar yang telah ditetapkan sesuai
dengan etik dan aspek legal yang berlaku
4. Asisten Penelitian
Ahli Madya Farmasi yang mampu membantu pelaksanaan penelitian dibidang
kefarmasian
B. Capaian Pembelajaran
Capaian pembelajaran lulusan Program Studi Diploma III Farmasi meliputi sikap dan tata
nilai, penguasaan pengetahuan/keilmuan, keterampilan umum, keterampilan khusus yang
diuraikan sebagai berikut.
1. Sikap Dan Tata Nilai
a. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap religius;
b. Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan agama,
moral, dan etika;
c. Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik;
d. Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air, memiliki nasionalisme
serta rasa tanggungjawab pada negara dan bangsa;
e. Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan kepercayaan, serta
pendapat atau temuan orisinal orang lain;
f. Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat, berbangsa,
bernegara, dan kemajuan peradaban berdasarkan pancasila;
g. Bekerjasama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap masyarakat dan
lingkungan;
h. Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara;
i. Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan, dan kewirausahaan;

j. Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara
mandiri.
k. Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi kemampuan
menerima tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan profesional sesuai dengan
lingkup praktik di bawah tanggungjawabnya, dan hukum/peraturan perundangan;
l. Mampu melaksanakan praktik Farmasi dengan prinsip etis dan peka budaya sesuai
dengan Kode Etik Tenaga Teknis Kefarmasian Indonesia;
m. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat klien,
serta bertanggung jawab atas kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan
elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan lingkup tanggung jawabnya.
2. Pengetahuan
a. Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia, Anatomi fisiologi tumbuhan,
mikrobiologi dan parasitologi,
b. Menguasai prinsip Kimia, fisika dan biokimia,
c. Menguasai konsep teoritis Farmasetika, Farmakologi, Farmakognosi dan Managemen
Farmasi.
d. Menguasai Etika, hukum dan standar pelayanan Farmasi sebagai landasan dalam
memberikan Pelayanan Kefarmasian
e. Menguasai konsep dan prinsip “Patient safety”
f. Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pembuatan sediaan Farmasi yang dilakukan
secara mandiri atau berkelompok.
g. Menguasai konsep teoritis dan prosedur managemen dan distribusi perbekalan
Farmasi
h. Menguasai jenis dan manfaat penggunaan perbekalan farmasi dan alat kesehatan.
i. Menguasai konsep dan prinsip sterilisasi.
j. Menguasai teknik pengumpulan, klasifikasi, dan dokumentasi informasi kefarmasian
k. Menguasai konsep, prinsip dan teknik komunikasi dalam pelaksanaan pelayanan
kefarmasian.
l. Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan sebagai upaya promosi kesehatan
bagi masyarakat.
m. Menguasai Kode Etik Tenaga Teknis Kefarmasian Indonesia, pengetahuan faktual
tentang hukum dalam bidang Farmasi.
n. Menguasai konsep dasar metodologi penelitian.
3. Keterampilan Umum
a. Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta metode yang
sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun belum baku dan dengan
menganalisis data.

b. Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur.
c. Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang sesuai dengan bidang
keahlian terapannya, didasarkan pada pemikiran logis dan inovatif, dilaksanakan dan
bertanggung jawab atas hasilnya secara mandiri.
d. Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja dengan akurat dan sahih,
mengomunikasikan secara efektif kepada pihak lain yang membutuhkannya.
e. Bertanggungjawab atas pencapaian hasil kerja kelompok.
f. Melakukan supervisi dan evaluasi terhadap penyelesaian pekerjaan yang ditugaskan
kepada pekerja yang berada di bawah tanggungjawabnya.
g. Melakukan proses evaluasi diri terhadap kelompok kerja yang berada dibawah
tanggungjawabnya, dan mengelola pengembangan kompetensi kerja secara mandiri.
h. Mendokumentasikan, menyimpan, mengamankan, dan menemukan kembali data
untuk menjamin kesahihan.
4. Keterampilan Khusus
a. Mampu menyelesaikan pelayanan resep; (penerimaan, skrining administrasi,
penyiapan dan peracikan sediaan farmasi dan pemberian informasi), pelayanan
swamedikasi ; pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan , bahan medis habis pakai;
dan pekerjaan teknis farmasi klinik sesuai dengan etik dan aspek legal yang berlaku
b. Mampu melakukan pekerjaan produksi sediaan farmasi yang meliputi menimbang;
mencampur; mencetak; mengemas dan menyimpan mengacu pada cara pembuatan
yang baik ( good manufacturing practice) sesuai dengan aspek legal yang berlaku.
c. Mampu melaksanakan distribusi sediaan farmasi, alat kesehatan, vaksin dan bahan
medis habis pakai mengacu pada cara distribusi yang baik yang telah ditetapkan
sesuai dengan etik dan aspek legal yang berlaku.
d. Mampu membantu melakukan pengumpulan data, pengolahan data dan menyusun
laporan kasus dan atau laporan kerja sesuai dengan ruang lingkup penelitian
kefarmasian.
e. Mampu menyampaikan informasi terkait pelayanan kefarmasian melalui komunikasi
yang efektif baik interpersonal maupun professional kepada pasien, sejawat,
apoteker, praktisi kesehatan lain dan masyarakat sesuai dengan kewenangan yang
menjadi tanggung jawabnya.
f. Mampu memberikan penyuluhan kesehatan khususnya bidang kefarmasian.
C. Bahan Kajian
Capaian pembelajaran Bahan kajian

1. Mampu menyelesaikan pelayanan resep; 1. Sejarah kefarmasian
(penerimaan, skrining administrasi, 2. Dosis obat
penyiapan dan peracikan sediaan 3. Sinonim
farmasi dan pemberian informasi), 4. Ketentuan umum FI
pelayanan swamedikasi ; pengelolaan 5. Kelengkapan resep
sediaan farmasi, alat kesehatan , bahan 6. Singkatan latin dalam reseptur
medis habis pakai; dan pekerjaan teknis 7. Golongan obat
farmasi klinik sesuai dengan etik dan 8. Bentuk sediaan obat
aspek legal yang berlaku. 9. Perhitungan farmasi
10. Alat kesehatan
11. Bahan medis habis pakai
12. Regulasi kesehatan
13. Khasiat obat
14. Terapi obat dan penyakit
15. Dispensing/Peracikan
16. Swamedikasi
17. Pengadaan obat
18. Perencanaan obat
19. Penyimpanan
20. Pendistribusian sediaan farmasi
21. Penghapusan
22. Pemusnahan
23. Dokumentasi
24. Etika pelayanan
25. Legalitas pelayanan
26. Sifat fisika dan kimia obat
27. Bentuk sediaan steril dan non steril
28. PIO
29. Kalkulasi harga obat
30. Dapat, gunakan, simpan, buang
(Dagusibu)
2. Mampu menguasai konsep dasar, prinsip 1. CPOB
teori dan praktik serta melakukan 2. CPOTB
pekerjaan produksi sediaan farmasi yang 3. CPKB
meliputi menimbang; mencampur; 4. Regulasi produksi obat
mencetak; mengemas dan menyimpan 5. Preformulasi
mengacu pada cara pembuatan yang 6. Formulasi
baik (good manufacturing practice) 7. Sifat fisika kimia obat
sesuai dengan aspek legal yang berlaku. 8. Identifikasi obat
9. Evaluasi sediaan farmasi
10. Cara pembuatan simplisia
11. Senyawa hidrokarbon
12. Metabolisme sel
13. Bahan alam
14. Sediaan farmasi
3. Mampu melaksanakan distribusi sediaan 1. Pengelolaan sediaan farmasi alat
farmasi,alat kesehatan, vaksin dan bahan kesehatan, vaksin dan bahan medis

medis habis pakai mengacu pada cara habis pakai (perencanaan,
distribusi yang baik yang telah pengadaan, penerimaan,
ditetapkan sesuai dengan etik dan aspek penyimpanan dan pelaporan)
legal yang berlaku. 2. Pengelolaan obat yang
mengandung precursor
3. Cold chain system
4. Cara distribusi sediaan farmasi
(Cara Distribusi Obat yang Baik
(CDOB), Cara Distribusi Alat
Kesehatan yang Baik (CDAKB) , Cara
Distribusi Psikotropika, Prekursor
dan Narkotika (CDPPN), cara
distribusi bahan medis habis pakai)
5. Distribusi sediaan Farmasi di
Rumah Sakit (Individual
prescription (IP), one day dose
(ODD), unit dose dispensing (UDD),
ward floor stock (WFS), Kombinasi
IP dan WFS)
6. Aspek etika dan legalitas distribusi
sediaan farmasi, alat kesehatan,
vaksin dan bahan medis habis pakai
7. Teknik pengelolaan sediaan farmasi
berbasis komputer
4. Mampu menguasai konsep metodologi 1. Pengambilan sampel dan populasi
penelitian, melakukan pengumpulan 2. Cara pengumpulan data
data, pengolahan data dan menyusun 3. Instrumen penelitian
laporan kasus dan atau laporan kerja 4. Analisis data
sesuai dengan ruang lingkup penelitian 5. Pedoman penulisan
kesehatan dan atau kefarmasian sesuai 6. Teknis penulisan
dengan aspek legal yang berlaku. 7. Rancangan penelitian
8. Isolasi dan identifikasi
9. Cara ekstraksi
10.Penyusunan laporan
11. Pengolahan laporan
12.Etik penelitian

BAB III
KURIKULUM DAN IMPLEMENTASI PEMBELAJARAN
A. Struktur Kurikulum
Kurikulum di perguruan tinggi sejak tahun 2012 mengalami pergeseran dengan
memberikan ukuran penyetaraan capaian pembelajarannya. Kurikulum ini masih
mendasarkan pada pencapaian kemampuan yang telah disetarakan untuk menjaga mutu
lulusannya. Kurikulum ini dikenal dengan nama Kurikulum Pendidikan Tinggi (KPT). Struktur
kurikulum merupakan pengaturan mata kuliah dalam tahapan semester. Struktur kurikulum
untuk program afirmasi dengan pendekatan rekognisi pembelajaran lampau (RPL) disusun
berdasarkan kurikulum inti dan kurikulum lokal dari tiap institusi.
Untuk meraih gelar ahli madya farmasi mahasiswa DIII Farmasi harus menempuh SKS
mata kuliah sebanyak 108 – 120 dimana 86 SKS merupakan kurikulum inti dan sebanyak 22 –
34 SKS merupakan kurikulum institusi. Data sebaran Mata Kuliah untuk program RPL
Diploma III Farmasi adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Struktur Kurikulum Diploma III Farmasi
SKS
NO KODE MATAKULIAH JUMLAH
1 FAR101 Pend. Agama 2
2 FAR103 Pend. Kewarganegaraan 2
3 FAR104 Bahasa Indonesia 2
4 FAR105 Bahasa Inggris I 2
5 FAR106 Bahasa Inggris II 2
6 FAR201 Matematika 2
7 FAR202 Morfologi & Fisiologi Tumbuhan 2
8 FAR203 Fisika Dasar 2
9 FAR204 Kimia Dasar 4
10 FAR205 Anatomi Fisiologi Manusia 2
11 FAR206 Mikrobiologi dan Parasitologi 3
12 FAR207 Kimia Organik 2
13 FAR208 Biokimia 2
14 FAR209 IKM & PKM 2
15 FAR210 Ilmu Komunikasi 1
16 FAR211 Statistik 2
17 FAR212 Komputer Farmasi 2
18 FAR301 Farmasi Fisik 3
19 FAR302 Farmasetika Dasar 4

20 FAR 315 Pelayanan Farmasi I 2
21 FAR316 Pelayanan Farmasi II 1
22 FAR317 Pelayanan Farmasi III 1
23 FAR318 Pelayanan Farmasi IV 1
Teknologi Sediaan semi solid dan
24 FAR303 3
liquid
25 FAR304 Teknologi sediaan steril 3
26 FAR305 Teknologi Sediaan Solid 3
27 FAR306 Farmakologi Dasar 2
28 FAR307 Farmakologi I 3
29 FAR308 Farmakologi II 2
30 FAR309 Farmakognosi 3
31 FAR310 Fitokimia 3
32 FAR311 Kimia Farmasi I 3
33 FAR312 Kimia Farmasi II 3
34 FAR 313 Kesehatan dan Keselamatan Kerja 2
Pendidikan Budaya Anti Korupsi
35 FAR107 2
(PBAK)
36 FAR401 Farmasi Rumah Sakit 2
37 FAR402 Perundang-undangan Kesehatan 2
38 FAR403 Ilmu Perilaku dan Etika Profesi Farmasi 2
39 FAR404 Metodologi Penelitian 2
40 FAR405 Kewirausahaan 1
41 FAR406 Pemasaran Farmasi 3
42 FAR407 Spesialit & Term. Kesehatan 2
43 FAR408 Manajemen Farmasi 2
44 FAR409 Akuntansi Farmasi 2
45 FAR410 Farmasi Klinik 2
46 FAR 501 Praktik Kerja Lapangan (PKL) RS 2
47 FAR 502 PKL Puskesmas 2
48 FAR 503 PKL Industri 2
49 FAR 504 Seminar 1
50 FAR 505 Karya Tulis Ilmiah (KTI) 3
Jumlah Total 110
Untuk menyelesaikan studi pada Program Prodi DIII Farmasi, maka setiap peserta
didik wajib menempuh semua Mata Kuliah sebagaimana diuraikan di atas, dan memperoleh
kompetensi sesuai dengan capaian pembelajaran masing masing Mata Kuliah yang
dinyatakan dengan nilai kelulusan (A, B, dan C).
Nilai kelulusan dari masing masing Mata Kuliah dapat diperoleh melalui proses
asesmen setelah mengikuti perkuliahan di instutusi perguruan tinggi atau melalui Rekognisi
Pembelajaran Lampau (RPL).

Pada program afirmasi dengan pendekatan rekognisi pembelajaran lampau (RPL)
dirancang agar peserta didik yang telah memiliki pengalaman kerja dan ketrampilan dari
pendidikan non formal dan/atau informal dapat menyelesaikan pendidikan program DIII
Farmasi secara efisien dan efektif. Capaian pembelajaran yang telah diperoleh peserta didik
dari pengalaman kerja, pendidikan non formal dan/atau informal dapat diakui ke dalam
capaian pembelajaran pendidikan formal pada Prodi DIII Farmasi melalui pengakuan
sejumlah sks dari beberapa Mata Kuliah Prodi DIII Farmasi, sehingga peserta didik tersebut
tidak perlu mengikuti kuliah untuk sejumlah sks yang telah diakui.
Sebagai acuan dalam melaksanakan asesmen untuk pengakuan capaian
pembelajaran melalui RPL, maka berikut ini akan diuraikan kelompok Mata Kuliah yang
wajib ditempuh melalui perkuliahan di perguruan tinggi dan kelompok Mata Kuliah yang
dapat ditempuh melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau.
Dari 110 SKS untuk Program Studi DIII Farmasi ditetapkan sebanyak 17 SKS sebagai
MK wajib tempuh yang dijabarkan dalam tabel berikut :
Tabel 2. Data Mata Kuliah Wajib Tembuh untuk program RPL
NO KODE MATA KULIAH SKS

1 FAR301 Farmasi Fisika 3
6 FAR 504 Seminar 1
Jumlah Total 17
B. Pengakuan hasil asesmen

Pada program afirmasi dengan pendekatan rekognisi pembelajaran lampau (RPL)
struktur kurikulum dibedakan menjadi 17 SKS wajib ditempuh dan 93 SKS yang diberikan
sebagai program assesmen RPL. Dari 93 SKS yang di berikan kesempatan untuk diases
melalui RPL telah dilakukan uji coba di 5 Politeknik Kesehatan, yaitu di Poltekkes
Kemenkes Jakarta II, Poltekkes Kemenkes Bandung, Poltekkes Kemenkes Medan,
Poltekkes Kemenkes Makassar, dan Poltekkes Kemenkes Kupang pada bulan Desember
2016. Hasil uji terhadap 100 calon peserta yang mengikuti asesmesn didapat kesimpulan

bahwa semua peserta minimal dapat diakui capaian capaian pembelajaran lampaunya
sebesar 77 SKS, sedangkan 17 SKS masih perlu mengikuti perkuliahan.
Setelah program RPL Prodi DIII Farmasi telah berjalan selama 1 semester diperoleh
masukan dari para penyelenggara program RPL tentang pentingnya mata kuliah Ilmu
Perilaku dan Etika Profesi (2 SKS) diberikan kepada para peserta program RPL. Sehingga
dilakukan revisi terhadap desain pembelajaran RPL Prodi DIII Farmasi ini dengan
memasukkan mata kuliah Ilmu Perilaku dan Etika Profesi sebagai mata kuliah wajib
tempuh. Total SKS wajib tempuh menjadi 19 SKS.
Berikut ini dafatar mata kuliah wajib tempuh hasil revisi:
Tabel 3. Revisi Mata Kuliah Wajib Tempuh untuk program RPL

1 FAR403 Ilmu Perilaku dan Etika Profesi 2
2 FAR301 Farmasi Fisika 3
7 FAR 504 Seminar 1
Jumlah Total 19
Berdasarkan hasil uji coba asesmen dan rekognisi, berikut ini adalah daftar mata
kuliah yang diharapkan dapat diakui capaian pembelajaran lampaunya.
Tabel 4. Data mata kuliah yang diakui melalui proses Asesmen RPL

1 FAR212 Komputer Farmasi 2
2 FAR202 Morfologi & Fisiologi Tumbuhan 2
3 FAR 313 Kesehatan dan Keselamatan Kerja 2
4 FAR 503 PKL Industri 2
5 FAR204 Kimia Dasar (t, P = 2) 4
6 FAR302 Farmasetika Dasar (T, P = 2) 4
7 FAR 315 Pelayanan Farmasi 1 2
8 FAR316 Pelayanan Farmasi 2 1
11 FAR 501 PKL RS 2
12 FAR 502 PKL Puskesmas 2
13 FAR205 Anfisman 2
14 FAR306 Farmakologi Dasar 2
15 FAR407 Spesialite dan Terminologi 2
16 FAR408 Managemen Farmasi 2

17 FAR210 Ilmu Komunikasi kesehatan 1
18 FAR101 Pend. Agama 2
19 FAR103 Pend. Kewarganegaraan/Pancasila 2
20 FAR104 Bahasa Indonesia 2
21 FAR105 Bahasa Inggris I 2
22 FAR106 Bahasa Inggris II 2
23 FAR107 Pengenalan Budaya Anti Korupsi 2
24 FAR201 Matematika 2
25 FAR203 Fisika Dasar 2
26 FAR207 Kimia Organik 2
27 FAR209 IKM & PKM 2
Teknologi Sediaan Semi solid dan
FAR303 3
28 Liquid
29 FAR305 Teknologi Sediaan Steril 3
30 FAR307 Farmakologi I 2
31 FAR309 Farmakognosi 3
32 FAR311 Kimia Farmasi I 3
33 FAR402 Perundang-undangan Kesehatan 2
34 FAR405 Kewirausahaan 1
35 FAR208 Biokimia 2
36 FAR409 Akuntansi Farmasi 2
TOTAL SKS 75
Dari 93 SKS yang dilakukan asesmen diperoleh hasil 75 SKS dinyatakan lulus asesmen,
2 SKS (Ilmu Perilaku dan Etika Profesi) menjadi mata kuliah wajib tempuh, dan 16 SKS
masih harus ditempuh melalui perkuliahan. Berikut ini mata kuliah yang masih harus
ditempuh melalui perkuliahan berdasarkan hasil uji coba asesmen:
Tabel 5. Mata kuliah yg diperkirakan akan ditempuh

1 FAR401 Farmasi RS 2
2 FAR305 Teknologi Sediaan Solid 3
4 FAR216 Mikrobiologi dan Parasitologi 3
5 FAR218 Pemasaran Farmasi 3
6 FAR312 Kimia Farmasi II 3
Jumlah Total 16
C. Rencana Pembelajaran Program Afirmasi
Berdasarkan hasil uji coba asesmen RPL sebagaimana diuraikan di atas, maka
dibuat rencana perkuliahan yang perlu ditempuh oleh calon peserta. Untuk dapat

menyelesaikan Program DIII Prodi Farmasi di institusi penyelenggara Program Afirmasi
tenaga Kesahatan dalam jabatan melalui RPL.
Mata kuliah yang perlu ditempuh adalah 35 SKS terdapat mata kuliah wajib tempuh
19 SKS wajib tempuh (tidak diberikan kesempatan untuk RPL) dan sisanya 16 SKS
diberikan kesempatan RPL. Rencana perkuliahan untuk program afirmasi yang akan
terdistribusi dalam 2 semester, yaitu:
Tabel 6. Distribusi Mata Kuliah untuk Program RPL DIII Farmasi
SKS KET
NO Kode MK MATA KULIAH
T P
SEMESTER I
1 FAR310 Fitokimia 2 1
2 FAR301 Farmasi Fisik 2 1
3 FAR312 Kimia Farmasi II 2 1
5 FAR216 Mikrobiologi dan Parasitologi 2 1
6 FAR308 Farmakologi II 2 1
7 FAR404 Metodelogi Penelitian 2
JUMLAH SKS 14 5
SEMESTER II
1 FAR403 Ilmu Perilaku dan Etika Profesi 2
3 FAR401 Farmasi Rumah Sakit 2
4 FAR305 Teknologi Sediaan Solid 2 1
5 FAR218 Pemasaran Farmasi 2 1
6 FAR504 Seminar 1
7 FAR505 Tugas Akhir 3
8 JUMLAH SKS 10 6
TOTAL SKS 24 11
Kesimpulan:
Kurikulum Jumlah SKS

Kurikulum Prodi 110
Kurikulum inti 80
Kurikulum institusional 30
Mata kuliah wajib tempuh 19
Mata kuliah bebas 75
Mata kuliah tidak lulus RPL 16
Mata kuliah RPL hasil alih kredit -

Mata kuliah wajib tempuh total maksimal 35
(ekivalen 2 semester)
Rencana perkuliahan ini merupakan rencana maksimum sks yang perlu ditempuh oleh
calon peserta untuk dapat menyelesaikan kualifikasi Diploma III Farmasi. Apabila dalam
pelaksanaan asesmen dan rekognisi pembelajaran lampau ternyata calon peserta dapat
menunjukkan bukti kelulusan untuk sebagian atau seluruh 16 sks yang diberikan kesempatan
melalui asesmen RPL, maka calon tersebut hanya perlu menempuh 19 sks mata kuliah wajib
ditambah jumlah sks yang tidak lulus asesmen RPL dari 16 sks.
Pada dasarnya semua calon peserta harus mengumpulkan bukti untuk dilakukan
asesmen dan rekognisi terhadap 93 sks yang diberikan kesempatan pengakuan hasil
belajarnya melalui asesmen RPL. Untuk calon peserta yang pengakuan hasil belajarnya
kurang dari 75 sks atau mata kuliah yang perlu ditempuhnya tidak ada dalam daftar mata
kuliah Rencana Perkuliahan Program Afirmasi, maka calon peserta tersebut dapat ditolak
atau diterima dengan catatan harus menempuh sejumlah mata kuliah yang tidak ada dalam
daftar mata kuliah tersebut melalui perkuliahan di kelas program reguler.

BAB IV
PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN ASESMEN RPL
Rencana Asesmen untuk Mata Kuliah yang ditempuh melalui Rekognisi Pembelajaran
Lampau dapat dilakukan dengan menyiapkan indikator kinerja/elemen kompetensi dari
masing masing Mata Kuliah.
A. INDIKATOR KINERJA MATA KULIAH

No Indikator Kinerja/Elemen Kompetensi Mata Kuliah Terkait
1 1.1 memahami konsep bela negara dan cinta tanah air Kewarganegaraan
1.2 melaksanakan kewajiban sebagai warga negara
Indonesia
1.3 mentaati hukum dan peraturan yang berlaku di
Indonesia
1.4 memahami nilai-nilai luhur Pancasila
Indonesia
2 2.1 Tugas dan tanggung jawab Unit Pelayanan Farmasi Farmasetika Dasar
2.2 Pelayanan farmasi lebih dari 5 tahun
2.3 Pertemuan ilmiah yang membahas ilmu kefarmasian
2.4 Meracik sediaan farmasi
2.5 Analisis ketepatan dosis dalam resep
2.6 Identifikasi golongan obat dan khasiat obat dalam
resep
2.7 Singkatan bahasa Latin dalam resep
2.8 Pengemasan dan pembuatan etiket dengan tepat
sesuai dengan resep
2.9 Mengatasi masalah yang timbul dalam peracikan obat
2.10 Identifikasi kelengkapan resep untuk pasien anak,
lansia atau pasien dengan kondisi khusus (hamil atau
menyusui)
2.11 Penyimpanan obat secara baik dan benar (narkotika,
obat keras dan antibiotik)
2.12 Tahapan pembuatan resep dari persiapan sampai
pembuatan etiket
Dst Dst Dst
Daftar indikator kinerja mata kuliah yang lebih lengkap dapat dilihat pada lampiran…
Berdasarkan indikator kinerja di atas, kemudian dibuat Rebcana Asesmen sebagai berikut:

PERANGKAT ASESMEN
Indikator Kinerja Bukti Yang JENIS BUKTI CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan,
atau elemen Diperlukan DPT: Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus,
kompetensi sesuai PW: Pertanyaan Wawancara
area kompetensi METODE
pada masing
DemonstrasiObservasi
verifikasipihak Ketiga
Verifikasi PortoFolio
masing PRODI
Lainnya …….
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
L TL T
1.1 memahami
konsep bela
negara dan - Sertifikat
cinta tanah diklat yang
air
berhubun
1.2 melaksanakan
kewajiban gan
sebagai warga dengan
negara kewargan
Indonesia
1.3 mentaati egaraan
hukum dan
peraturan - Catatan
yang berlaku kinerja
di Indonesia pegawai
1.4 memahami
nilai-nilai
- SKCK
luhur
Pancasila
1.5 mentaati - dsb.
hukum dan
peraturan
yang berlaku
di Indonesia

2.1 Tugas dan SK/Surat
tanggung Tugas
jawab Unit
Pelayanan
Farmasi
2.2Pelayanan SK/Surat
farmasi lebih Tugas
dari 5 tahun
2.3Pertemuan Sertifikat
ilmiah yang
membahas ilmu
kefarmasian
2.4 Meracik sediaan Hasil Tes
farmasi Demonstrasi
2.5Analisis Hasil tes
ketepatan dosis lisan/tertulis
dalam resep
2.6Identifikasi Hasil tes
golongan obat tertulis
dan khasiat
obat dalam
resep
2.7Singkatan bahasa Hasil tes
Latin dalam tertulis
resep
2.8Pengemasan dan Hasil tes
pembuatan lisan/demon
etiket dengan strasi
tepat sesuai
dengan resep
dst
Lihat daftar lengkap di Lampiran.
Rencana Asesmen yang sudah disusun kemudian dibuat Asesmen Mandiri dan Perangkat
Asesmen sesuai dengan Rencana Asesmen

Bab V
HASIL ASESMEN
Setelah melalui rangkaian proses asesmen para calon peserta program RPL ini akan
memperoleh hasil sesuai dengan rencana asesmen yang disusun dalam kelengkapan
instrumen asesmen. Hasil yang diperoleh kemudian dibuat rekapitulasi dan diberikan nilai
sesuai “grading” yang diperoleh. Contoh Rekapitulasi hasil asesmen dapat dilihat pada
Lampiran..
Hasil asesmen untuk setiap peserta dibuat Surat Keputusan Dekan/Kajur/KaProdi

sebagai bukti pengakuan capaian pembelajaran Mata Kuliah yang dibebaskan. Contoh Surat
keputusan dapat dilihat pada lampiran.

LAMPIRAN

Lampiran 1. FR-MMA-MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASESMEN
Program Studi : Diploma 3 Farmasi
Nama Asesi : .......................................................................
Nama Asesor : .......................................................................
ELEMEN 1 : memahami konsep bela negara dan cinta tanah air, bertindak sebagai warga negara yang baik yang dapat berbahasa nasional
dengan baik dan benar
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi

Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar
Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
JENIS BUKTI Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban
Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI METODE
Observasi Demonstrasi
Pihak Ketiga Verifikasi

Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
L TL T
Tes Lisan
KasusStudi
Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi
24
1.1 Berperan sebagai warga 1.1-1.2 Sertifikat diklat yang T CLP
negara yang bangga dan berhubungan dengan
cinta tanah air serta kewarganegaraan
mendukung perdamaian
dunia 1.3 Catatan kinerja T CLP
1.2 Memahami tentang pegawai
konsep bela negara dan
cinta tanah air
1.3 Melaksanakan
kewajiban sebagai
warga negara
Indonesia
1.4 Taat terhadap hukum 1.4 SKCK T CLP
dan peraturan yang
berlaku di Indonesia
1.5 Mampu berbahasa 1.5 Laporan hasil kegiatan T CLP
Indonesia dengan baik
dan benar
1.6 Mampu menggunakan 1.6 Laporan hasil tes T CLP

Bahasa Inggris minimal tertulis, atau Sertifikat
secara pasif kursus bahasa inggris
1.7 Mampu memahami 1.7 memahami informasi L PW

informasi dalam bahasa tentang obat dalam
Inggris terutama dalam bahasa inggris
bidang farmasi
1.8 Mampu bekerja 1.8 Kemampuan L PW

dengan menggunakan menggunakan komputer
komputer dalam pekerjaan sehar-
hari
ELEMEN 2 : Melaksanakan pelayanan resep; (penerimaan, skrining administrasi, penyiapan dan peracikan sediaan farmasi
dan pemberian informasi), pelayanan swamedikasi obat bebas dan obat bebas terbatas; pengelolaan sediaan

25
farmasi, alat kesehatan, bahan medis habis pakai; dan pekerjaan teknis farmasi klinik sesuai dengan etik dan
aspek legal yang berlaku.
PERANGKAT ASESMEN
JENIS BUKTI
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban
METODE
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI
Pihak KetigaVerifikasi
L TL T
Demonstrasi
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
KasusStudi
Observasi
Tes Lisan
2.1. Tugas dan tanggung jawab 2.1. Hasil verifikasi dokumen TL CLP
Unit Pelayanan Farmasi (surat pernyataan atasan)
tugas dan tanggung jawab
seorang tenaga teknis
kefarmasian Di Unit
Pelayanan Farmasi
diterapkan
2.2 Pelayanan 2.2 Hasil verifikasi dokumen TL CLP

farmasi lebih dari 5 tahun pelayanan farmasi lebih dari
5 tahun
2.3 Pertemuan ilmiah yang 2.3 Hasil verifikasi dokumen TL CLP
membahas ilmu pertemuan ilmiah yang
kefarmasian membahas ilmu kefarmasian
2.4 Meracik sediaan 2.4 Hasil pertanyaan Lisan L DPL
kefarmasian tentang meracik sediaan
kefarmasian

26
2.5 Analisa ketepatan dosis 2.5 Hasil menjawab pertanyaan L DPT
dalam resep tertulis tentang ketepatan
dosis dalam resep
2.6 Identifikasi golongan obat 2.6 Hasil menjawab pertanyaan L DPT
dan khasiat obat dalam resep tertulis tentang golongan
obat dan khasiat obat dalam
resep
2.7. Hitungan harga obat dalam 2.7 Hasil menjawab pertanyaan L DPT
resep tertulis tentang hitungan
obat dalam resep
2.8 Singkatan bahasa Latin 2.8 Hasil menjawab pertanyaan L DPT
dalam resep tertulis tentang singkatan
bahasa latin dalam resep
2.9 Pengemasan dan 2.9 Hasil menjawab pertanyaan L DPL
pembuatan etiket dengan tepat lisan tentang pengemasan
sesuai dengan resep dan pembuatan etiket dengan
tepat sesuai dengan resep
2.10 Mengatasi masalah yang 2.10 Hasil menjawab prtanyaan L DPL
timbul dalam peracikan lisan mengatasi masalah yang
obat, timbul dalam peracikan obat
2.11 Identifikasi kelengkapan 2.11 Hasil menjawab pertanyaan L DPL
resep untuk pasien anak, lisan tentang kelengkapan
lansia atau pasien dengan resep untuk pasien anak,
kondisi khusus (hamil atau lansia atau pasien dengan
menyusui) kondisi khusus (hamil atau
menyusui)
2.12 Penjelasan tentang 2.12 Hasil menjawab menjawab L DPL
tahapan/langkah kerja pertanyaan lisan tentang
penyiapan resep UDD tahapan/langkah kerja penyiapan
untuk 1 hari pemberian resep UDD untuk 1 hari
obat pemberian obat
2.13 Penjelasan 2.13 Hasil menjawab pertanyaan L DPL
tahapan/langkah kerja lisan tentang tahapan/langkah
penyiapan resep UDD yang kerja penyiapan resep UDD yang
didapatkan pada hari jumat didapatkan pada hari jumat atau
atau satu hari sebelum hari satu hari sebelum hari libur
libur

27
2.14 Pembuatan dan 2.14 Hasil menjawab pertanyaan L DPL
penjelasan model kemasan lisan tentang pembuatan dan
untuk resep UDD penjelasan model kemasan untuk
resep UDD
2.15 Pelatihan dan pelayanan 2.15 Hasil Verifikasi dokumen TL CLP
informasi obat tentang pelatihan dan pelayanan
informasi obat
2.16 Pengelolaan sediaan 2.16 Hasil verifikasi dokumen dari TL VPK
farmasi , alat kesehatan atasan pengelolaan sediaan
dan bahan medis habis farmasi , alat kesehatan dan
pakai bahan medis habis pakai
2.17 Penyimpanan obat secara 2.17 Hasil menjawab pertanyaan TL DPL
baik dan benar (narkotika, lisan tentang Penyimpanan obat
obat keras dan antibiotik) secara baik dan benar (narkotika,
2.18 Administrasi dokumen 2.18 Hasil verifikasi dokumen TL VPK
sediaan farmasi dan tentang administrasi dokumen
perbekalan kesehatan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
2.19 Tahapan pembuatan resep 2.19 Hasil demonstrasi tentang L TPD
dari persiapan sampai Tahapan pembuatan resep
pembuatan etiket. dari persiapan sampai
pembuatan etiket.
R/Codein 100 mg
Dexamethason 5 mg
Potio Nigra 120 cc
Mf potio
S 3 dd c1
Pro: Ny. Sri Subekti
2.20 pemahaman tentang 2.20 hasil menjawab pertanyaan L DPT

perundang-undangan tertulis tentang perundang-
kesehatan yang berlaku undangan kesehatan

28
2.21 pemahaman tentang jenis- 2.21 hasil menjawab pertanyaan L DPT
jenis obat (obat bebas, tertulis tentang jenis-jenis
bebas terbatas, wajib obat (obat bebas, bebas
apotik, narkotika, dan terbatas, wajib apotik,
psikotropika) narkotika, dan psikotropika)

29
ELEMEN 3 : Mampu memahami penggolongan obat dan mengenal nama generik, nama paten, bentuk sediaan serta kelas terapi
terutama obat-obat esensial. Mampu memahami dan menjelaskan Pengertian, penggolongan, mekanisme kerja,
indikasi,kontra indikasi, efek samping dari: Obat antimikroba, kemoterapetika parasit, dan anti fungi.
Mampu memahami Pengertian, penggolongan, mekanisme kerja, indikasi,kontra indikasi, efek samping dari: Obat saluran cerna,
obat susunan saraf pusat (Analgetik-antipiretik, Hipnotive dan Sedative, Anastetik dan Psikofarmaka) serta obat-obat
susunan saraf Otonom (adrenergik/adrenolitik,Kardiaka, Diuretik, Antihipertensi dan antilipemika)
Mampu memahami Pengertian, penggolongan, mekanisme kerja, indikasi,kontra indikasi, efek samping dari: obat asma, obat batuk,
antihistamin, vitamin mineral, dasar-dasar toksikologi serta hormon (kortikosteroid, obat antidiabetes, hormone tiroid,
hormone para-tiroid, hormone kelamin dan obat keluarga berencana)
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:
DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
JENIS BUKTI Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT:
Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek
Demonstrasi,
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI METODE
Pihak KetigaVerifikasi
Demonstrasi
Observasi
L TL T
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
KasusStudi
Tes Lisan

30
3.1. Pemahaman Sertifikat pertemuan ilmiah tentang T CLP
tentang farmakologi
Farmakologi secara
umum
3.2 Penggolongan nama Hasil menjawab petanyaan lisan T DPL

generik, nama nama generik, nama dagang dan
dagang dan nama nama paten obat obat esensial
paten obat-obat
esensial
3.3 Penggolongan Hasil menjawab pertanyaan lisan T DPL
Nama dagang obat nama dagang lain obat
anti mikroba, antimikroba, kemoterapi parasit,
kemoterapi parasit dan antifungi dapat disebutkan
dan anti fungi
3.4 indikasi obat anti Hasil menjawab pertanyaan lisan T DPL
mikroba Indikasi obat antimikroba
3.5 Indikasi obat Hasil menjawab Indikasi obat T DPL

kemoterapi parasit kemoterapi parasit
3.6 Kontra indikasi Hasil menjawab pertanyaan lisan T DPL

antibiotik Kontra-indikasi dari antibiotik
3.7 Efek samping Hasil menjawab pertanyaan lisan T DPL

antibiotika Efek samping dari antibiotika
3.8 Pemahaman Hasil menjawab pertanyaan lisan: T DPL
tentang fisiologis fisiologis normal dari sistem
normal dari sistem saluran cerna
saluran cerna
3.9 pemahaman Hasil menjawab pertanyaan lisan: T DPL
tentang penyakit/ penyakit/gangguan pada sistem
gangguan pada sistem saluran cerna
saluran cerna

31
3.10 Penggolongan Hasil menjawab pertanyaan lisan T DPT
obat saluran cerna Golongan obat obat saluran cerna
3.11 Swamedikasi obat Hasil menjawab pertanyaan lisan L DPT
saluran cerna tentang swamedikasi memilih
Obat saluran cerna
3.12 Indikasi obat Hasil menjawab pertanyaan lisan T DPL
saluran cerna indikasi obat saluran cerna
3.13 Kontra-indikasi Hasil menjawab pertanyaan lisan T DPL
obat saluran cerna kontra-indikasi obat saluran cerna
3.14 efek samping obat Hasil menjawab pertanyaan lisan T DPL
saluran cerna efek samping obat saluran cerna
3.15 indikasi obat Hasil menjawab pertanyaan tertulis T DPT
golongan SSP indikasi obat golongan SSP
3.16 Kontra-indikasi Hasil menjawab pertanyaan tertulis L DPT
obat analgetik obat analgetik antipiretik
antipiretik
3.17 efek samping obat Hasil menjawab pertanyaan tertulis L DPT
analgetik antipiretik efek samping analgetik antipiretik
3.18 indikasi obat Hasil menjawab pertanyaan tertulis L DPT
otonom indikasi obat otonom
3.19 kontra-indikasi Hasil menjawab pertanyaan tertulis L DPT
obat otonom kontra-indikasi obat otonom
tentang fisiologis fisiologis normal dari sistem
normal dari sistem saluran kardiovaskular
saluran kardiovaskular
tentang penyakit/ penyakit/gangguan pada sistem
gangguan pada sistem kardiovaskular
kardiovaskular
3.22 Efek samping obat Hasil menjawab pertanyaan tertulis L DPT
kardiovaskuler efek samping obat kardiovaskuler

32
spesalite dan spesalite dan menjelaskan istilah-
menjelaskan istilah- istilah terkait dengan penyakit
istilah terkait dengan saluran cerna
penyakit saluran cerna
spesialite dan spesialite dan menjelaskan istilah-
menjelaskan istilah- istilah terkait dengan panyakit
istilah terkait dengan kardiovaskular
panyakit kardiovaskular
ELEMEN 4 :
1. Mampu melakukan pekerjaan produksi sediaan farmasi yang meliputi menimbang; mencampur; mencetak; mengemas dan
menyimpan mengacu pada cara pembuatan yang baik (good manufacturing practice) sesuai dengan aspek legal yang berlaku.
2. Mampu menguasai konsep dasar, prinsip, dan teori produksi farmasi dalam bentuk sediaan solid; liquid dan semi solid serta
mampu menyelesaikan masalah yang terkait dengan produksi sediaan farmasi sesuai dengan standar operasional, etik dan
aspek legal.
3. Mampu menguasai konsep dasar produksi obat tradisional yang meliputi penyiapan simplisia, ekstraksi, analisa zat aktif, dan
penerapan prinsip Cara Pembuatan Obat Tradisional yang Baik (CPOTB)
4. Mampu menerapkan prinsip Kesehatan dan Keselamatan Kerja
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI PERANGKAT ASESMEN
JENIS BUKTI CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:

Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT:
Demonstrasi,

33
METODE
Verifikasi
L TL T
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
KasusStudi
Pihak Ketiga
4.1 Pelatihan mengenai Hasil verifikasi dokumen berupa TL CLP
CPOB/CPOTB/CPKB sertifikat pelatihan .
4.2 Prinsip-prinsip Hasil menjawab pertanyaan tertulis T DPT

CPOB/CPOTB/CPK tentang tanggung jawab seorang
yang dijalankan di tenaga teknis kefarmasian
industry tempat kerja ditempat bekerja mengenai
prinsip-prinsip CPOB
4.3 Keterlibatan dalam Hasil verifikasi dokumen (surat TL CLP

produksi sediaan solid pernyataan atasan) Keterlibatan
dalam produksi sediaan solid

produksi sediaan semi pernyataan atasan) Keterlibatan
solid dan liquid dalam produksi sediaan semi solid
dan liquid

34
produksi sediaan steril pernyataan atasan) tugas dan
tanggung jawab seorang tenaga
teknis kefarmasian ditempat
bekerja

produksi sediaan obat pernyataan atasan) tugas dan
tradisional tanggung jawab seorang tenaga
teknis kefarmasian ditempat
bekerja
4.7 Prinsip preformulasi Hasil menjawab petanyaan tertulis L DPT

untuk sediaan solid tentang prinsip preformulasi untuk
sediaan solid
4.8 Prinsip preformulasi Hasil menjawab petanyaan tertulis L DPT

untuk sediaan tentang prinsip preformulasi untuk
salep/krim/pasta/lotio/ sediaan
sirup/emulsi/suspensi salep/krim/pasta/lotio/sirup/emuls
i/suspensi
4.9 Prinsip preformulasi Hasil menjawab pertanyaan tertulis T DPT

untuk sediaan steril tentang prinsip preformulasi untuk
sediaan steril
4.10 Prinsip-prinsip Hasil menjawab pertanyaan tertulis T DPT

sterilisasi untuk alat tentang Prinsip-prinsip sterilisasi
dan bahan pembuatan untuk alat dan bahan pembuatan
sediaan farmasi sediaan farmasi

35
4.11. Cara pembuatan Hasil menjawab pertanyaan lisan L DPL
simplisia tentang cara pembuatan simplisia
4.12 Cara identifikasi Hasil menjawab pertanyaan tertulis T DPT

simplisia secara tentang identifikasi simplisia secara
makroskopik, makroskopik, mikroskopik, dan KLT
mikroskopik, dan KLT
4.13 Prinsip pembuatan Hasil menjawab pertanyaan tertulis T DPT
ekstrak tentang Prinsip pembuatan ekstrak
4.14 Evaluasi sediaan Hasil menjawab pertanyaan tertulis T DPT

solid, semi solid dan tentang Evaluasi sediaan solid, semi
liquid, steril, dan obat solid dan liquid, steril, dan obat
tradisional
tradisional
4.15 Penerapan hygiene Hasil verifikasi dokumen (surat T CLP VPK

dan sanitasi pernyataan atasan)
4.16 Pertemuan Hasil verifikasi dokumen berupa TL CLP VPK

ilmiah/pelatihan yang sertifikat pelatihan .
membahas kesehatan
dan keselamatan kerja
4.17 Penerapkan Hasil verifikasi dokumen (surat TL VPK
prinsip-prinsip K3 pernyataan atasan)
4.18 Tujuan dari Hasil menjawab pertanyaan lisan T DPL

penerapan Good tentang Tujuan dari penerapan
Laboratorium Practice Good Laboratorium Practice (GLP)
(GLP)

36
4.19 Pelatihan Good Hasil verifikasi dokumen berupa TL CLP
Laboratory Practice sertifikat pelatihan .
(GLP)
4.20 Memahami jenis, Hasil menjawab pertanyaan tertulis L DPT
bentuk morfologi tentang Prinsip pembuatan ekstrak
daun, akar
4.21 Memahami jenis, Hasil menjawab pertanyaan tertulis L DPT
bentuk anatomi tentang anatomi bunga dan buah.
bunga dan buah
4.22 memahami analisis Hasil menjawab pertanyaan tertulis L DPT
senyawa obat tentang analisis kualitatif senyawa
secara kualitatif obat
4.23 memahami analisis Hasil menjawab pertanyaan tertulis L DPT

senyawa obat tentang analisis kuantitatif senyawa
secara kuantitatif obat
4.24memahami tentang Hasil menjawab pertanyaan lisan L DPL

mikroorganisme tentang mikroorganisme
(mikroba dan
parasit)
4.25 memahami prinsip Hasil menjawab pertanyaan lisan L DPL
resistensi bakteri tentang resistensi bakteri
ELEMEN 5 : Mampu melaksanakan distribusi sediaan farmasi,alat kesehatan, vaksin dan bahan medis habis pakai mengacu
pada cara distribusi yang baik yang telah ditetapkan sesuai dengan etik dan aspek legal yang berlaku.

37
JENIS BUKTI
Demonstrasi,
METODE
Verifikasi
L TL T
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
KasusStudi
Pihak Ketiga
5.1. Tugas dan tanggung 5.1. Hasil verifikasi dokumen (surat TL CLP VPK
jawab di Unit pernyataan atasan) tugas dan
Distribusi farmasi tanggung jawab seorang
(gudang farmasi, tenaga teknis kefarmasian Di
instalasi farmasi, Unit Distribusi farmasi
kamar obat) (gudang farmasi, instalasi
farmasi, kamar obat)
5.2 Distribusi obat, alat 5.2 Hasil verifikasi dokumen TL CLP VPK
kesehatan atau tentang distribusi obat, alat
bahan medis habis kesehatan atau bahan medis
pakai habis pakai

38
5.3 Distribusi obat 5.3 Hasil verifikasi dokumen TL CLP VPK
secara Individual tentang distribusi secara
prescription (IP) Individual prescription (IP)

secara one day dose (distribusi obat secara one day
(ODD) dose (ODD)

secara unit dose distribusi obat secara unit
dispensing (UDD) dose dispensing (UDD)

secara ward floor stock distribusi obat secara ward
(WFS) floor stock (WFS)
5.7 penulisan etikat 457 Demonstrasi cara penulisan L TPD

pada obat, alat etiket pada obat, alat
kesehatan atau bahan kesehatan atau bahan medis
medis habis pakai yang habis pakai yang akan
akan didistribusikan didistribusikan
5.8 Komunikasi dengan 5.8 Demonstrasi cara L TPD

baik kepada pasien atau berkomunikasi dengan pasien
keluarga, teman atau keluarga pasien, teman
sejawat, dan tenaga sejawat, dan tenaga kesehatan
kesehatan lain pada lain pada saat mendistribusikan
saat mendistribusikan obat, alat kesehatan atau bahan
obat, alat kesehatan medis habis pakai.
atau bahan medis habis
pakai

39
ELEMEN 6: Menjelaskan konsep dasar manajemen, pengelolaan bahan obat, alat kesehatan dan bahan habis pakai, pemasaran
farmasi, dan kewirausahaan
PERANGKAT ASESMEN

JENIS BUKTI Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban
METODE
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI
Verifikasi
L TL T
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
KasusStudi
Pihak Ketiga
6.1. Keterlibatan dalam 6.1 Hasil verifikasi dokumen TL CLP VPK
proses keterlibatan dalam proses
perencanaan perencanaan bahan obat, obat,
bahan obat, obat,
alat kesehatan bahan habis pakai
alat kesehatan
bahan habis pakai

40
6.2 Keterlibatan dalam 6.2 Hasil verifikasi dokumen TL CLP VPK
proses pengadaan keterlibatan dalam proses pengadaan
bahan obat, obat, bahan obat, obat, alat kesehatan
alat kesehatan bahan
bahan habis pakai
habis pakai
6.3 Keterlibatan dalam 6.3 Hasil verifikasi dokumen CLP VPK
proses penerimaan Keterlibatan dalam proses
bahan obat, obat, penerimaan bahan obat, obat, alat
alat kesehatan bahan
kesehatan bahan habis pakai
habis pakai
6.4 Pemahaman prinsip 6.4 Hasil verifikasi dokumen L DPL
peyimpanan bahan pemahaman prinsip peyimpanan
obat, alat kesehatan bahan obat, alat kesehatan dan
bahan dan habis bahan habis pakai
pakai
pemusnahan bahan pemahaman prinsip pemusnahan
dan bahan habis
bahan habis pakai
pakai
pelaporan bahan pemahaman prinsip pelaporan
dan bahan habis
bahan habis pakai
pakai

pendokumentasian pemahaman prinsip
bahan obat, alat pendokumentasian bahan obat,
kesehatan dan bahan
alat kesehatan dan bahan habis
habis pakai
pakai

41
dan konsep dasar pemahaman prinsip dan konsep
pemasaran farmasi dasar pemasaran farmasi dan
dan kewirausahaan
kewirausahaan
ELEMEN 7 :
1. Memahami Ilmu Kesehatan Masyarakat yang meliputi konsep epidemiologi, kesehatan lingkungan, gizi masyarakat, pembiayaan
kesehatan, pelayanan kesetan dan promosi kesehatan serta terlibat dalam upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
2. Dapat berkomunikasi secara efektif secara interpersonal dan profesional kepada teman pasien, sejawat, atasan, dan tenaga
kesehatan lainnya serta dapat menyampaikan informasi tentang pelayanan farmasi dengan baik terhadap pasien
PERANGKAT ASESMEN

KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI JENIS BUKTI Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT:
Demonstrasi,
METODE

42
L TL T
Verifikasi
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
KasusStudi
Pihak Ketiga
7.1 Pemahaman 6.1. Hasil jawaban tertulis tentang L DP
tentang epidemiologi epidemiologi dan kesehatan T
dan kesehatan lingkungan
lingkungan
7.2 Pemahaman 6.2 Hasil jawaban tertulis tentang L DP
tentang gizi masyarakat gizi masyarakat dan promosi T
dan promosi kesehatan kesehatan
7.3 Pemahaman 6.3 Hasil tes jawaban tertulis L DP

tentang pembiayaan tentang kesehatan dan T
kesehatan dan pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan
7.4 Pengetahuan 6.4 Hasil jawaban tertulis tentang L DP
tentang jaminan JKN dan ruang lingkupnya T
kesehatan nasional (JKN)
dan ruang lingkupnya ?
7.5 Pengetahuan 7.5 Hasil jawaban tertulis tentang L DP
tentang promosi promosi kesehatan di T
kesehatan di masyarakat masyarakat / sarana pelayanan
/ sarana pelayanan kesehatan
kesehatan

43
7.6 Dapat bekerja dalam 7.6 Hasil Verifikasi dari Atasan L VPK
tim langsung tentang kerjasama
dalam team
7.7 Penyelesaian konflik 7.7 Hasil jawaban tertulis tentang L DP

dengan teman sejawat, penyelesaian konflik teman T
tenaga kesehatan lain sejawat dan tenaga kesehatan
dan atasan lain
ELEMEN 8 : Mampu melakukan pengumpulan data, pengolahan data dan menyusun laporan kasus dan atau laporan kerja yang
menjadi tanggungjawab sendiri atau kelompok orang sesuai dengan etik dan aspek legal yang berlaku
JENIS BUKTI CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:

Demonstrasi,

44
METODE
Pihak Ketiga Verifikasi

L TL T
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
KasusStudi
Tes Lisan
8.1 Menjelaskan prinsip 7.1. apakah anda dapat L DP VPK
dan dasar-dasar menjelaskan prinsip dan dasar T
statistika untuk statistika untuk pengolahan
pengolahan data data?
8.2 Dapat menyajikan 7.2 Apakah anda mampu L CLO

hasil penelitian (dalam menyajikan hasil penelitian (dalam
bentuk tabel atau bentuk tabel atau grafik)?
grafik)
8.3 mengoperasikan 7.3 Apakah anda mampu L CLO
komputer untuk mengoperasikan komputer untuk
pengolahan data pengolahan data dengan program
dengan program (SPSS/Excell)
(SPSS/Excell)
Bukti Metode Asesmen
Langsung CLO(Checklist + Daftar Pertanyaan Tertulis + Daftar Pertanyaan Lisan

Observasi)

45
Tugas Praktek
Demonstrasi
Tidak langsung Portofilio
Wawancara thd
asesi
Tambahan Daftar Pertanyaan
Tertulis
Daftar Pertanyaan
Lisan

46
Lampiran 2. Formulir Aplikasi Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)
FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah
Program Studi : Diploma Tiga Farmasi
Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
saudara pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : _________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : _________________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________
_________________________________________________
Kode pos :________________
No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________

Kantor : ____________________________________
HP : ____________________________________
e-mail : ____________________________________
*) Coret yang tidak perlu
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang
pernah diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)
Nama Sekolah/ : __________________________________________________
Lembaga
Jurusan/Program : __________________________________________________
Strata : __________________________________________________
Tahun lulus : __________________________________________________

Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah untuk RPL
Pada bagian 2 ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma Tiga Farmasi yang saudara
ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh
dari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja atau lainnya di masa lampau (sebelum
melamar RPL) dengan cara memberi tanda Ya atau Tidak
No. Kode Mata Kuliah Judul Mata Kuliah Mengajukan RPL
1 FAR101 Pend. Agama Ya Tidak
2 FAR103 Pend. Kewarganegaraan Ya Tidak
3 FAR104 Bahasa Indonesia Ya Tidak
4 FAR105 Bahasa Inggris I Ya Tidak
5 FAR106 Bahasa Inggris II Ya Tidak
6 FAR107 Pendidikan Budaya Anti Korupsi (PVAK) Ya Tidak
7 FAR201 Matematika Ya Tidak
8 FAR202 Morfologi dan Fisiologi Tumbuhan Ya Tidak

9 FAR203 Fisika Dasar Ya Tidak
10 FAR204 Kimia Dasar Ya Tidak
11 FAR205 Anatomi Fisiologi Manusia Ya Tidak
12 FAR206 Mikrobiologi dan Parasitologi Ya Tidak
13 FAR207 Kimia Organik Ya Tidak
14 FAR208 Biokimia Ya Tidak
15 FAR209 IKM/PKM Ya Tidak
16 FAR210 Komunikasi Kesehatan Ya Tidak
17 FAR211 Statistik Ya Tidak
18 FAR212 Komputer Farmasi Ya Tidak
19 FAR302 Farmasetika Dasar Ya Tidak
20 FAR315 Pelayanan Farmasi I Ya Tidak
21 FAR316 Pelayanan Farmasi II Ya Tidak
22 FAR317 Pelayanan Farmasi III Ya Tidak
23 FAR318 Pelayanan Farmasi IV Ya Tidak
24 FAR303 Teknologi Sediaan Semi Solid dan Liquid Ya Tidak
25 FAR304 Teknologi Sediaan Steril Ya Tidak
26 FAR305 Teknologi Sediaan Solid Ya Tidak
27 FAR306 Farmakologi Dasar Ya Tidak
28 FAR307 Farmakologi 1 Ya Tidak
29 FAR309 Farmakognosi Ya Tidak
30 FAR311 Kimia Farmasi I Ya Tidak
31 FAR312 Kimia Farmasi II Ya Tidak
32 FAR313 Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Ya Tidak
33 FAR401 Farmasi Rumah Sakit Ya Tidak
34 FAR402 Perundang-undangan Kesehatan Ya Tidak
35 FAR403 Ilmu Perilaku dan Etika Profesi Farmasi Ya Tidak
36 FAR405 Kewirausahaan Ya Tidak
37 FAR406 Pemasaran Farmasi Ya Tidak
38 FAR407 Spesialit dan Terminologi Kesehatan Ya Tidak
39 FAR408 Manajemen Farmasi Ya Tidak
40 FAR409 Akuntansi Farmasi Ya Tidak
41 FAR501 Praktek Kerja Lapangan Rumah Sakit Ya Tidak
42 FAR502 Praktek Kerja Lapangan Puskesmas Ya Tidak
43 FAR503 Praktek Kerja Lapangan Industri Farmasi Ya Tidak
Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja
a. Pelatihan
Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan
dengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data
pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Waktu Lembaga Selesai

Nama Pelatihan Tipe Bukti
Pelatihan Pelatihan (Tulis Kode Bukti)
Ya Tdk
b. Pengalaman Kerja :
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah data
pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Nama/Alamat/I Periode Bekerja Uraian Tugas utama pada posisi Penuh waktu/ Tipe Bukti
Posisi/
No nstitusi/
(Tgl/bln/th) jabatan 1 pekerjaan tersebut Paruh waktu (Tulis Kode Bukti)
Kantor
1
c. Pengalaman Lain yang relevan :
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti
seminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain .
Tipe Bukti
No Uraian Pengalaman
(Tulis Kode Bukti)
KODEDAN TIPE BUKTI
Kode Bukti Tipe Bukti

SK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi
Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan
lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik
yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri
dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai
SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan
tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan
atau jadwal kursus/ pelatihan;
SW/S Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll. Dilengkapi
jadwal workshop/seminar/simposium dll
SP Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
ASPROF Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannya
KS Keterangan tertulis dari
penyelia/supervisor/pembimbing/atasan langsung
LB Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)
CL Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika
calon bekerja
DRH Daftar Riwayat Hidup
L Bukti-bukti lainnya yang relevan
Pernyataan Pelamar
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini
adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya
sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan :
(........................................................)
Lampiran 3
FORMULIR ASESMEN MANDIRI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah
Program Studi : Diploma Tiga Farmasi
Perguruan Tinggi : ___________________________________________

A. Data Pribadi
Nama lengkap : _________________________________________________
Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : _________________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________
_________________________________________________
Kode pos :________________
No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________

Kantor : ____________________________________
*) HP : ____________________________________ Coret yang tidak perlu
e-mail : ____________________________________
B. Asesmen Mandiri atas Kompetensi/Capaian Pembelajaran yang sudah dimiliki
Pada bagian ini, saudara diminta untuk memberi tanda “X” pada kolom “Ya” atau “Tidak” untuk setiap Indikator Kinerja/Kompetensi/Elemen
Kompetensi yang ada dalam daftar. Apabila saudara menjawab “Ya”, maka saudara harus melengkapinya dengan bukti yang menyatakan bahwa
saudara telah memiliki kompetensi yang diharapkan. Jenis bukti yang disampaikan disesuaikan dengan bukti yang diharapkan.
Bukti yang diharapkan Diisi Peserta Kode dan Nomor Diisi Asesor
(dapat dipilih bukti yang relevan Ya Tidak Bukti V A T M
Indikator Kinerja/Kompetensi/elemen
No atau ditambahkan bukti lain (diisi Peserta)
kompetensi
sesuai dengan petunjuk pada
formulir Instruksi untuk peserta)
1 Berperan sebagai warga negara yang bangga - Sertifikat diklat yang
dan cinta tanah air serta mendukung berhubungan dengan
perdamaian dunia kewarganegaraan
- Memahami tentang konsep bela negara - Catatan kinerja pegawai
dan cinta tanah air - SKCK
- Melaksanakan kewajiban sebagai - dsb.
warga negara Indonesia
- Taat terhadap hukum dan peraturan yang
berlaku di Indonesia
2 Mampu berbahasa Indonesia dengan baik dan - Laporan hasil kegiatan
benar - Keterangan atasan
4 Mampu berbahasa Inggris minimal secara pasif - Sertifikat Kursus Bahasa Inggris
5 Mampu memahami informasi dalam bahasa - Tes wawancara
Inggris terutama dalam bidang farmasi - Keterangan atasan
6 Mampu bekerja dengan menggunakan - Catatan harian (log book)
komputer - Keterangan atasan
7 Mampu melakukan pemeriksaan dan - Catatan harian (Log book)
interpretasi hasil pemeriksaan sampel air dan - Contoh hasil pemeriksaan
limbah cair untuk parameter fisika, kimia & - Keterangan Atasan langsung
mikrobiologi - Daftar Riwayat Hidup
- dll
8 Melaksanakan tugas dan tanggung jawab di - Catatan harian (Log book)
unit pelayanan farmasi dan telah bekerja di - Keterangan Atasan langsung
unit pelayanan farmasi lebih dari 5 tahun - Surat tugas atau surat
Indikator Kinerja/Kompetensi/elemen Bukti yang diharapkan Diisi Peserta Kode dan Nomor Diisi Asesor
No
kompetensi (dapat dipilih(SK)
keputusan bukti yang relevan Bukti
9 Pernah mengikuti kegiatan - atau ditambahkan bukti lain
sertifikat (diisi Peserta)
ilmiah/seminar/simposium/ pelatihan dalam - Keterangan Atasan langsung
bidang ilmu kefarmasian
10 Mampu melakukan pekerjaan kefarmasian - Catatan harian (Log book)
yang meliputi : - Hasil menjawab pertanyaan
- Meracik sediaan farmasi lisan dan tertulis
- Analisa ketepatan dosis - Keterangan atasan langsung
- Identifikasi golongan obat dan khasiat
obat
- Perhitungan harga obat
- Singkatan bahasa latin
- Pengemasan resep dan pembuatan
etiket
- Mengatasi masalah dalam peracikan
obat
- Identifikais kelengkapan resep untuk
pasien anak, lansia atau pasien dengan
kondisi khusus
11 Mampu melakukan penyiapan UDD: - Catatan harian (Log book)
Untuk 1 hari pemberian - Hasil menjawab pertanyaan
Untuk hari jumat atau satu hari sebelum hari lisan
libur - Keterangan atasan langsung
Pembuatan kemasan dan etiket UDD
12 Pernah mendapatkan pelatihan dan melakukan - Sertifikat kegiatan
pelayanan informasi obat - Keterangan Atasan langsung
13 Mampu melakukan pengelolaan - Catatan harian (Log book)
- sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan - Keterangan Atasan langsung
medis habis pakai - Hasil menjawab pertanyaan
- Penyimpanan obat secara baik dan benar lisan
(narkotika, obat keras dan antibiotik)
- Administrasi dokumen sediaan farmasi
14 Mampu melaksanakan dan paham tahap - Hasil demonstrasi mengerjakan
pembuatan resep dari persiapan sampai resep
pembuatan etiket
15 Mampu memahami
Indikator perundang-undangan
Kinerja/Kompetensi/elemen - (dapat dipilih bukti
Hasil menjawab yang relevan
pertanyaan Bukti
No
kesehatan yang berlaku
kompetensi atau
tulisditambahkan bukti lain (diisi Peserta)
- sesuai denganAtasan
Keterangan petunjuk pada
langsung
16 Mampu membedakan jenis jenis obat (obat formulir Instruksi untuk
- Hasil menjawab pertanyaan peserta)
bebas, bebas terbatas, wajib apotik, narkotika, tulis
dan psikotropika) - Keterangan Atasan langsung
17 Mampu memahami bidang Farmakologi secara - sertifikat
umum, pernah mengikuti seminar bidang - Keterangan Atasan langsung
farmakologi - Daftar Riwayat Hidup
- dll
18 Mampu membedakan jenis jenis obat - Hasil menjawab pertanyaan
berdasarkan Penggolongan nama generik, lisan
nama dagang dan nama paten obat-obat - Keterangan Atasan langsung
esensial
19 Memahami obat golongan anti mikroba, - Hasil menjawab pertanyaan
kemoterapi parasit dan anti fungi, berdasarkan: lisan
- Penggolongan - Keterangan Atasan langsung
- Indikasi dan kontraindikasi
- Efek samping obat
20 Mampu memahami tentang fisiologis normal - Hasil menjawab pertanyaan
dari sistem saluran cerna dan tentang penyakit/ lisan
gangguan pada sistem saluran cerna - Keterangan Atasan langsung
21 Memahami obat untuk saluran cerna - Hasil menjawab pertanyaan
berdasarkan: lisan
- Penggolongan obat - Keterangan Atasan langsung
- Swamedikasi
- Efek samping obat
- Spesialit obat
22 Memahami obat SSP berdasarkan: - Hasil menjawab pertanyaan
- Penggolongan obat tertulis
- Swamedikasi - Keterangan Atasan langsung
- Efek samping obat
23 Mampu memahami tentang fisiologis normal - Hasil menjawab pertanyaan
No dari sistem saluran kardiovaskuler penyakit/ (dapat dipilih bukti yang relevan
tertulis Bukti
kompetensi
gangguan pada sistem saluran kardiovaskuler - atau ditambahkan
Keterangan bukti
Atasan lain
langsung (diisi Peserta)
24 Memahami obat untuk kardiovaskuler sesuai dengan petunjuk
- Hasil menjawab pertanyaan pada
berdasarkan: tertulis
- Efek samping obat - Keterangan Atasan langsung
- Spesialit obat
25 Pernah mengikuti pelatihan CPOB/CPOTB/CPKB - sertifikat
dan memahami prinsip-prinsipnya - Keterangan Atasan langsung
- Daftar Riwayat Hidup
- dll
26 Pernah terlibat dalam - sertifikat
- proses produksi sediaan solid, semi solid, - Keterangan Atasan langsung
liquid, steril dan obat tradisional - Daftar Riwayat Hidup
- preformulasi sediaan solid, semi solid, liquid, - Hasil menjawab pertanyaan
steril dan obat tradisional tertulis
- dll
27 Memahami prinsip sterilisasi - Keterangan Atasan langsung
- Hasil menjawab pertanyaan
tertulis
- dll
28 Mampu melakukan : - Keterangan Atasan langsung
- Pembuatan simplisia - Hasil menjawab pertanyaan
- Identifikasi makroskopik dan mikroskopik , tertulis
identifikasi KLT simplisia - dll
- Pembuatan ekstrak
29 Mampu memhami prinsip evaluasi sediaan - Keterangan Atasan langsung
solid, semi solid dan liquid, steril, dan obat - Hasil menjawab pertanyaan
tradisional tertulis
- dll
30 Mampu menerapkan : - Keterangan Atasan langsung
- hygiene dan sanitasi - Hasil menjawab pertanyaan
- prinsip K3 tertulis
- Good Laboratorium Practice (GLP) - dll
31 Pernah mengikuti pelatihan tentang K3 dan - sertifikat
GLP - keterangan atasan langsung
32 Mampu memahami jenis, bentuk morfologi - (dapat dipilihAtasan
Keterangan bukti yang relevan
langsung Bukti
No daun, akar dan jenis, bentuk anatomi bunga - atau ditambahkan
Hasil bukti lain
menjawab pertanyaan (diisi Peserta)
kompetensi
dan buah sesuai dengan petunjuk pada
tertulis
- formulir
dll Instruksi untuk peserta)
33 memahami analisis senyawa obat secara - Keterangan Atasan langsung
kualitatif dan kuantitatif - Hasil menjawab pertanyaan
tertulis
- dll
34 memahami tentang mikroorganisme (mikroba - Keterangan Atasan langsung
dan parasit) dan prinsip resistensi bakteri - Hasil menjawab pertanyaan
lisan
- dll
35 Melaksanakan tugas dan tanggung jawab di - Catatan harian (Log book)
Unit Distribusi farmasi (gudang farmasi, - Keterangan Atasan langsung
instalasi farmasi, kamar - Surat tugas atau surat
keputusan (SK)
36 Mampu melaksanakan distribusi: - Catatan harian (Log book)
- obat, alat kesehatan atau bahan medis habis - Keterangan Atasan langsung
pakai - dll
- obat secara Individual prescription (IP)
- obat secara one day dose (ODD)
- obat secara unit dose dispensing (UDD)
- obat secara ward floor stock (WFS)
- membuat etiket pada obat, alat kesehatan
atau bahan medis habis pakai yang akan
didistribusikan
37 Mampu berkomunikasi dengan baik kepada - hasil tes demonstrasi
pasien atau keluarga, teman sejawat, dan - Keterangan Atasan langsung
tenaga kesehatan lain pada saat
mendistribusikan obat, alat kesehatan atau
bahan medis habis pakai
38 Pernah terlibat dalam proses: - Catatan harian (Log book)
perencanaan bahan obat, obat, alat kesehatan - Keterangan Atasan langsung
bahan habis pakai - Surat tugas atau surat
pengadaan bahan obat, obat, alat kesehatan keputusan (SK)
Indikator Kinerja/Kompetensi/elemen Bukti yang diharapkan Diisi Peserta Kode dan Nomor Diisi Asesor
No
kompetensi
bahan habis pakai (dapat dipilih bukti yang relevan Bukti
penerimaan bahan obat, obat, alat kesehatan atau ditambahkan bukti lain (diisi Peserta)
bahan habis pakai
39 Memahami prinsip peyimpanan, pemusnahan, - Keterangan Atasan langsung
pelaporan, pendokumentasian bahan obat, alat - Hasil menjawab pertanyaan
kesehatan dan bahan habis pakai lisan
- dll
40 memahami prinsip dan konsep dasar - Keterangan Atasan langsung
pemasaran farmasi dan kewirausahaan - Hasil menjawab pertanyaan
lisan
- dll
41 Memahami tentang: - Keterangan Atasan langsung
- epidemiologi dan kesehatan lingkungan - Hasil menjawab pertanyaan
- tentang gizi masyarakat dan promosi lisan
kesehatan - dll
- pembiayaan kesehatan dan pelayanan
kesehatan
- tentang jaminan kesehatan nasional (JKN)
dan ruang lingkupnya
- tentang promosi kesehatan di masyarakat /
sarana pelayanan kesehatan
42 Dapat bekerja dalam tim dan Penyelesaian - Keterangan Atasan langsung
konflik dengan teman sejawat, tenaga - Hasil menjawab pertanyaan
kesehatan lain dan atasan lisan
- dll
43 Mengetahui prinsip dan dasar statistika untuk - Keterangan Atasan langsung
pengolahan data - Hasil menjawab pertanyaan
Dapat menyajikan hasil penelitian dalam tabel lisan
Mengoperasikan komputer untuk pengolahan - dll
data
KODE DAN TIPE BUKTI

Kode Bukti Tipe Bukti
SK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan
lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar
negeri dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai
SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan
kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan;
SW/S Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll. Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll
SP Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
ASPROF Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannya
KS Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/pembimbing/atasan langsung
LB Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)
CL Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja
DRH Daftar Riwayat Hidup
L Bukti-bukti lainnya yang relevan
Pernyataan Pelamar
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian
hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan :
(........................................................)
| 64
Lampiran 4. Indikator Kinerja Mata Kuliah
INDIKATOR KINERJA MATA KULIAH
No Indikator Kinerja/Elemen Kompetensi Mata Kuliah Terkait ELEMEN

1 1.6 Berperan sebagai warga negara yang bangga Kewarganegaraan 1
dan cinta tanah air serta mendukung
perdamaian dunia
1.7 memahami konsep bela negara dan cinta tanah
air
1.8 melaksanakan kewajiban sebagai warga negara
Indonesia
Indonesia
2 Mampu berbahasa Indonesia dengan baik dan Bahasa Indonesia 1
benar
3 Mampu menggunakan Bahasa Inggris minimal Bahasa Inggris I 1
secara pasif
4 Mampu memahami text dalam Inggris Bahasa Inggris II 1
5 Mampu bekerja dengan menggunakan komputer Komputer Farmasi 1
6 6.1. Tugas dan tanggung jawab Unit Pelayanan Farmasetika Dasar (teori 2
Farmasi dan praktek)
6.2 Pelayanan farmasi lebih dari 5 tahun Pelayanan Farmasi I
6.3 Pertemuan ilmiah yang membahas ilmu Pelayanan Farmasi II
kefarmasian
6.4. Meracik sediaan farmasi
6.5 Analisis ketepatan dosis dalam resep
6.6 Identifikasi golongan obat dan khasiat obat
dalam resep
6.7 Singkatan bahasa Latin dalam resep
6.8 Pengemasan dan pembuatan etiket dengan tepat
sesuai dengan resep
6.9 Mengatasi masalah yang timbul dalam peracikan
obat
6.10 Identifikasi kelengkapan resep untuk pasien
anak, lansia atau pasien dengan kondisi khusus
(hamil atau menyusui)
6.11 Penyimpanan obat secara baik dan benar
6.12 Tahapan pembuatan resep dari persiapan sampai
pembuatan etiket
7 7.1 Meracik sediaan kefarmasian Pelayanan Farmasi III 2
7.2 Hitungan harga obat dalam resep Pelayanan Farmasi IV
7.3 Pengemasan dan pembuatan etiket dengan
7.4 Mengatasi masalah yang timbul dalam
peracikan obat
7.5 Identifikasi kelengkapan resep untuk pasien
anak, lansia atau pasien dengan kondisi
khusus (hamil atau menyusui)
7.6 Penjelasan tentang tahapan/langkah kerja
penyiapan resep UDD untuk 1 hari pemberian
obat
7.8 Penjelasan tahapan/langkah kerja penyiapan
resep UDD yang didapatkan pada hari jumat
atau satu hari sebelum hari libur
7.9 Pembuatan dan penjelasan model kemasan
untuk resep UDD
7.10 Pengelolaan sediaan farmasi , alat kesehatan
dan bahan medis habis pakai
7.11 Penyimpanan obat secara baik dan benar
7.12 Administrasi dokumen sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
7.13 Tahapan pembuatan resep dari persiapan
sampai pembuatan etiket
8 8.1 pemahaman tentang perundang-undangan Perundang-undangan 2

kesehatan yang berlaku Kesehatan
8.2 pemahaman tentang jenis-jenis obat (obat
bebas, bebas terbatas, wajib apotik,
narkotika, dan psikotropika)
9 9.1 Pernah mengikuti pertemuan ilmiah/pelatihan Farmakologi Dasar 3
terkait farmakologi
9.2 Mampu membedakan antara nama generik,
nama dagang dan nama paten
9.3 Mampu menyebutkan nama dagang obat
antimikroba, kemoterapi parasit, dan
antifungi
9.4 Mampu menyebutkan indikasi obat antimikroba
…(misalnya: amoxicillin)
9.5 Mampu menyebutkan indikasi dari obat
kemoterapi parasit? (misalnya : pirantel
pamoat atau dietilkarbamazin)
9.6 Mampu menyebutkan kontra-indikasi dari
antibiotika tertentu
9.7 Mampu menyebutkan efek samping dari
antibiotika
10 10.8 mampu memahami fisiologis normal dari Farmakologi I 3
sistem saluran cerna
10.9 mampu memahami penyakit/ gangguan pada
10.10 Mampu mengidentifikasi golongan obat-obat
saluran cerna
10.11 Mampu memilihkan obat saluran cerna dalam
swamedikasi/pengobatan sendiri
10.12 Mampu menyebutkan indikasi obat saluran
cerna(Obat lambung/ antidiare/antiemetik
dll)
obat saluran cerna
10.14 mampu menyebutkan efek samping dari obat
saluran cerna (misalnya: laxativa)
10.15 mampu menyebutkan indikasi obat golongan
SSP (misalnyadiazepam)
obat analgetik, antiinflamasi, antipiretik
10.17 Mampu menyebutkan efek samping dari …
(misalnya: asetosal)
10.18 Mampu menyebutkan indikasi obat otonom …
(misalnyaepinefrin/adrenalin)
obat otonom
10.20 pemahaman tentang fisiologis normal dari
sistem saluran kardiovaskular
10.21 pemahaman tentang penyakit/ gangguan
pada sistem kardiovaskular
10.22 Mampu menyebutkan efek samping dari obat
kardiovaskuler (misalnya Digoxin)
11 11.1 Identifikasi golongan obat dan khasiat obat Spesialite dan 3
dalam resep terminologi kesehatan
11.2 Penggolongan nama generik, nama dagang dan
nama paten obat-obat esensial
11.3 Mampu menyebutkan spesialite dan
menjelaskan istilah-istilah terkait dengan
11.4 Mampu menyebutkan spesialite dan
menjelaskan istilah-istilah terkait dengan
12 12.1 Pemahaman CPOB Teknologi Sediaan Semi 4
12.2 Prinsip-prinsip CPOB Solid dan Liquid
12.3 Pembuatan sediaan semi solid dan liquid
12.4 Preformulasi sediaan semi solid dan liquid
12.5 Evaluasi sediaan semi solid dan liquid
13 13.1 Pemahaman CPOB sediaan steril Teknologi Sediaan Steril 4
13.2 Prinsip-prinsip CPOB sediaan steril
13.3 Pembuatan sediaan steril
13.4 Preformulasi sediaan steril
13.5 Evaluasi sediaan steril
14 14.1 Pemahaman CPOB sediaan solid Teknologi Sediaan Solid 4
14.2 Prinsip-prinsip CPOB sediaan solid
14.3 Pembuatan sediaan solid
14.4 Preformulasi sediaan solid
14.5 Evaluasi sediaan solid
15 15.1 Pengetahuan tentang cara pembuatan obat Farmakognosi 4
tradisional
15.2 Cara pembuatan simplisia
15.3 Identifikasi simplisia
15.4 Prinsip pembuatan ekstrak
16 16.1 Penerapan hygiene dan sanitasi Kesehatan dan 4
16.2 Pertemuan ilmiah/pelatihan yang membahas Keselamatan Kerja (K3)
kesehatan dan keselamatan kerja
16.3 Penerapkan prinsip-prinsip K3
16.4 Tujuan dari penerapan Good Laboratorium
Practice (GLP)
16.5 Pelatihan Good Laboratory Practice (GLP)
17 17.1 memahami analisis senyawa obat secara Kimia Farmasi I 4
kualitatif
17.2 memahami analisis senyawa obat secara
kuantitatif
18 18.1 memahami analisis senyawa obat secara Kimia Farmasi II 4
kualitatif (lanjut)
18.2 memahami analisis senyawa obat secara
kuantitatif (lanjut)
19 19.1 Memahami jenis, bentuk morfologi daun, akar Morfologi dan Fisiologi 4
19.2 Memahami jenis, bentuk anatomi bunga dan Tumbuhan
buah
20 20.1 mampu menerapkan hygiene dan sanitasi Mikrobiologi dan 4
20.2 memahami tentang mikroorganisme (mikroba parasitologi
dan parasit)
20.3 memahami prinsip resistensi bakteri
21 21.1 Mampu melakukan pekerjaan di unit Farmasi Rumah sakit 5
pelayanan distribusi farmasi, seperti gudang
farmasi, instalasi farmasi, dan gudang obat
21.2 Mampu mendistribusikan obat, alat kesehatan
atau bahan medis habis pakai
21.3 melakukan distribusi obat secara (Individual
prescription (IP)
21.4 Mampu melakukan distribusi obat secara one
day dose (ODD)
21.5 Mampu melakukan distribusi obat secara unit
dose dispensing (UDD)
21.6 Mampu melakukan distribusi obat secara
ward floor stock (WFS)
21.7 mampu menuliskan etiket pada obat, alat
kesehatan atau bahan medis habis pakai yang
5akan didistribusikan
21.8 mampu Komunikasi dengan baik kepada
pasien atau keluarga, teman sejawat, dan
tenaga kesehatan lain pada saat
mendistribusikan obat, alat kesehatan atau
22 22.1 Pemahaman prinsip pendokumentasian bahan Pemasaran Farmasi 6
obat, alat kesehatan dan bahan habis pakai
22.2 Pemahaman prinsip dan konsep dasar
pemasaran farmasi
23 Pemahaman prinsip dan konsep dasar Kewirausahaan 6
kewirausahaan
24 24.1 Mampu melakukan perencanaan bahan obat, Manajemen Farmasi 6
obat, alat kesehatan bahan habis pakai
24.2 Mampu melakukan pengadaan bahan obat,
obat, alat kesehatan bahan habis pakai?
24.3 Mampu melakukan proses penerimaan bahan
obat, obat, alat kesehatan bahan habis pakai?
24.4 memahamiprinsip peyimpanan bahan obat,
24.5 memahami prinsip pemusnahan bahan obat,
24.6 memahami prinsip pelaporan bahan obat,
25 25.1 Pemahaman administrasi pengelolaan sediaan Akuntansi Farmasi 6
farmasi (menghitung kebutuhan obat dan
perbekalan farmasi)
25.2 pemahanan prinsip perencanaan kebutuhan
obat
25.3 Pemahaman prinsip pelaporan bahan obat,
alat kesehatan dan bahan habis pakai
26 26.1 Menjelaskan prinsip dan dasar-dasar statistika Statistik 8
untuk pengolahan data
26.2 Dapat menyajian hasil penelitian (dalam bentuk
tabel atau grafik)
26.3 mengoperasikan komputer untuk pengolahan
data dengan program (SPSS/Excell)
27 27.1 Pemahaman Epidemiolog IKM/PKM 7
27.2 Pemahaman tentang Gizi
27.3 Pemahaman tentang pelayanan Kesmas
27.4 Pemahaman tentang JKN
28 28.1 Pemahaman tentang Promkes Ilmu Komunikasi 7
28.2 Dapat bekerjasama dengan tim Kesehatan
28.3 Dapat menyelesaikan konflik
29 Menerapkan pengetahuan tentang peracikan obat, PKL Rumah Sakit 1-8
evaluasi resep, pelayanan informasi obat, dan
manajemen pengelolaan sediaan farmasi di Rumah
Sakit
30 Menerapkan pengetahuan tentang peracikan obat, PKL Puskesmas 1-8
evaluasi resep, pelayanan informasi obat, dan
manajemen pengelolaan sediaan farmasi di Puskesmas
31 Memahami prinsip CPOB dan prinsip produksi sediaan PKL Industri Farmasi 1-8
farmasi
32 Prinsip dasar ilmu kimia, perhitungan kimia, dan Kimia Dasar N/A
reaksi-reaksi kimia
33 Prinsip dasar ilmu fisika yang terkait dengan sifat fisika Fisika Dasar N/A
obat
34 Prinsip kimia organik, identifikasi senyawa organik, Kimia Organik N/A
tata nama sederhana senyawa organik
35 Pengamalan ajaran dan nilai-nilai agama dalam Agama N/A
kehidupan sehari-hari
36 Pengetahuan tentang anatomi fisiologi manusia Anatomi Fisiologi 3
dihubungkan dengan kerja obat Manusia
37 Pengetahuan tentang korupsi dan upaya mencegah PBAK N/A
korupsi
38 Perhitungan farmasetika Matematika N/A
39 Mempelajari dasar biokimia dan senyawa-senyawa Biokimia N/A

seperti Karbohidrat, protein, lemak, dll
Lampiran 5. Daftar Pertanyaan Lisan
FR-DPL : PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji
:
kompetensi
Waktu : 60 menit
1. 2.4 Bagaimana cara meracik  Mengidentifikasi
sediaan Farmasi resep ini dipastikan Jawaban Asesi
kelengkapannya, bila ditulis dengan
R/ Longsef 250 mg belum sebutkan ballpoint oleh
Phenobarbital 15 mg kekurangannya. Asesor
CTM 2 mg  ACC : berat badan
Bromhexin 1 tab. pasien harus jelas
Equal qs  Lakukan
Mf pulv. no. XV perhitungan dosis dan
S t dd p1 jumlah obat yang
Pro : Lupita (4 tahun ) diambilnya
(lihat referensi MIMS
dan Informasi Obat)
 Melakukan
kalkulasi obat sediaan
dan menghitung
harga dari resep
 Melakukan
penulisan etiket
sediaan pada plastic
obat
 Melakukan
peracikan obat
dengan mencampur
obat tersebut sesuai
bentuk sediaan yang
diminta
 Melakukan
penyerahan informasi
obat ke pasien
2 2.9 Jelaskan pengemasan,  Melakukan
pembuatan etike, dan penulisan etiket
penyerahan dengan tepat sediaan pada plastic
sesuai dengan resep obat
 Melakukan
R/ Longsef 250 mg penyerahan informasi
Phenobarbital 15 mg obat ke pasien sesuai
CTM 1 mg etiket yang diberikan
Bromhexin 1/2 tab.
Equal qs
Mf pulv. Dtd.no. XV
S t dd p1
Pro : Lupita (4 tahun )
3 2.10. Hasil penyelesaian studi Mampu mengidentifikasi

1 kasus mengatasi masalah obat-obat dalam resep
yang timbul dalam yang mengandung zat
peracikan obat aktif yang sama (duplikasi
obat).
R/ Alganax 0,25 mg 1. menjelaskan obat-obat
Unalium 2/3 tab pada resep no.1 ada
Sibelium 1/3 tab yang mengandung
Panadol 300 mg bahan aktif yang sama
Coffein 30 mg (duplikasi obat)
Mf caps dtd no. XXX misalnya unalium dan
S 3 dd cap 1 sibelium (Flunarizin)
Pro: Ny. Chin Cai Tjin 2. Hitung dosis zat aktif
yang sama apakah
dosisnya lewat?
Referensi : harus
tersedia (MIMS dan
Daftar Dosis)
2.10. R/ Tavegyl 1/5 tab Aturan pakai Rovamycin
2 Luminal 10 mg dipisah dan diminum
Prednison 2,5 mg sebelum makan
Bricasma 1/5 tab
Rovamycin 165 mg
Equal tab qs
Mf pulv dtd no XV
S t dd p I
Pro : Ardiansyah
Usia (15 bulan, 10 kg)
4. 2.11 Identifikasi kelengkapan  Kelengkapan
resep untuk pasien anak, resep untuk anak
lansia atau pasien dengan dengan
kondisi khusus (hamil atau memperhatikan berat
menyusui) badan anak
Umur atau berat
Kasus resep anak badan
1 R/ Tavegyl 1/5 tab
Luminal 10 mg
Prednison 2,5 mg
Bricasma 1/5 tab
Rovamycin 165 mg
Equal tab qs
Mf pulv dtd no XV
S t dd p I
Pro : Ardiansyah
5. 2.12 Jelaskan tahapan /langkah  Resep yang
kerja penyiapan resep diterima diverifikasi
UDD untuk 1 hari oleh petugas
pemberian obat penerima resep
 Setelah dipastikan
Kasus resep bahwa resep tersebut
R/ Captopril 25 mg no X telah memenuhi
S3 dd tab 1 standar peresepan
R/ Simvastatin 10 mg no barulah proses
VI diteruskan kebagian
S 0-0-1 penyiapan
R/ Furosemid tab no XV  Melakukan
S. 1 dd1 persiapan berupa
R/ KSR tab no no XV etiket kosong dan alat
S. 3dd1 tulis untuk diisi oleh
peserta
Pro : Tn Mursyid Mohtar  Resep yang telah
No RM : 100-45-912 diverifikasi disiapkan
Kelamin : :Laki-laki obat-obatnya untuk
Umur : 60 tahun pemakaian obat
DOB : 02 Juni 1954 dalam 1 hari
Ruang : Kenanga 109 A
Diagnosis : HF
Dokter SPJP : dr Jony Misalnya :
Polly,SpJP Captopril 25 mg 3x1
tablet yang berarti perlu
disiapkan adalah 3 tablet
captopril 25 mg,dst.
 Obat-obatan yang di
siapkan kemudian
dikemas dengan
ketentuan :
 Untuk obat-obatan
oral disiapkan
kantong oral
malam/siang/pagi
 Apabila terdapat obat
yang harus diminum
sore hari seperti
captopril dan KSR
maka yang disiapkan
adalah kantong sore
6 2.13 Jelaskan tahapan  Jawaban sama
pemberian obat /langkah dengan no 1.12 hanya
kerja penyiapan resep jumlah obat untuk 3
UDD untuk hari jum’at hari
atau 1 hari satu hari  Jum’at sore,
sebelum hari libur sabtu, minggu dan
senin (pagi sampai
Kasus resep siang).
R/ Captopril 25 mg no X
S3 dd tab 1
R/ Simvastatin 10 mg no
VI
S 0-0-1
R/ Furosemid tab no XV
S. 1 dd1
R/ KSR tab no no XV
S. 3dd1
Pro : Tn Mursyid Mohtar

No RM : 100-45-912
Kelamin : :Laki-laki
Umur : 60 tahun
DOB : 02 Juni 1954
Diagnosis : HF
Dokter SPJP : dr Jony
Polly,SpJP
7. 2.14 Pembuatan dan  Resep yang
penjelasan model SORE
diterima diverifikasi
kemasan untuk resep UDD oleh
petugas
penerima resep
 Nama Setelah
pasien : Tn dipastikan
Mursyid
Mohtar
Kasus resep bahwa resep tersebut
R/ Captopril 25 mg no X NOtelah memenuhi
RM / DOB: 100-45-912/02
S3 dd tab 1 Juni
standaeresepan 1954
R/ Simvastatin 10 mg no 1 barulah
tablet Captopril 25 mg proses
VI diteruskan kebagian
1 tablet KSR
S 0-0-1 penyiapan
R/ Furosemid tab no XV  Resep yang telah
S. 1 dd1 diverifikasi disiapkan
R/ KSR tab no no XV obat-obatnya untuk
S. 3dd1 pemakaian obat
dalam SIANG
1 hariisalnya :
Pro : Tn Mursyid Mohtar
No RM : 100-45-912
Kelamin : :Laki-laki Nama pasien : Tn Mursyid
Umur : 60 tahun Mohtar
DOB : 02 Juni 1954 NO RM / DOB: 100-45-912/02

Diagnosis : HF
PAGI
Dokter SPJP : dr Jony
Polly,SpJP Ruang : Kenanga 109 A
Nama pasien : Tn Mursyid

Mohtar
NO RM / DOB: 100-45-912/02
Juni 1954
1 tablet Furosemid
MALAM
Nama pasien : Tn Mursyid

Mohtar
NO RM / DOB: 100-45-912/02
Juni 1954
8 2.17 Dimanakah anda  Codein di lemari
menyimpan codein, narkotika
fenobarbital dan  Fenobarbital dan
diazepam? diazepam di lemari
psikotropika
9 3.8 Menurut saudara apakah Lambung dalam tubuh
fungsi lambung dalam memiliki dua fungsi yaitu
sistem pencernaan pencernaan secara
manusia? mekanik dan kimiawi.
10 3.20 Menurut saudara apakah Jantung berfungsi sebagai
fungsi jantung dalam pompa untuk
sistem sirkulasi mengedarkan darah ke
seluruh tubuh.
11 3.9 Menurut saudara Gastiritis, tukak lambung,
gangguan/penyakit apa diare, sembelit dll
yang dapat terjadi pada
saluran cerna
12 3.2 Menurut saudara apa Obat esensial adalah obat
yang dimaksud dengan terpilih yang paling
Obat esensial ? dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan,
Berikan nama generik dari mencakup upaya
aspilet ? diagnosis, profilaksis,
terapi dan rehabilitasi,
yang diupayakan tersedia
difasilitas kesehatan
sesuai dengan fungsi dan
tingkatnya.
SK Menkes NO
312/MENKES/SK/IX/2013
nama generic dari
aspilsetosal
13 3.2 Menurut saudara apa Obat paten dalah obat
yang dimaksud dengan milik suatu perusahaan
obat paten? dengan nama khas yang
Nama dagang dari dilindungi hukum.
amoksisilin adalah ? Nama dagang dari
amoksisilin adalah
amobiotik/amoksan
14 3.4 Apakah yang anda ketahui Antibiotika adalah zat-zat
tentang antibiotic ? kimia, dihasilkan oleh
fungi dan bakteri,
Apakah indikasi dari berkhasiat mematikan
Antibiotika ? atau menghambat
pertumbuhan
mikroorganisme
Antibiotika diindikasikan
untuk mengobati infeksi
15 3.5 Apakah yang anda ketahui Kemoterapeutika adalah

tentang obat-obat kimiawi yang
kemoterapeutika ? digunakan untuk
memberantas penyakit
Jelaskan indikasi dari infeksi akibat
pirantel pamoat ! mikroorganisme bakteri,
virus, jamur dan protozoa
juga terhadap infeksi
cacing.
Pirantel pamoate
diindikasikan sebagai
anthelmintica
16 3.6 Jelaskan indikasi dan Indikasi Klindamisin

kontraindikasi dari untuk mengobati infeksi
antibiotika Klindamisin saluran pernafasan atas
yang anda ketahui ? dan bawah.
kontra indikasi
klindamisin pada pasien
yang hipersensitif
terhadap penisilin.
17 3.7 Jelaskan apa yang Efek samping obat adalah
dimaksud dengan efek suatu reaksi yang tidak
samping obat. diharapkan dan
Sebutkan istilah reaksi berbahaya yang
abnormal yang diturunkan diakibatkan oleh suatu
secara genetik terhadap pengobatan pada dosis
pemberian antimikroba normal/terapi
tertentu
Reaksi abnormal
yang diturunkan
secara genetik
terhadap pemberian
antimikroba tertentu
disebut Idiosinkrasi
18 3.11 Sebutkan nama dagang Imodium, lodia, diatab

obat saluran cerna
(antidiare) Konstipasi adalah
Jelaskan arti dari gangguan salur
konstipasi
an cerna yang ditandai

dengan penurunan
frekuensi BAB dan
peningkatan viskositas
feses
19 3.12 Jelaskan berbagai Gastritis, tukak lambung,
gangguan yang tukak duodenum, mual
berkaitan dengan muntah, diare, sembelit,
sistem pencernaan? reflux disease
Sebutkan nama obat nama obat saluran cerna

saluran cerna yang yang mempunyai indikasi
mempunyai indikasi sebagai antasida.
sebagai antitukak Mylanta, polysilane, dll
lambung ! ranitidine, cimetidine,
lanzoprazol, omeprazol
20 3.13 Jelaskan kontra Kontraindikasi loperamid
Indikasi loperamid untuk anak-anak
yang benar dibawah 2 tahun
21 3.14 Jelaskan golongan obatGolongan obat saluran

saluran cerna yang cerna yang memberikan
memberikan efek samping
efek samping sembelit
sembelit? adalah :
Antidiare yg menurunkan
motilitas usus
(loperamid)
Antasida Al(OH)3
22 3.15 Apa nama obat yang nama obat yang
diindikasikan sebagai diindikasikan sebagai
antimigrain ? antimigrain adalah
Cafergot (ergotamin)
23 3.21 Sebutkan contoh

penyakit/gangguan pada
sistem kardiovaskuler
24 3.22 Sebutkan dan jelaskan
penyakit-penyakit pada
saluran pencernaan
25 3.24 Sebutkan nama dagang Norvask, hiblok, triatex
obat antihipertensi
Jelaskan arti dari Hipertensi adalah

hipertensi peningkatan tekanan
darah sistol > 140 mmHg
dan diastole > 90 mmHg
26 4.11 Jelaskan cara pembuatan 1. Pengumpulan bahan
simplisia baku
2. Sortasi basa
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16. misahkan kotoran
kotoran atau bahan
asing lainnya dari
bahan simplisia)
17. Pencucian
18. Perajangan
19. Pengeringan
20. Sortasi Kering
(Memisahkan benda
benda asing yang tidak
diinginkan dan kotoran
lainnya yang masih
tertinggal)
27 4.18 Jelaskan tujuan dari Good menjamin agar pengujian

Laboratory practice) dapat dilaksanakan,
dimonitor, dicatat dan
dilaporkan sesuai standar
nasional/internasional
serta memenuhi
persyaratan keselamatan
dan kesehatan.
28 4.24 Apakah anda memahami
tentang mikroorganisme
(mikroba dan parasit)?
29 4.25 Apakah anda memahami
prinsip resistensi bakteri?
30 6.4. Bagaimana pemahaman Prinsip penyimpanan :
prinsip tujuan, serta menempatkan obat
kegiatan peyimpanan ,perbekalan kesehatan
bahan obat, alat dan bahan habis pakai
kesehatan dan bahan yang diterima pada
habis pakai tempat yang dinilai aman
dari pencurian serta
gangguan fisik yang dapat
merusak mutu obat dan
 Tujuan
menyimpan obat
antara lain :
1. Memelihara obat
2. Menghindari
penyalahgunaan
dan penggunaan
yang salah
3. Menjaga
kelangsungan
perbekalan
4. Memudahkan
pencairian dan
pengawasan
 Kegiatan
penyimpanan obat
meliputi :
1. Penyiapan sarana
penyimpanan
2. Pengaturan tata ruang
 Sistem ruang
gudang dengan
arus garis lurus
 Arus U
 Arus L
3. Penyusunan obat
4. Obat disusun
berdasarkan bentuk
sediaan dan alfabetis
untuk memudahkan
pengendalian stock
maka dilakukan
lankah-langkah :
Pengamatan mutu ob
31 6.5 Jelaskan prinsip  Cara pemusnahan
pemusnahan bahan obat, obat bebas,obat
alat kesehatan dan bahan bebas terbatas
habis pakai 1. Ada berita acara
yang
ditandatangani
oleh saksi dari
pemerintah (Balai
besar POM atau
dinkes)
2. Dilaporkan kepada
badan POM dan
Dinas kesehatan
Datri
II/Kodya/Propinsi
 Jika obat narkotik-
psikotropik :
membuat panita
pemusnahan narkotik-
psikotropik dan
mengundang dinas
kesehatan Dati
II/kodya, kebala balai
besar POM untuk
menyaksikan
pemusnahan tersebut
 Membuat berita
acara rangkap 3 yang
berisi tentang
Hari, tanggal, bulan
dan tahun
pemusnahan, nama
APA, nama seorang
saksi dari pemerintah
dan seorang saksi dari
pihak apotek/.IFRS,
nama dan jumlah
narkotik psikotropik,
cara
pemusnahan(dibakar,
dihancurkan,
dipendam),
tandatangan AP
32 6.6 Bagaimana pengelolaan 
sediaan farmasi?
33 6.6 Bagaimana memahami  Laporan obat narkotik
prinsip pelaporan bahan dan psikotropik selain
obat, alat kesehatan dan digunakan untuk
bahan habis pakai kepentingan analissi
bisnis sentral, tetapi
juga dilaporkan
kepada pihak
eksternal
(sudinkes/kodya
dengan tembusan
kepada dinkes prpinsi,
kepala badan POM,
PBF kimia lainnya)
34 6.7 Bagaimana memahami  Dokumen kartu stok

prinsip  Kartu persediaan obat
pendokumentasian bahan  Kartu induk
obat, alat kesehatan dan persediaan obat
bahan habis pakai  Buku harian
pengeluaran barang
 SBBK (surat Bukti
Barang Keluar)
 LPLPO (laporan
Pemakaian dan
laporan permintaan
obat)
35 6.8 Menurut saudara, 

bagaimana sistem
pemasaran untuk obat
36 5.8 Bagaimana saluran 
pemasaran obat di
Indonesia
37 5.9 Menurut saudara sifat 
atau kemampuan apa
yang harus dimiliki oleh
seorang wirausahawan
*) beri tanda ( ) pada kolom yang dianggap sesuai.
Tanda Tangan Asesor : Tanda Tangan Peserta :
……………………………… ………………………………
Lampiran 6. Daftar Pertanyaan Tertulis
FR-DPT. 01 : PERTANYAAN TERTULIS – PILIHAN GANDA
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Tertulis – Pilihan Ganda
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji
:
kompetensi
Waktu : 90 menit
Petunjuk:
a. Pilihlah jawaban yang paling benar dengan memberikan tanda X pada A, B, C, D atau E
pada lembar jawaban yang tersedia.
b. Bila jawaban pertama akan dikoreksi berilah tanda = pada tanda X dan pilih kembali
pada jawaban yang dianggap benar.
SOAL
1. Seorang TTK menerima salinan resep apotek “ atas nama Tn. Syahrul yang terdiri dari:
R/ Metformin 500 mg No. XXX
S. 3.dd.I tab
did
R/ Amlodipin 5 mg No.XX
S. I.dd.I tab
det X
R/HCT 25 mg No.XV
S.I dd 1½ tab
det V
R/ Simvastatin 10 mg No.XX
S.I dd I tab
det V
R/Glibenclamide 5 mg No. XXX
S.3dd I
did
Berdasarkan resep diatas, berapa miligram dosis HCT yang diminum untuk satu hari ?
A. 12,5 mg
B. 25 mg
C. 37,5 mg
D. 50 mg
E. 75 mg
2. Seorang pasien datang apotek dengan membawa resep yang berisi:

R/ INH 200mg
Etambutol 200mg
Rifampicin 150mg
Mf pulv dtd No XXX
S1 dd 1 pulv
Pro: Rina 6 th 14 kg
Diketahui dosis pakai INH untuk pengobatan TBC pada anak adalah 10-20mg/kg/bb.
Berapakah dosis pakai 1 hari INH untuk pasien tersebut?
A. 200-400 mg
B. 140-280 mg
C. 300-400 mg
D. 250-350 mg
E. 150-300 mg
3. Pasien X datang ke apotek tanpa membawa resep untuk membeli salah satu obat bebas
terbatas yang terdapat tanda peringatan untuk aturan obat pakai sebagai berikut:
“P. No 1 (Awas ! Obat Keras, Bacalah aturan memakainya), manakah obat yang memiliki
aturan obat tersebut !
A. Decolgen Tablet
B. Pamol Tablet
C. Amoxiclav
D. Anusol Sup
E. Tamofen sudah diserahkan sebanyak 10 tablet kepada pasien untuk yang kedua kalinya
4. Seorang pasien datang ke apotek dengan keluhan nyeri di ulu hatinya dan pernah dilakukan
wawancara ke pasien pernah terbiasa mendapat obat yang penggunaanya dapat dikunyah
ke mulut sampai halus. Sebagai seorang tenaga teknis kefarmasian harus mampu
memberikan pilihan terapi kepada pasien.
A. Obat dengan lingkaran biru dengan garis tepi berwarna hitam.
B. Obat dengan lingkaran hijau dengan garis tepi berwarna hitam
C. Obat dengan huruf H dalam lingkaran hijau dengan garis tepi berwarna hitam
D. Obat dengan lingkaran merah dengan garis tepi berwarna hitam
E. Obat dengan huruf K dalam lingkaran merah dengan garis tepi berwarna hitam
5. Obat yang mempengaruhi proses mental, merangsang atau menenangkan, mengubah

pikiran /perasaan/kelakuan orang disebut obat….
A. Obat bebas
B. Obat bebas terbatas
C. Obat wajib apotek
D. Obat psikotropik
E. Obat narkotika
6. Seorang teknisi kefarmasian sedang memberikan perhitungan harga obat dalam resep
dengan tabel sebagai berikut :
Salinan Pembacaan resep Indikasi Harga Satuan
R/ Ciproxin 500 mg no X Infeksi Rp. 1500,-
S 2dd 1 tab
R/ Voltadex 50 mg no XX Anti Inflamasi Rp. 400,-
S3 dd1 tab
R/ Captopril 25 mg no X Hipertensi Rp. 150,-
S 2dd 1 tab
Biaya service per R/ Rp 1.500,-
1 plastik klip besar Rp. 150,-
Berapakah jumlah obat yang harus dibayar oleh pasien tersebut……………..

A. Rp.7.550 B. Rp.29.450 C. Rp.20.000 D. Rp.8000 E. Rp.150.000
7. Seorang teknisi kefarmasian sedang memberikan perhitungan harga obat dalam resep
dengan tabel sebagai berikut :
Pembacaan resep Indikasi Harga sediaan Ket persetujuan pasien
R/ Etibi 500 mg no XX Infeksi 36.000/20 tab OK
----------------------did-------
S 1dd 1 tab
R/ INH 300 X Anti Inflamasi 3500/10 tablet OK

S3 dd1 tab
R/ Piroxicam 10 mg no X Nyeri sendi Sediaan adanya : 20 OK
S 2dd 1 tab mg @ 800
Biaya service per R/ Rp 2.500,-
2 palstik klip besar Rp. 500,-
Berapakah jumlah obat yang harus dibayar oleh pasien tersebut……………..
A. Rp.61.000 B. Rp.45.800 C. Rp.33.750 D. Rp.49.000 E. Rp.96.000
8. Seorang teknisi kefarmasian membuat coppy resep untuk obat tamofen tertulis “ nedet X”
yang artinya
A. Tamofen sudah diserahkan sebanyak 10 tablet kepada pasien
B. Tamofen belum diserahkan sebanyak 10 tablet
C. Tamofen sudah diserahkan sebanyak 5 tablet atau setengah dari jumlahbanyaknya obat
kepada pasien
D. Tamofen boleh diganti dengan merek lain sebanyak 10 tablet
E. Tamofen sudah diserahkan sebanyak 10 tablet kepada pasien untuk yang kedua kalinya
9. Dibawah ini salah satu tanda pemakaian yang tercantum dalam Resep dengan arti “ untuk
pemakaian obat kumur , yaitu R/..................
A. S. Spray nasal m et ves I
B. S. Gutt Auric 3 dd gtt I ODS
C. S. Prn. Spray nasal m et ves I
D. S. Prn 2 dd gtt II
E. S. M et ves garg I
10. Dibawah ini salah satu tanda pemakaian yang tercantum dalam Resep dengan arti “ untuk
pemakaian diketahui, yaitu R/.................
A. S. a.u.e
B. S. a.u.i
C. S.u.p
D. S.u e
E. S.u c
11. Di saluran lambung-usus dapat timbul berbagai gangguan yang ada kaitannya dengan
proses pencernaan, resorpsi bahan gizi, transportasi usus yang terlalu cepat atau terlalu
lambat serta infeksi usus oleh mikroorganisme.
Pertanyaan: Obat yang dapat mempercepat transportasi isi usus digolongkan sebagai ….
A. antasida
B. laksansia
C. anti-spasmodik
D. penghambat sekresi asam
E. anti-emetika
12. Berikut dipamerkan berbagai obat dengan nama dagang dan nama generic yang dapat
diswamedikasikan.
Manakah diantara kelompok ini yang termasuk sebagai obat saluran cerna ?
A. neozep, listerin, enkasari
B. CTM, rheumason, neurobion
C. promag, combantrin, antimo
D. mylanta, komix, OBH
E. vitazym, enervon-C, hemaviton
13. Obat susunan saraf pusat bekerja dengan merangsang ataupun menghambat susunan saraf
pusat. Obat yang bekerja dengan menghambat penerusan rangsang nyeri dengan
menghilangkan kesadaran merupakan indikasi obat golongan …
A. Analgetika
B. Antipsikotika
C. Sedative
D. Antimigrain
E. anestetika
14. Parasetamol adalah analgetik antipiretik yang paling aman. Parasetamol dikontraindikasikan
dengan pasien penderita ….
A. Demam
B. Nyeri kanker
C. Gangguan hati
D. Nyeri menstruasi
E. Diare berat
15. Analgetik antipiretik pada umumnya bekerja dengan menghambat enzyme siklooksigenase
pada jalur asam arachidonat sehingga menghambat pembentukan prostaglandin. Efek
samping apakah yang ditimbulkan oleh aspirin ?
A. Takhikardia
B. Bradikardia
C. Aneuritis optica
D. Gangguan lambung usus
E. Amenore
16. Obat-obat yang bekerja terhadap organ tubuh disebut dengan obat otonom. Organ tubuh
dipersarafi oleh saraf otonom yaitu saraf simpatis dan saraf parasimpatis. Obat yang
menghambat efek kolinergik pada bronchus seperti ipatropium, diindikasikan sebagai obat?
A. Asma
B. Hipertensi
C. Aprodisiaka
D. Antitiroid
E. anti-migrain
17. Obat adrenergik digolongkan sebagai alfa dan beta adrenergic. Beta adrenergic juga dibagi
lagi menjadi beta-1 dan beta-2 baik bersifat simpatomimetic maupun simpatolitik. Obat
tidak selektif yang bersifat beta-bloker semacam propanolol yang diindikasikan anti
hipertensi atau antiangina, dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit tambahan ….
A. Batuk
B. Diare
C. Diabetes
D. Asma
E. reumatik
18. Obat kardiovaskuler adalah obat yang memperbaiki kelainan jantung dan pembuluh darah.
Salah satu penyakit kardiovaskuler adalah hipertensi. Salah satu efek samping dari obat
hipertensi yang bersifat khusus misalnya kaptopril adalah …….
A. batuk kering
B. diare
C. sembelit
D. alergi
E. mual
19. Diperagakan berbagai nama dagang obat asma, obat batuk, antihistamin, vitamin mineral,
antitrombotik serta antimigrain. Nama obat dibawah ini yang digolongkan sebagai obat
antitrombotik adalah ……
A. CTM
B. Aspilets
C. Abdec
D. Cafergot
E. Decadryl
20. Berikut adalah Cara Pembuatan Obat yang baik (CPOB) adalah :
A. menjamin obat dibuat secara konsisten dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan
B. mengurangi biaya produksi, sehingga dapat menekan harga jual
C. memudahkan produksi , distribusi dan proses penarikan kembali obat
D. mengurangi biaya maintenance peralatan yang digunakan dalam proses produksi
E. mengurangi jumlah karyawan sehingga meningkatkan efisiensi
21. Sebuah Industri Farmasi akan membuat sediaan tablet parasetamol 500 mg sebagai obat
analgetik dan antipiretik untuk pasien dewasa. Formula tablet menggunakan bahan
tambahan yaitu Avicel 101 20%, Laktosa 20%, Amylum 10%, Larutan gelatin 4%, FD&C
Brilian blue Lake 0,1%, Talk 0,5% dan Mg. Stearat 1%
Apa fungsi dari Amylum dalam formula tersebut ?

A. Pengisi
B. Pengikat
C. Penghancur
D. Pelincir
E. Pengawet
22. Berdasarkan pustaka diketahui bahan aktif dengan pemerian: serbuk hablur, putih hingga
hampir putih, berbau khas lemah, dan memiliki data kelarutan: praktis tidak larut dalam air,
larut 1:1,5 dalam etanol, 1:1 dalam kloroform, 1:2 dalam eter, 1:1,5 dalam aseton, dan
larut pada larutan hidroksida alkali dan karbonat. Bahan aktif tidak mengalami hidrolisis,
sehingga akan dibuat dalam bentuk cair/ likuida non steril dengan kekuatan sediaan
50mg/5 ml (60 ml/botol).
Berdasarkan data preformulasi diatas, bahan aktif dapat diformulasi menjadi sediaan jenis
apa?
A. Emulsi
B. Suspensi rekonstitusi
C. Larutan rekonstitusi
D. Larutan
E. Eliksir
23. Sediaan yang harus steril dan bebas pirogen adalah ………
A. sed.parenteral
B. injeksi hipodermoklisa
C. tetes mata
D. injeksi subkutan
E. injeksi intrakutan
24. Untuk meyakinkan tidak adanya cemaran kuman dalam tehnik aseptis waktu mewadahkan…
A. isikan perbenihan bakteri pada wadah
B. dilakukan di atas meja laminair air flow
C. diisikan melewati penyaring bakteri
D. ditambahkan bakterisida
E. tanpa bakterisida
25. Perkolasi merupakan suatu cara penarikan memakai alat yang disebut perkolator yang
simplisianya terendam dalam cairan penyari, dimana zat-zat akan terlarut dan larutan
tersebut akan menetes secara beraturan sampai memenuhi syarat yang telah ditetapkan.
Termasuk cara penarikan apakah dimana cairan penyari yang dipakai dapat dipergunakan
secara berbulang-ulang?
A. Perkolasi bertekanan
B. Perkolasi bersinambungan
C. Perkolasi biasa
D. Perkolasi kontinyu
E. Reperkolasi
26. Friability tester adalah alat yang digunakan untuk melakukan uji ... .
A. Disolusi tablet
B. Waktu hancur tablet
C. Kekerasan tablet
D. Keregasan tablet
E. Sifat alir granul
27. Pada pemeriksaan mikroskopik suatu simplisia tanaman, ditemukan ciri adanya sel l itosis
yang berisi sistolit yang bergerombol berbentuk anggur, rambut kelenjar banyak dengan sel
pangkal kecil dan bersel satu, rambut penutup sedikit, stomata tipe bidiasitik sangat banyak,
berkas pembuluh tipe bikolateral
Berikut di bawah ini yang merupakan stomata tipe bidiasitik adalah..
A.
D.
B.
E.
C.
28. Yang dimaksud dengan epidemiologi adalah ... .

A. Ilmu yang mempelajari struktur jaringan secara detail menggunakan mikroskop
B. lmu dan seni mencegah penyakit, memperpanjang hidup, meningkatkan kesehatan fisik
dan mental,
C. ilmu dan seni membantu masyarakat menjadikan gaya hidup mereka sehat optimal.
D. Ilmu yang mempelajari penyakit, analisis dan pengambilan sampel jaringan dan cairan
tubuh
E. ilmu yang mempelajari pola kesehatan dan penyakit serta fakor yang terkait di tingkat
populasi
29. Pemberian makanan tambahan selain ASI pada bayi sebaiknya dimulai pada usia bayi
A. 3 bulan
B. 4 bulan
C. 5 bulan
D. 6 bulan
E. 7 bulan
30. Berikut ini salah satu contoh biaya pelayanan kesehatan masyarakat
A. Biaya obat
B. Biaya operasi
C. Biaya dokter
D. Biaya imunisasi
E. biaya rontgen
31. Jaminan Kesehatan Nasional merupakan :

A. Badan penyelenggara pelayanan kesehatan masyarakat
B. Jaminan kesehatan dengan iuran wajib bagi seluruh masyarakat Indonesia
C. Perusahaan asuransi yang bersifat nirlaba
D. Asuransi kesehatan yang sifatnya sukarela
E. program Pemerintah yang bertujuan memberikan kepastian jaminan kesehatan
32. Tujuan promosi kesehatan adalah

A. Mengembangkan kebijakan pembangunan
B. Mengembangkan jaringan kemitraan
C. Pemberdayaan masyarakat
D. Masyarakat menjadi sehat
E. Masyarakat menjadi sejahtera
33. Terjadi konflik antara pemilik sarana apotek (PSA) dengan tenaga tekhnis farmasi (TTK) yang
bekerja di apotik. PSA merasa TTK tidak bekerja maksimal sedangkan TTK merasa upah yang
diterimanya tidak sepadan. Upaya untuk menyelesaikan konflik tersebut dapat dilakukan
dengan
A. Akomodasi
B. Mediasi
C. Kompromi
D. Arbitrasi
E. Konsiliasi
SOAL 34 - 35
Statistika deskriptif adalah statistika yang menggambarkan atau menjelaskan karakteristik dari
data suatu sampel populasi. Kegiatan berkaitan dengan statistika deskripsi adalah
pengumpulan, pencatatan, peringkasan, penyusunan dan penyajian data. Penyajian data bisa
berupa tabel frekuensi, grafik atau histogram. Contoh dari statistika deskripsi adalah : mean
(rata-rata), modus (data yang paling sering muncul), median (nilai tengah, nilai yang membagi
data terurut menjadi dua bagian yang sama)
Jika kita memiliki data yaitu; 10, 10,10, 10, 8, 9, 7, 11, 12, 13, 11, 9, 9.
34. Berapakah nilai mean ?
a. 9
b. 9,9
c. 10,9
d. 10
e. 11
35. Berapakah nilai median ?

a. 9
b. 9,9
c. 10,9
d. 10
e. 11
36. Seorang Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang bekerja disarana kefarmasian mempunyai
tugas dibagian produksi sesekali dibagian pelayanan. Berdasarkan Peraturan Pemerintah
nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, pada Bab II pasal 5 tentang
penyelenggaran pekerjaan kefarmasian yang meliputi, pengadaan, produksi, distribusi dan
pelayanan sediaan farmasi.
Pertanyaan:
Disarana farmasi manakah TTK tersebut bertugas/ bekerja?
a. Instalasi Farmasi rumah sakit
b. Klinik/ Praktik Bersama
c. Toko Obat
d. Pedagang Besar Farmasi
e. Industri Farmasi
37. Pasien kanker di rumah sakit karena kesakitan maka keluarganya meminta kepada Tenaga
Teknis Kefarmasian (TTK) untuk memberikan obat narkotika yang termasuk Narkotika
Golongan I, dimana hal ini berdasarkan Undang-undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika, dilarang digunakan untuk kepentingan pelayanan kesehatan, oleh karena itu TTK
dimaksud langsung menolak dengan sopan sebelum menyampaikannya kepada Apoteker.
Pertanyaan:
Manakah dari narkotika dibawah ini yang termasuk dalam Golongan I Narkotika?
a. Metadon
b. Petidin
c. Morfin
d. Codein
e. Heroin
38. Menurut keputusan Menteri Kesehatan no 347 tahun 1990, obat yang dapat diserahkan
tanpa resep adalah obat yang masuk dalam kategori obat wajib apotek (OWA). Salah satu
obat yang masuk dalam kategori OWA adalah:
a. Furosemide
b. Luminal
c. Amoksisilin
d. Omeperazole
e. Ambroksol
39. Menurut Undang-undang No. 22 Tahun 1997 tentang narkotika, bahwa narkotika terbagi
menjadi golongan I, II dan III. Salah satu contoh narkotika yang termasuk golongan III adalah:
a. Morfin
b. Petidin
c. Cocain
d. Heroin
e. Codein
40. penyakit kaki gajah (filariasis) disebabkan oleh parasit;

a. Necator americanus
b. Truchuris trichuria
c. Wucheria bancrofty
d. Plasmodium vivax
e. Schistosoma mangoni
41. kasus resistensi bakteri mulai banyak dilaporkan, penggunaan antimikroba pada kasus
infeksi dapat menimbulkan resistensi. Berikut ini adalah faktor-faktor yang dapat
menyebabkan timbulnya resistensi bakteri, kecuali…
a. Penggunaan antibakteri secara irasional
b. Penggunaan antibakteri pada ternak yang tidak tepat
c. Penggunaan antibakteri pada kasus influenza
d. Penggunaan antibakteri pada kasus infeksi berdasarkan hasil kultur bakteri
e. Penggunaan antibakteri lebih dari satu untuk mempercepat penyembuhan infeksi
42. di bawah ini tanaman yang memiliki akar roset adalah :

a. Theobroma cacao
b. Raphanus sativus
c. Pandanus tectorius
d. Carica papaya
e. Cocos nucifera
43. cara percabangan pada batang yang batang pokoknya terlihat jelas disebut…
a. Monopodial
b. Simpodial
c. Dikotom
d. Filokladia
e. Kladodia
Seorang praktikan menguji sample dari golongan X di laboratorium kimia farmasi. Sample
tersebut diuji secara kualitatif dengan menguunakan tahapan-tahapan uji konvensional.
44. Uji pendahuluan yang dilakuan pada sample meliputi uji

a. Organoleptic : bentuk, warna, rasa, dan bau
b. Reaksi-raksi khusus
c. Reaksi Kristal
d. Gugus fungsional pada golongan X
e. Kemurnian sample
45. Sample tersebut jika diuji dengan lakmus dapat merubah lakmus biru menjadi merah, maka
sample tersebut merupakan golongan
a. Alkaloid
b. Fenol
c. Asam organic
d. Basa alkaloid
e. Aldehid
46. Uji esterifikasi pada sample tersebut dapat menggunakan pereaksi

a. Alcohol
b. Alcohol dan asam kuat sebagai katalisator
c. Basa kuat
d. Eter dan asam kuat
e. Eter
47. Untuk pembakuan larutan titer pada metoda permanganometri diatas ditimbang larutan
H2C2O4 sebanyak 0.1535 gram (BM=126) setelah dilarutkan dengan 15 ml air suling,
ditambahkan 15 ml asam sulfat 2 N dipanaskan sampai suhu 70 0C membutuhkan larutan
titer sebanyak 24,9 ml. maka normalitas larutan titer diatas adalah
a. 0,2890 N d. 0.0818 N
b. 0,1999 N e. 0.0501 N
c. 0,0978 N
48. Seorang analis sedang memeriksa mutu tablet furosemid. Sebanyak 20 tablet furosemid
ditimbang beratnya 1600 g. Diambil sampel setara 50 mg furosemid digojog dengan 300 ml
NaOH 0,1 N, lalu diencerkan sampai 500 ml dengan NaOH 0,1 N. Sejumlah ekstrak disaring
dan diambil 5 ml lalu diencerkan dengan NaOH 0,1 N sampai 250 ml. (Diketahui jika
kandungan furosemid yang terkandung tiap tabletnya adalah 40 mg).
Berapa jumlah total furosemid yang terkandung dalam 20 tablet furosemid tersebut?
a. 500 mg
b. 600 mg
c. 700 mg
d. 800 mg
e. 900 mg
49. Pada perencanaan kebutuhan obat, apabila dana tidak mencukupi, perlu dilakukan
analisa kebutuhan sesuai anggaran yang ada Untuk mendapatkan perencanaan
obat yang tepat, seleksi kebutuhan obat harus mempertimbangkan
beberapa hal, Metoda Konsumsi Didasarkan atas analisa data konsumsi obat tahun
sebelumnya dan untuk menghitung jumlah obat yang dibutuhkan berdasarkan
metoda konsumsi perlu diperhatikan Penyesuaian jumlah kebutuhan obat.
Bila dana tidak mencukupi dilakukan dengan analisa ....
a. Konsumsi
b. Musiman
c. ABC
d. VEN
e. Ratio
50. Ketika menetukan obat life saving drug dengan menggunakan analisa....
a. Konsumsi
b. Musiman
c. ABC
d. VEN
e. Ratio
FR-DPT.02 : LEMBAR JAWABAN PERTANYAAN TERTULIS – PILIHAN GANDA.
Perangkat asesmen : Lembar Jawaban Tertulis – Jawaban Singkat
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji
:
kompetensi
Sifat uji : (tutup buku /buka buku)*
Waktu : 90 menit
BERI TANDA SILANG ( X ) PADA JAWABAN YANG BENAR
1 A B C D E 26 A B C D E
Lampiran 7. Ceklist Praktek Demonstrasi
FR- TPD : CEKLIST PRAKTEK DEMONSTRASI
Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji
:
kompetensi
Waktu : 60 Menit
Setiap tugas/ instruksi harus terkait dengan elemen/kuk
No. No Poin yang dicek/ Pencapaian Penilaian

Daftar tugas/ instruksi
Urut KUK diobservasi Ya Tidak K BK
1 2.19 Demonstrasi tahapan Perlu penambahan PGS
pembuatan resep dari 2% , pelaksanaan
persiapan sampai pembuatan pembuatan resep dari
etiket. persiapan sampai
R/ Codein 100 mg pembuat
Dexamethason 5 mg
Potio Nigra 120 cc
Mf potio
S 3 dd C1
Pro: Ny. Sri Subekti
n etiket.
2 5.7 Demonstrasi cara penulisan  Menuliskan
etiket pada obat, alat informasi pada
kesehatan atau bahan medis etiket obat obat,
habis pakai yang akan alat kesehatan atau
didistribusikan. bahan medis habis
Kasus resep pakai yang meliputi :
R/ Fartolin Expectorant syr 1. Ruang rawat
100 ml 2. no rekam medik
S3 dd 1 /2 C 3. Tanggal penyiapan
R/ Fartolin resep
4.Tanggal lahir/umur
Pro : Tn Mursyid Mohtar pasien
No RM : 100-45-912 5.Nama pasien lengkap
Kelamin : :Laki-laki 6.Nama obat dan
Umur : 60 tahun keeutan sediaan
DOB : 02 Juni 1954 atau volume sediaan
Ruang : Kenanga 109 A 7. Tanggal expire
Diagnosis : HF
Dokter SPJP : dr Jony Label
Polly,SpJP
1 etiket kalau perlu
ditambahkan label ok
Dahulu”
3 5.8 Demonstrasi cara  Menyiapkan
berkomunikasi dengan pasien formulir/ media
atau keluarga pasien, teman lainnya sebagai alat
sejawat, dan tenaga komunikasi dengan
kesehatan lain pada saat pasien atau keluarga
mendistribusikan obat, alat pasien, teman
kesehatan atau bahan medis sejawat, dan tenaga
habis pakai kesehatan lain
 Bersikap empathy
Seorang pasien TB Paru kepada pasien TB
kategori I datang ke apotek paru dengan cara
dengan membawa resep baru memberikan
pertama kalinya untuk motivasi untuk
menebus obat tersebut, yang dihabiskan obatnya
berisi: secara tepat jadwal
R/ INH 300 mg no X dan wajin kembali
S1 dd 1 tab untuk
mengambilkan
R/ Etambutol 500mg no X obatnya
S1 dd 1 tab (penyembuhan
selama 6 bulan
R/Rifampicin 450mg no X pengobatan)
S1 dd 1 tab  Menggunakan
Pro: Rina istilah yang dapat
dipahami

Tanda Tangan Asesor : Tanda Tangan Peserta :
……………………………… ………………………………
FR-CLO : TUGAS PRAKTEK-DEMONSTRASI/PRAKTEK
Perangkat asesmen : Lembar Instruksi Demonstrasi

Nama peserta
:
sertifikasi
Nama asesor :
Kode Unit kompetensi :

Judul Unit kompetensi :
Tanggal uji
:
kompetensi
Waktu : 90 menit
A. Petunjuk
1. Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum
melaksanakan praktek
2. Laksanakan pekerjaan sesuai dengan urutan proses yang sudah ditetapkan
3. Seluruh proses kerja mengacu kepada sop/wi/ik yang dipersyaratkan
4. Waktu pengerjaan yang disediakan ...90.... menit
B. Instruksi kerja :
1. Tentukan dan tuliskan kelengkapan informasi pada etiket obat, alat kesehatan atau bahan
medis habis pakai yang meliputi :
a. Ruang rawat
b. Nomor rekam medik
c. Tanggal penyiapan resep
d. Tanggal lahir/umur pasien
e. Nama pasien lengkap
f. Nama obat dan keeutan sediaan atau volume sediaan
g. Tanggal expire
2. Buatlah kelengkapan informasi obat tersebut kedalam kertas etiket dengan yang jenis sesuai
ukuran.
3. Buatlah tambahan label obat yang berkaitan dengan bentuk sediaan obat ( kasus
menggunakan bentuk sediaan obat syrup)
4. Lakukan komunikasi dengan pasien apabila obat telah dietiketkan dan dilabelkan dengan
memperhatikan sebagai berikut : persiapan komunikasi (alat tulis termasuk formulir
layanan informasi obat pasien ), sikap kepada pasien, ungkapan istilah harus tepat dan
jelas, memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan keluhannya
a. Menyiapkan formulir/ media lainnya sebagai alat komunikasi dengan pasien atau
keluarga pasien, teman sejawat, dan tenaga kesehatan lain
b. Bersikap empathykepada pasien TB paru
c. Menggunakan istilah yang dapat dipahami oleh orang awam (lay language) terutama
masalah penggunaan obat TB, ESO TB paru, Cara aturan pakai, pola kesehatan pasien TB
d. Memberikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan keluhannya baik berupa ESO,
cara minum obat
5. Buatlah laporan layanan informasi obat pasien. Asesi diberikan data formulir layanan
informasi obat)
No. No Daftar tugas/ instruksi

Urut KUK
1 2.19
2 5.7
3 5.8
Lampiran 8. Daftar Cek Verifikasi Portofolio
FR-CLP :DAFTAR CEK VERIFIKASI PORTO FOLIO
Perangkat asesmen : Daftar Cek Verifikasi Porto Folio
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji kompetensi :
Waktu : 30menit
Dokumen bukti/portofolio telah Valid)* Asli)* Terkini)*

menunjukan pemenuhan terhadap
aturan bukti : ya tidak ya tidak ya tidak
1. Grafik Penyajian Data
2. Catatan Harian (Log Book)
3. Surat Keterangan Atasan

Sertifikat kursus/pelatihan
4. dari Pelayanan Kefarmasian
(Apotek, RS)
Sertifikat Inhouse Training
5.
Pelayanan Farmasi RS
Notulen Rapat dan Daftar
6.
Hadir
Notulen Sosialisasi dan
7
Materi sosialisasi
8. Surat Tugas
9. Buku Tamu
Program Kerja Pelayanan
10.
Farmasi
Isi dari dokumen porto folio telah menunjukkan kemampuan peserta sertifikasi (memadai/
sufficient) terhadap setiap elemen kompetensi/kriteria unjuk kerja sebagai berikut :
Elemen Kompetensi/KUK: STATISTIK KESEHATAN Bukti no. Memadai*
Ya Tidak
No. No. BUKTI-BUKTI Alat Bukti
Urut KUK
1 1.1 Tunjukkan bagaimana seorang TTK berperan 3

sebagai warga negara yang bangga dan cinta
tanah air serta mendukung perdamaian dunia
2 1.2 Tunjukkan bagaimana seorang TTK 3

memahami tentang konsep bela negara dan
tanah air
3 1.4 Tunjukkan bagaimana seorang TT harus taat 3, 11, 12

terhadap hukum dan peraturan yang berlaku
di Indonesia
4 2.1 Tunjukkan Tugas dan tanggungjawab seorang 3,4,5

tenaga teknisi kefarmasian di unit pelayanan
kefarmasian
5 2.2 Tunjukkan pelayanan farmasi oleh seorang 2,3,4,5,8

tenaga teknisi kefarmasian di unit Pelayanan
kefarmasian lebih dari 5 tahun
6 2.3 Tunjukan hasil pertemuan ilmiah yang 4,5

membahas ilmu kefarmasian
7 2.15 Tunjukkan hasil pelatihan PIO 4,5
8 4.1 Tunjukan sertifikat Pelatihan mengenai 4

CPOB/CPOTB/CPKB
9 4.3 Tunjukan dokumen (surat pernyataan atasan) 3

tentang tugas dan tanggung jawab ditempat
bekerja dalam produksi sediaan solid

bekerja dalam produksi sediaan semi solid
dan liquid

bekerja dalam produksi sediaan steril
12 4.6 Tunjukan dokumen (surat pernyataan atasan)

tentang tugas dan tanggung jawab ditempat 3
bekerja dalam produksi obat tradisional

tentang penerapan higiene dan sanitasi
ditempat bekerja
14 4.16 Tunjukan hasil pertemuan ilmiah/pelatihan
yang membahas kesehatan dan keselamatan 4,5
kerja
15 4.17 Tunjukkan dokumen (surat pernyataan

3
atasan) prinsip-prinsip K3
16 4.19 Tunjukkan dokumen tentang Pelatihan Good

3
Laboratory Practice (GLP)
17 5.1 Tunjukan tugas dan tanggung jawab seorang

tenaga teknis kefarmasian Di Unit Distribusi
2,3,4,8
farmasi (gudang farmasi, instalasi farmasi,
kamar obat
18 5.2 Tunjukan dokumen tentang melaksanakan

kegiatan distribusi obat, alat kesehatan atau 2,10
19 5.3 Tunjukan dokumen tentang distribusi secara

2,10
Individual prescription (IP)
20 5.4 Tunjukan dokumen tentang (distribusi obat

2,10
secara one day dose (ODD)
21 5.5 Tunjukan dokumen distribusi obat secara

2,10
unit dose dispensing (UDD)
22 6.1 Tunjukan dokumen keterlibatan dalam proses

perencanaan bahan obat, obat, alat kesehatan 2,4,8
bahan habis pakai
23 6.2 Tunjukan dokumen keterlibatan dalam proses

pengadaan bahan obat, obat, alat kesehatan 2,4,8
bahan habis pakai
24 6.3 Tunjukan dokumen Keterlibatan dalam

proses penerimaan bahan obat, obat, alat 2,4,8
kesehatan bahan habis pakai

tentang dapat bekerjasama dalam team
Sebagai tindak lanjut hasil verifikasi terhadap bukti-bukti, substansi dari materi dibawah
ini harap diklarifikasi pada saat wawancara:
1. KUK 1.1
2. KUK 1.2
3. KUK 1.4
4. KUK 2.1
5. KUK 2.2
6. KUK 2.3
7. KUK 2.15
8. KUK 4.1
9. KUK 4.2
10. KUK 4.3
11. KUK 4.4
12. KUK 4.5
13. KUK 4.6
14. KUK 4.18
15. KUK 4.19
16. KUK 4.21
17. KUK 4.19
18. KUK 5.1
19. KUK 5.2
20. KUK 5.3
21. KUK 5.4
22. KUK 5.5
23. KUK 6.1
24. KUK 6.2
25. KUK 6.3
)* beritanda √, jikahasilnyayadanberitanda X, jikahasilnyatidak
Diperlukan bukti-bukti tambahan pada unit/elemen kompetensi sebagai berikut :
Rekomendasi Asesor : Nama Asesor :
No. Reg.
Semua KUK dapat tercapai dan

direkomendasikan Kompeten Tanda tangan/
Tanggal
Nama Peserta :
Tanda tangan/
Tanggal
Lampiran 9. Daftar Pertanyaan Wawancara
FR-DPW :DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Wawancara
Nama peserta :
Nama asesor :
Unit kompetensi :
Waktu : 30menit
Tanggal uji kompetensi :
Setiap pertanyaan harus terkait dengan Elemen/KUK
Keputusan
No.
Daftar Pertanyaan Kesimpulan Jawaban Peserta
KUK
K BK PL
Bukti-bukti :
1. Grafik Penyajian Data

2. Catatan Harian (Log Book)
3. Surat Keterangan Atasan
4. Sertifikat kursus/pelatihan dari pelayanan kefarmasian
5. Sertifikat Inhouse Training pelayanan farmasi di Apotek dan IFRS
6. Notulen Rapat dan Daftar Hadir
7. Notulen Sosialisasi dan Materi sosialisasi
8. Surat Tugas
9. Buku Tamu
10. Program Kerja Pelayanan kefarmasian
11. SKCK
12. NPWP
1.7 Apakah anda dapat memahami

informasi tentang obat dalam bahasa
inggris? Tunjukkan!
1.8 Apakah dalam bekerja sehari-hari anda
terbiasa menggunakan komputer?
2.17 Bagaimana anda melakukan

pengelolaan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan bahan medis habis pakai
2.19 Bagaimana anda melakukan
pendokumenan administrasi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
4.17 Bagaimana anda menerapkan
lingkungan hygiene dan sanitasi yang
sehat
7.6 Bagaimana anda dapat melakukan

kerja tim yang baik
8.1 Bagaimana anda dapat terlibatan

dalam penelitian bidang kefarmasian
8.2 Apakah selama anda berkerja pernah

membuat suatu karya ilmiah
Rekomendasi Asesor : Nama Asesor :
No. Reg.
Semua KUK dapat tercapai dan Tanda tangan/

direkomendasikan Kompeten
Tanggal
Nama Peserta :
Tanda tangan/
Tanggal
Lampiran 10. Formulir Keputusan Penilaian
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR103

Nama Mata Kuliah : Kewarganegaraan
Tanggal Hasil Penilaian Huruf
Capaian Pembelajaran Bukti Keterangan
Penilaian Angka Rata-rata Mutu
1.1 Berperan sebagai CLP
warga negara yang 1. Surat ket atasan,
bangga dan cinta tanah misal : mengikuti
air serta mendukung upacara
perdamaian dunia 2. Sertifikat diklat
yang menyatakan
berhubungan dengan
kewarganegaraan
1.2 memahami konsep CLP
bela negara dan cinta 1. Surat ket atasan,
tanah air misal : mengikuti
upacara
2. Sertifikat diklat
yang menyatakan
berhubungan dengan
kewarganegaraan
1.3 melaksanakan CLP
kewajiban sebagai 1. catatan kinerja
warga negara 2. NPWP
Indonesia
1.4 mentaati hukum dan CLP
peraturan yang berlaku 1. SKCK
di Indonesia
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Penilai/Assessor : NIP.:………..

diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan __________
terhadap keputusan yang dibuat. _____________________
Tanda tangan :
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) _______________________
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit Tgl. ___________
kompetensi yang dinilai.
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta/Calon peserta :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi
mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk _________________________
rekomendasi keputusan yang dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu
Keterangan:
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor
b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan
nilai tiap poin
c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
Formulir Keputusan Penilaian
Nama Mata Kuliah : Bahasa Indonesia
Penilaian Nilai Rata-rata Mutu
1.5 Mampu berbahasa CLP
Indonesia dengan baik dan 1. Logbook /
benar ditunjukkan dengan Laporan kinerja
kemampuan membuat
laporan kerja dengan baik
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan

diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan Nama Penilai/Assessor : NIP.:………..
terhadap keputusan yang dibuat. __________
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : _____________________
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Tanda tangan :
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang dinilai. _______________________
Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan

terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi Nama Peserta/Calon peserta :
mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk
rekomendasi keputusan yang dibuat _________________________
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan nilai
tiap poin


Nama Mata Kuliah : Bahasa Inggris I
1.6 Mampu menggunakan CLP
Bahasa Inggris minimal Sertifikat kursus
secara pasif Bhs Inggris

Tanda tangan :
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
tiap poin


Nama Mata Kuliah : Bahasa Inggris II
Tanggal Hasil Penilaian Keterangan
Capaian Pembelajaran Huruf Mutu
Penilaian Nilai Rata-rata
1.7 Mampu memahami PW
text dalam Inggris 1. disediakan leaflet bhs
inggris, TTK mampu
memahami sebagian atau
seluruh isi leaflet

Tanda tangan :
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
tiap poin

Nama Mata Kuliah : Komputer Farmasi
1.8 Mampu bekerja dengan PW
menggunakan komputer Ditanya apakah
sudah terbiasa
menggunakan
komputer saat
bekerja

Tanda tangan :

Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
tiap poin


Nama Mata Kuliah : Morfologi dan Fisiologi Tumbuhan
4.20 Memahami jenis, DPT
bentuk morfologi No 42 (tentang
daun, akar akar)
No 43 (tentang
batang)
4.21 Memahami jenis, DPT
bentuk anatomi Tidak ada soal
bunga dan buah Mengikuti 4.20
(soal No 42 &
43)

Tanda tangan :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan _________________________
untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
nilai tiap poin

Kode Mata Kuliah : FAR 205
Nama Mata Kuliah : Anatomi fisiologi Manusia

3.8 Mampu menyebutkan DPL

fisiologis normal dari sistem Nomor 9
saluran cerna
Mampu menyebutkan Pertanyaan
fisiologis normal dari sistem sendiri
saluran pernapasan
3.20 mampu menyebutkan DPL
fisiologis normal dari sistem Nomor 10
saluran kardiovaskular
fisiologis normal dari sistem sendiri
hormonal
3.9 mampu menyebutkan DPL
penyakit/gangguan pada Nomor 11
penyakit/gangguan pada sendiri
sistem saluran pernapasan
3.21 mampu menyebutkan Pertanyaan
penyakit/gangguan pada sendiri
sistem kardiovaskular
diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan
terhadap keputusan yang dibuat. _____________________ __________
____ _
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Tanda tangan :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit _______________________
kompetensi yang dinilai. Tgl. ___________

Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
nilai tiap poin

Nama Mata Kuliah : Mikrobiologi dan Parasitologi

4. 15 mampu menerapkan CLP

hygiene dan sanitasi Surat
pernyataan
atasan ttg
penerapan
Hygene &s
sanitasi
VPK (atasan)
4.24 emahami tentang DPL
mikroorganisme (mikroba dan Nomor 26
parasit)
4.25 memahami prinsip DPL
resistensi bakteri Nomor 27
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Penilai/Assessor :

diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan NIP.:………..
____ __________
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : _
Tgl. ___________
_________________________
informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan
untuk rekomendasi keputusan yang dibuat Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari
keseluruhan nilai tiap poin

Nama Mata Kuliah : IKM /PKM
Tanggal Hasil Penilaian Huruf Bukti Keterangan

Capaian Pembelajaran
7.1 Pemahaman Epidemiolog DPT : 28

7.2 Pemahaman tentang Gizi DPT : 29
7.3 Pemahaman tentang pelayanan DPT : 30

Kesmas
7.4 Pemahaman tentang JKN DPT : 31

____ _

_________________________
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
nilai tiap poin
Nama Mata Kuliah : KOMUNIKASI KESEHATAN

7.5 Pemahaman tentang Promkes DPT : No 32

7.6 Dapat bekerjasama dengan VPK
tim Ditanyakan ke
atasan
portofolio no 22
7.7 Dapat menyelesaikan konflik DPT : No 33

____ _

_________________________
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
tiap poin
Nama Mata Kuliah : Statistik

8.1 Menjelaskan prinsip DPT : No 34 & 35

dan dasar-dasar statistika VPK : tanya ke atasan
untuk pengolahan data tentang pengolahan
data
DPW 7.1 :
keterlibatan dalam
penelitian bidang
farmasi,
Bukti mengolah data
statistik
8.2 Dapat menyajian hasil CLO:
penelitian (dalam bentuk Disediakan data hasil
tabel atau grafik) penelitian, diminta
membuat
tabel/grafik
8.3 mengoperasikan CLO:
komputer untuk Disediakan soal di
pengolahan data dengan komputer ttg excell
sederhana mis:
program (SPSS/Excell)
mean, median,
grafik, tabel, dll

____ _

Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
nilai tiap poin
Nama Peserta / Calonpeserta : ____________________________________
Nama Mata Kuliah : FARMASETIKA DASAR

2.1. Tugas dan tanggung jawab CLP

Unit Pelayanan Farmasi 1. surat
keterangan
atasan
2. Sertifikat
pelatihan
3 sertifikat
inhouse training
ttg Pelayanan
F.RS
2.2 Pelayanan CLP
farmasi lebih dari 5 tahun 1. Catatan
harian di
pelayanan
kefarmasian
2. Surat Ket
Atasan
3. Sertifikat
pelatihan
4. sertifikat
inhouse training
5. Surat Tugas
2.3 Pertemuan ilmiah yang CLP
membahas ilmu 1. Sertifikat
kefarmasian pelatihan ttg
kefarmasian
2. serifikat
inhouse training
2.4. Meracik sediaan farmasi DPL : No 1
2.5 Analisis ketepatan dosis DPT : No 1, 2
dalam resep
2.6 Identifikasi golongan obat DPT : No 3,4,5
dan khasiat obat dalam
resep
2.8 Singkatan bahasa Latin DPT : No 8,9,10
dalam resep
2.9 Pengemasan dan DPL : No 2
pembuatan etiket
dengan tepat sesuai
dengan resep
2.10 Mengatasi masalah yang DPL : No 3
timbul dalam peracikan
obat
2.11 Identifikasi kelengkapan DPL : No 4
resep untuk pasien anak,
lansia atau pasien
dengan kondisi khusus
2.17 Penyimpanan obat secara DPL : No 8
baik dan benar
(narkotika, obat keras
dan antibiotik)
2.19 Tahapan pembuatan TPD : No 1

resep dari persiapan
sampai pembuatan
etiket

____ _

_________________________
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
nilai tiap poin
Nama Mata Kuliah : TEKNOLOGI SEDIAAN SEMI SOLID DAN LIQUID

CLP
Sertifikat pelatihan
4.1 Pemahaman CPOB CPOB (sed semi
solid & liq) / surat
ket atasan
4.2 Prinsip prinsip CPOB DPT :No 20
4.4 Pembuatan sediaan semi

solid dan liquid
4.8 Preformulasi sediaan semi DPT :No 22
solid dan liquid
4.14 Evaluasi sediaan semi solid DPT :No 26
dan liquid
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Penilai/Assessor : NIP.:……….

Tanda tangan :
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
nilai tiap poin
Nama Mata Kuliah : TEKNOLOGI SEDIAAN STERIL

CLP
Sertifikat
4.1 Pemahaman CPOB pelatihan CPOB
(sed steril) / surat
ket atasan
4.2 Prinsip prinsip CPOB DPT : No 20
CLP No 5
Surat ket atasan
tentang tugas &
4.5 Pembuatan sediaan steril
tanggung jawab
bekerja dalam
produksi steril
4.9 Preformulasi sediaan steril DPT No 23
4.10 Prinsip sterilisasi DPT No 24
4.14 Evaluasi sediaan steril DPT No 26

____ _
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
nilai tiap poin


Nama Mata Kuliah : TEKNOLOGI SEDIAAN SOLID
CLP No 5
Sertifikat
4.1 Pemahaman CPOB
kursus/pelatihan
CPOB (sed solid)
4.2 Prinsip prinsip CPOB DPT No 20
CLP No 6
Surat Ket Atasan
tentang tugas &
4.3 Pembuatan sediaan solid
tanggunng jawab
dalam produksi
solid
4.7 Preformulasi sediaan DPT No 21
solid
4.8 Evaluasi sediaan solid DPT No 26

Tanda tangan :
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
nilai tiap poin
Nama Mata Kuliah : Farmakologi dasar
Hasil Penilaian Bukti Keterangan

Tanggal Huruf
3.1 Pernah mengikuti CLP

pertemuan Sertifikat pertemuan
ilmiah/pelatihan terkait ilmiah tentang
farmakologi farmakologi
3.2 Mampu membedakan DPL No 12
antara nama generik,
nama dagang dan nama
paten
3.3 Mampu menyebutkan DPL No 13
nama dagang obat
antimikroba, kemoterapi
parasit, dan antifungi
indikasi obat antimikroba
…(misalnya: amoxicillin)
indikasi dari obat
kemoterapi parasit?
(misalnya : pirantel
pamoat atau
dietilkarbamazin)
kontra-indikasi dari
antibiotika tertentu
3.7 Mampu menyebutkan efek DPL No 17
samping dari antibiotika
____ _

Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
nilai tiap poin
Nama Mata Kuliah : Farmakologi I

3.8 mampu memahami fisiologis DPL No 9

normal dari sistem saluran
cerna
3.9 mampu memahami penyakit/ DPL No 11
gangguan pada sistem saluran
cerna
3.10 Mampu mengidentifikasi DPT No 11
golongan obat-obat saluran
cerna
3.11 Mampu memilihkan obat DPL No 22
saluran cerna dalam DPT no 12
swamedikasi/pengobatan
sendiri
indikasi obat saluran
cerna(Obat lambung/
antidiare/antiemetik dll)
3.13 Mampu menyebutkan kontra- DPL No 19
indikasi dari obat saluran
cerna
3.14 mampu menyebutkan efek DPL No 20
samping dari obat saluran
cerna (misalnya: laxativa)
3.15 mampu menyebutkan indikasi DPL No 21
DPT No 13
obat golongan SSP (misalnya
diazepam)
3.16 Mampu menyebutkan kontra- DPT No 14
indikasi dari obat analgetik,
antiinflamasi, antipiretik
3.17 Mampu menyebutkan efek DPT No 15
samping dari … (misalnya:
asetosal)
3.18 Mampu menyebutkan indikasi DPT No 16
obat otonom …
(misalnyaepinefrin/adrenalin)
3.19 Mampu menyebutkan kontra- DPT No 17
indikasi dari obat otonom
3.20 pemahaman tentang fisiologis DPL No 10
normal dari sistem saluran
kardiovaskular
3.21 pemahaman tentang DPL
penyakit/ gangguan pada Belum ada
sistem kardiovaskular pertanyaan
3.22 Mampu menyebutkan efek DPT No 18
samping dari obat
kardiovaskuler (misalnya
Digoxin)

____ __________
Tgl. ___________
_________________________
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
nilai tiap poin
Nama Mata Kuliah : FARMAKOGNOSI

4.6 Pengetahuan tentang cara CLP No 9

pembuatan obat tradisional Sertifikat
kursus/pelatihan
dalam produksi obat
tradisional
4.11 Cara pembuatan simplisia DPL No 23
4.12 Identifikasi simplisia DPT No 27
4.13 Prinsip pembuatan ekstrak DPT No 25

____ _

_________________________
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
nilai tiap poin


Nama Mata Kuliah : Kimia Farmasi I
4.22 memahami analisis senyawa DPT: 44, 45
obat secara kualitatif
4.23 memahami analisis senyawa DPT: 47
obat secara kuantitatif

Tanda tangan :

Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
nilai tiap poin


Nama Mata Kuliah : Kimia Farmasi II
obat secara kualitatif
(lanjutan)
obat secara kuantitatif
(lanjutan)

Tanda tangan :
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
nilai tiap poin


Nama Mata Kuliah : Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

Tanggal Huruf
Penilaian Mutu
Nilai Rata-rata
4.15 Penerapan hygiene dan CLP:
sanitasi VPK: Surat
pernyataan
atasan
4.16 Pertemuan CLP: sertifikat
ilmiah/pelatihan yang pelatihan
membahas kesehatan VPK:
dan keselamatan kerja
4.17 Penerapkan prinsip- VPK: surat
prinsip K3 perny atasan
4.18 Tujuan dari penerapan DPL: 4.18
Good Laboratorium
Practice (GLP)
4.19 Pelatihan Good CLP: sertifikat
Laboratory Practice pelatihan
(GLP)

Tanda tangan :
_________________________
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
tiap poin
Nama Peserta / Calonpeserta : ____________________________________
Nama Mata Kuliah : PELAYANAN FARMASI 1

2.4 Meracik sediaan DPL: No 1

kefarmasian
2.9 Pengemasan dan DPL: No 2
pembuatan etiket
dengan tepat sesuai
dengan resep
2.10 Mengatasi masalah yang DPL: No 3
obat,
2.11 Identifikasi kelengkapan DPL: No 4
lansia atau pasien
2.17 Penyimpanan obat secara DPL: No 8
baik dan benar
dan antibiotik)
2.19 Tahapan pembuatan resep TPD No 1
dari persiapan sampai
pembuatan etiket.
____ _

Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
nilai tiap poin
NamaPeserta / Calonpeserta : ____________________________________
NamaPenilai / Asesor : ____________________________________

Tanggal Huruf

kefarmasian
pembuatan etiket
dengan tepat sesuai
dengan resep
obat,
lansia atau pasien
baik dan benar
dan antibiotik)

____ _
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
nilai tiap poin


Tanggal Huruf

kefarmasian
2.7. Hitungan harga obat DPT: No 6
dalam resep &7
pembuatan etiket
dengan tepat sesuai
dengan resep
timbul dalam peracikan (1 &2)
obat,
lansia atau pasien
2.12 Penjelasan tentang DPL: No 5
tahapan/langkah kerja
penyiapan resep UDD
untuk 1 hari pemberian
obat
2.13Penjelasan DPL: No 6
penyiapan resep UDD
yang didapatkan pada
hari jumat atau satu
hari sebelum hari libur
2.14 Pembuatan dan DPL: No 7
penjelasan model
kemasan untuk resep
UDD
2.16 Pengelolaan sediaan VPK:
farmasi , alat kesehatan verifikasi
dan bahan medis habis dokumen/l
pakai aporan
baik dan benar
dan antibiotik)
2.18 Administrasi dokumen VPK:
sediaan farmasi dan verifikasi
perbekalan kesehatan dokumen/l
ap
2.19 Tahapan pembuatan resep TPD No 1
pembuatan etiket.

____ __________
Tgl. ___________
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
nilai tiap poin

Nama Mata Kuliah : PELAYANAN FARMASI IV

Tanggal Huruf

kefarmasian
2.7. Hitungan harga obat DPT: No 6 & 7
dalam resep
pembuatan etiket dengan
2.10 Mengatasi masalah DPL: No 3
yang timbul dalam
peracikan obat,
lansia atau pasien
2.12Penjelasan tentang DPL: No 5
penyiapan resep UDD
obat
2.13 Penjelasan DPL: no 6
penyiapan resep UDD
hari jumat atau satu hari
sebelum hari libur
2.14 Pembuatan dan DPL: No 7
penjelasan model
kemasan untuk resep
UDD
2.16 Pengelolaan sediaan VPK:
farmasi , alat kesehatan verifikasi
dan bahan medis habis dokumen/lap
pakai
2.17 Penyimpanan obat DPL: No 8
secara baik dan benar
dan antibiotik)
2.18 Administrasi dokumen VPK:
sediaan farmasi dan Verifikasi
perbekalan kesehatan dokumen/lap
2.19 Tahapan pembuatan TPD No 1
resep dari persiapan
sampai pembuatan
etiket.

____ __________
Tgl. ___________
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
nilai tiap poin

Nama Mata Kuliah : Farmasi Rumah Sakit

5.1 Mampu melakukan CLP :

pekerjaan di unit 1. Log Book
pelayanan distribusi 2. Surat Ket.
farmasi, seperti gudang Atasan
farmasi, instalasi farmasi, 3. Sertifikat khusus
dan gudang obat 4. Surat Tugas
Verifikasi Pihak
Ketiga (Atasan)
5.2 Mampu mendistribusikan CLP :
obat, alat kesehatan atau 1. Log Book
bahan medis habis pakai 2. Program Kerja
Pelayanan
Farmasi
Verifikasi Pihak
Ketiga (Atasan)
5.3 Melakukan distribusi obat CLP :
secara (Individual 1. Log Book
prescription (IP) 2. Program Kerja
Pelayanan
Farmasi
Verifikasi Pihak
Ketiga (Atasan)
distribusi obat secara 1. Log Book
one day dose (ODD) 2. Program Kerja
Pelayanan
Farmasi
Verifikasi Pihak
Ketiga (Atasan)
unit dose dispensing 2. Program Kerja
(UDD) Pelayanan
Farmasi
Verifikasi Pihak
Ketiga (Atasan)
ward floor stock (WFS) 2. Program Kerja
Pelayanan
Farmasi
Verifikasi Pihak
Ketiga (Atasan)
5.7 mampu menuliskan etiket CPD
pada obat, alat No 2
kesehatan atau bahan
medis habis pakai yang
akan didistribusikan
5.8 mampu Komunikasi CPD
dengan baik kepada No 3
pasien atau keluarga,
teman sejawat, dan
tenaga kesehatan lain
pada saat
mendistribusikan obat,
alat kesehatan atau

____ _

_________________________
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
1. Formulir ini diisi oleh setiap assessor
2. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan nilai
tiap poin
3. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C


Nama Mata Kuliah : Perundang-undangan Kesehatan
Tanggal Hasil Penilaian Huruf Bukti Keteranan
2.20 Pemahaman tentang DPT :
perundang- Nomor 36,37
undangan kesehatan
yang berlaku
2.21 Pemahaman tentang DPT :
jenis-jenis obat (obat Nomor 38,39
bebas, bebas
terbatas, wajib
apotik, narkotika, dan
psikotropika)

Tanda tangan :
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
nilai tiap poin

Nama Mata Kuliah : Kewirausahaan

Tanggal Huruf
6.8 Pemahaman prinsip DPL :
dan konsep dasar 33
pemasaran farmasi dan
kewirausahaan

____ __________
Tgl. ___________
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
nilai tiap poin

Nama Mata Kuliah : Pemasaran Farmasi

Tanggal Huruf
Penilaian NIlai Rata-rata Mutu
6.7Pemahaman prinsip DPL : 32

pendokumentasian
bahan obat, alat
kesehatan dan bahan
habis pakai
6.8 Pemahaman prinsip
dan konsep dasar DPL : 33
pemasaran farmasi
dan kewirausahaan

____ __________
Tgl. ___________
_________________________
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
nilai tiap poin

Nama Mata Kuliah : Spesialite dan terminologi kesehatan

Tanggal Huruf
DPT
2.6 Identifikasi golongan obat dan
Nomor : 3,4,5
khasiat obat dalam resep
11,12, 13, 16, 19
3.2 Penggolongan nama generik, DPL
nama dagang dan nama Nomor 12
paten obat-obat esensial
spesialite dan menjelaskan Belum ada soal,
istilah-istilah terkait dengan buat soal sendiri
spesialite dan menjelaskan Nomor 22
istilah-istilah terkait dengan

Tanda tangan :
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
nilai tiap poin

Nama Mata Kuliah : MANAJEMEN FARMASI

Tanggal Huruf

perencanaan bahan obat, 1. Catatan harian
obat, alat kesehatan (Log Book)
bahan habis pakai 2. Sertifikat khusus
3. Surat tugas
VPK (verifikasi
atasan)
pengadaan bahan obat, 1. Catatan harian
bahan habis pakai? 2. Sertifikat khusus
3. Surat tugas
VPK (verifikasi
atasan)
6.3 Mampu melakukan proses CLP :
penerimaan bahan obat, 1. Catatan harian
bahan habis pakai? 2. Sertifikat
khusus
3. Surat tugas
VPK (verifikasi
atasan)
6.4 memahami prinsip DPL :
peyimpanan bahan obat, Nomor 28
obat, alat kesehatan
bahan habis pakai
pemusnahan bahan obat, Nomor 29
bahan habis pakai
pelaporan bahan obat, Nomor 31
bahan habis pakai

____ __________
Tgl. ___________
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
nilai tiap poin

Nama Mata Kuliah : AKUNTANSI FARMASI

Tanggal Huruf
6.1 Pemahaman administrasi CLP :

pengelolaan sediaan farmasi 1. Log Book
(menghitung kebutuhan obat dan 2. Sertifikat
perbekalan farmasi) kusus
3. Surat tugas
VPK
6.1 pemahanan prinsip CLP :
perencanaan kebutuhan obat 1. Log Book
2. Sertifikat
kusus
3. Surat tugas
VPK
6.6 Pemahaman prinsip DPL
pelaporan bahan obat, alat Nomor 31
kesehatan dan bahan habis
pakai

____ __________
Tgl. ___________
_________________________
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
nilai tiap poin
Nama Mata Kuliah : PKL RUMAH SAKIT
Hasil Penilaian
Capaian Pembelajaran Tanggal Penilaian Huruf Mutu
Nilai Rata-rata
2.4 Meracik sediaan

kefarmasian
2.5 Analisa ketepatan dosis
dalam resep
2.6 Identifikasi golongan obat
resep
2.7. Hitungan harga obat
dalam resep
2.8 Singkatan bahasa Latin
dalam resep
2.9 Pengemasan dan
pembuatan etiket
dengan tepat sesuai
dengan resep
2.10 Mengatasi masalah yang
obat,
2.11 Identifikasi kelengkapan
lansia atau pasien
2.12 Penjelasan tentang
penyiapan resep UDD
obat
2.13 Penjelasan
penyiapan resep UDD
sebelum hari libur
2.14 Pembuatan dan
penjelasan model
kemasan untuk resep
UDD
2.15 Pelatihan dan pelayanan
informasi obat
2.16 Pengelolaan sediaan
farmasi , alat kesehatan
dan bahan medis habis
pakai
2.17 Penyimpanan obat secara
baik dan benar (narkotika,
2.18 Administrasi dokumen
sediaan farmasi dan
2.19 Tahapan pembuatan resep
pembuatan etiket.

____ __________
Tgl. ___________
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
nilai tiap poin
Nama Mata Kuliah : PKL Puskesmas
Hasil Penilaian
Capaian Pembelajaran Tanggal Penilaian Huruf Mutu
Nilai Rata-rata
2.4 Meracik sediaan

kefarmasian
2.5 Analisa ketepatan dosis
dalam resep
2.6 Identifikasi golongan obat
resep
2.7. Hitungan harga obat
dalam resep
2.8 Singkatan bahasa Latin
dalam resep
2.9 Pengemasan dan
pembuatan etiket
dengan tepat sesuai
dengan resep
2.10 Mengatasi masalah yang
obat,
2.11 Identifikasi kelengkapan
lansia atau pasien
2.12 Penjelasan tentang

penyiapan resep UDD
obat
2.13 Penjelasan
penyiapan resep UDD
sebelum hari libur
2.14 Pembuatan dan
penjelasan model
kemasan untuk resep
UDD
2.15 Pelatihan dan pelayanan
informasi obat
2.16 Pengelolaan sediaan
farmasi , alat kesehatan
dan bahan medis habis
pakai
2.17 Penyimpanan obat secara
baik dan benar (narkotika,
2.18 Administrasi dokumen
sediaan farmasi dan
2.19 Tahapan pembuatan resep
pembuatan etiket.

____ _

_________________________
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
nilai tiap poin


Nama Mata Kuliah : PKL INDUSTRI
Tanggal Hasil Penilaian
Capaian Pembelajaran Huruf Mutu
Penilaian Nilai Rata-rata
4.2 Prinsip-prinsip CPOB/ CPOTB
4.3 Keterlibatan dalam produksi sediaan
solid
semi solid dan liquid
steril
4.6 Keterlibatan dalam produksi
sediaan obat tradisional
4.7 Prinsip preformulasi untuk sediaan

solid
salep/krim/pasta/
lotio/sirup/emulsi/suspensi
steril
4.10 Prinsip-prinsip sterilisasi untuk alat
dan bahan pembuatan sediaan
farmasi

Tanda tangan :
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
tiap poin
Lampiran 11. Formulir Rekap Rekomendasi Keputusan Penilaian RPL
FORMULIR REKAP REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL

Nama Peserta / Calon Peserta : _____________________________________
Nama Penilai / Asesor : (1)_____________________ NIP : ___________________
(2)_____________________ NIP : ___________________
(3) _____________________ NIP : ___________________
Program Studi : Farmasi

Jenjang : DIII
Tanggal Hasil Penilaian

NO Mata Kuliah2 Keterangan
Penilaian A1 A2 A3
1 Pend. Agama
2 Pend. Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris I
5 Bahasa Inggris II
6 Pendidikan Budaya Anti Korupsi
(PBAK)
7 Matematika
8 Morfologi dan Fisiologi Tumbuhan
9 Fisika Dasar
10 Kimia Dasar
11 Anatomi Fisiologi Manusia
12 Mikrobiologi dan Parasitologi
13 Kimia Organik
14 Biokimia
15 IKM/PKM
16 Komunikasi Kesehatan
17 Statistik
18 Komputer Farmasi
19 Farmasetika Dasar
20 Pelayanan Farmasi I
21 Pelayanan Farmasi II
22 Pelayanan Farmasi III
23 Pelayanan Farmasi IV
24 Teknologi Sediaan Semi Solid dan
Liquid
25 Teknologi Sediaan Steril
26 Teknologi Sediaan Solid
27 Farmakologi Dasar
2
28 Farmakologi 1
29 Farmakognosi
30 Kimia Farmasi I
31 Kimia Farmasi II
32 Kesehatan Keselamatan Kerja (K3)
33 Farmasi Rumah Sakit
34 Perundang-undangan Kesehatan
35 Kewirausahaan
36 Pemasaran Farmasi
37 Spesialit dan Terminologi
Kesehatan
38 Manajemen Farmasi
39 Akuntansi Farmasi
40 Praktek Kerja Lapangan Rumah
Sakit
41 Praktek Kerja Lapangan Puskesmas
42 Praktek Kerja Lapangan Industri
Farmasi
No Nama Asesor NIP TTD

1

3124736

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3124736

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Isi

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 1

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 2

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 3

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 4

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 5

PROFIL, CAPAIAN PEMBELAJARAN, DAN BAHAN KAJIAN

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 6

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 7

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 8

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 9

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 10

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 11

KURIKULUM DAN IMPLEMENTASI PEMBELAJARAN

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 12

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 13

NO KODE MATA KULIAH SKS

B. Pengakuan hasil asesmen

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 14

NO KODE MATA KULIAH SKS

NO KODE MATA KULIAH SKS

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 15

NO KODE MATA KULIAH SKS

C. Rencana Pembelajaran Program Afirmasi

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 16

Kurikulum Jumlah SKS

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 17

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 18

PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN ASESMEN RPL

A. INDIKATOR KINERJA MATA KULIAH

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 19

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 20

Lihat daftar lengkap di Lampiran.

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 21

Hasil asesmen untuk setiap peserta dibuat Surat Keputusan Dekan/Kajur/KaProdi

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 22

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi 23

CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi

KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI METODE

Pihak Ketiga Verifikasi

1.6 Mampu menggunakan 1.6 Laporan hasil tes T CLP

1.7 Mampu memahami 1.7 memahami informasi L PW

1.8 Mampu bekerja 1.8 Kemampuan L PW

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi

2.2 Pelayanan 2.2 Hasil verifikasi dokumen TL CLP

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi

2.20 pemahaman tentang 2.20 hasil menjawab pertanyaan L DPT

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi

3.2 Penggolongan nama Hasil menjawab petanyaan lisan T DPL

3.5 Indikasi obat Hasil menjawab Indikasi obat T DPL

3.6 Kontra indikasi Hasil menjawab pertanyaan lisan T DPL

3.7 Efek samping Hasil menjawab pertanyaan lisan T DPL

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi

KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI PERANGKAT ASESMEN

JENIS BUKTI CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:

Juknis Pelaksanaan Asesmen RPL Prodi DIII Farmasi

4.2 Prinsip-prinsip Hasil menjawab pertanyaan tertulis T DPT

4.3 Keterlibatan dalam Hasil verifikasi dokumen (surat TL CLP

4.4 Keterlibatan dalam Hasil verifikasi dokumen (surat TL CLP

Tempat / tgl. lahir : /