Anamnesis pada anak

Tujuan pembelajaran umum

Setelah mengikuti modul ini peserta didik dipersiapkan untuk mempunyai keterampilan dalam
melakukan prosedur anamnesis pada anak secara sistematis.

Tujuan pembelajaran khusus

Setelah mengikuti sesi ini peserta latih akan memiliki kemampuan untuk:
1. Mengerti dan mampu melaksanakan prosedur anamnesis dengan benar dan melakukan pencatatan
serta pelaporan
2. Mengerti dan mampu melaksanakan alloanamnesis kepada orang tua/wali dalam keadaan
khusus, dimana penderita merupakan anak-anak yang masih belum dapat berbicara
3. Mengerti dan mampu menggali data-data yang diperlukan pada prosedur anmnesis untuk
menegakkan diagnosa

Strategi pembelajaran

Tujuan 1. Mengerti dan mampu melaksanakan prosedur anamnesis dengan benar dan melakukan
pencatatan serta pelaporan

Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
  Interactive lecture
 Small group discussion.
 Peer assisted learning (PAL).
 Bedside teaching.
 Computer-assisted Learning.

Must to know key points:

 Jenis anmnesa: auto anamnesis dan allo anamnesis
 Riwayat penyakit sekarang serta penjabarannya
 Riwayat penyakit dahulu serta penjabarannya
 Riwayat penyakit keluarga serta penjabarannya
 Riwayat tambahan khusus anak: riwayat kelahiran, kondisi kehamilan, neonatal, imunisasi,
tumbuh kembang, alergi, makanan, social ekonomi

Tujuan 2. Mengerti dan mampu melaksanakan alloanamnesis kepada orang tua/wali dalam
keadaan khusus, dimana penderita merupakan anak-anak yang masih belum dapat
berbicara

Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
 Interactive lecture
 Small group discussion.
 Peer assisted learning (PAL).
 Bedside teaching.
 Computer-assisted Learning.

Must to know key points:

 Tunjukkan empati dan rasa hormat pada ibu dan keluarganya
 Dengarkan dengan seksama kekhawatiran keluarga dan berikan dorongan agar mereka mau
bertanya dan mengungkapkan perasaannya
 Gunakan bahasa yang sederhana dan jelas pada saat menyampaikan informasi tentang kondisi
bayi, kemajuannya seta terapinya.
 Berikan informasi tentang kondisi bayi sebanyak mungkin kepada ibu. Pastikan bahwa mereka
paham akan hal-hal yang disampaikan. Jika terdapat hambatan bahasa, gunakan penterjemah.
 Hormati privasi dan kerahasiaan mereka
 Hormati keyakinan budaya, adat istiadat mereka dan penuhi kebutuhan mereka semaksimal
mungkin, pastikan bahwa mereka memahami semua keterangan yang diberikan dan jika
menungkinkan berikan informasi tertulis kepada anggota keluarga yang dapat membaca

Tujuan 3. Mengerti dan mampu menggali data-data yang diperlukan pada prosedur anmnesis
untuk menegakkan diagnosa

Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
 Interactive lecture
 Small group discussion.
 Peer assisted learning (PAL).
 Bedside teaching.
 Computer-assisted Learning.

Must to know key points:

 Menyaring informasi penting yang berkaitan dengan pemeriksaan selanjutnya

Kepustakaan

I. Surjono A, Suradi R, Djauhariah, Kosim MS, Indarso F, Usman A, dkk. Komunikasi dan
dukungan emosional. Dalam: Surjono A, Setyowireni D, penyunting. Buku panduan
manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter, bidan, dan perawat di rumah sakit.
IDAI-Depkes. Jakarta. 2004. H.142-5.

Kompetensi

1. Melakukan auto maupun alloanamnesis dengan baik

 Anamnesis

Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Wawancara

dilakukan kepada :
1. Langsung kepada pasien (autoanamnesis)
2. Orangtua/ Sumber lain (alloanamnesis)
Anamnesis merupakan bagian yang sangat penting dan sangat menentukan dalam
pemeriksaan klinis, karena sebagian besar data (± 80%) yang diperlukan untuk menegakkan
diagnosis diperoleh dari anamnesis.
Dari anamnesis diperoleh data subjektif. Berbeda dengan anamnesis pada pasien dewasa,
hambatan langsung anamnesis pada anak disebabkan karena anamnesis pasien anak umumnya
berupa aloanamnesis dan bukan autoanamnesis. Pertanyaan yang diajukan pemeriksaan sebaiknya
jangan sugestif. Pada kasus gawat, anamnesis biasanya terbatas pada keluhan utama dan hal-hal
yang sangat penting saja, supaya anak dapat segera diatasi kedaruratannya. Pada kesempatan
berikutnya baru anamnesis dilengkapi.
Hal yang perlu dicatat adalah :
1. Dari siapa anamnesis diambil
2. Pengirim pasien :
 Inisiatif keluarga
 Dokter, Puskesmas, Rumah Sakit dll, karena pasien kelak harus dikirim kembali
kepada pengirim. Pengiriman kembali dengan disertai :
 Diagnosis akhir
 Penatalaksanaan
 Hasil pengobatan : sembuh/ meninggal, terdapat gejala sisa dsb.

Yang perlu dicatat pada anamnesis :

I. IDENTITAS PASIEN :
 Nama
 Tanggal lahir / umur
 Jenis Kelamin
 Nama orang tua, umur, pendidikan, pekerjaan
 Alamat

II. RIWAYAT PENYAKIT :

 Keluhan utama
 Riwayat perjalanan penyakit sekarang (7 Butir Mutiara Anamnesis, meliputi:
lokasi, onset dan kronologi, kualitas, kuantitas, faktor yang memperberat,
faktor yang memperingan, anamnesis sistem).
 Riwayat penyakit lampau yang ada hubungannya dengan penyakit sekarang,
seperti riwayat dirawat di RS, riwayat pembedahan, riwayat pengobatan untuk
penyakit tertentu, riwayat alergi terhadap obat atau makanan tertentu serta
riwayat paparan agen tertentu (termasuk bentuk reaksi alerginya dan terapi
yang didapat).
 Riwayat kehamilan ibu: umur ibu saat melahirkan, paritas, penyulit kehamilan,
riwayat lama kehamilan (preterm/aterm/postterm) , penyakit ibu saat hamil,
 riwayat pengobatan ibu sekitar masa konsepsi dan saat hamil, riwayat merokok
dan minum alkohol pada ibu dan ayah.
 Riwayat kelahiran: lama persalinan, proses persalinan (spontan/dengan
instrumen/operasi), penyulit kelahiran (ketuban pecah dini, kelainan presentasi
dll), berat lahir, skor APGAR, lama tinggal di RS setelah dilahirkan, penyakit
tertentu selama fase neonatal serta intervensi medis yang didapat.
 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
 Riwayat imunisasi, termasuk jika ada reaksi akibat imunisasi.
 Riwayat makanan, meliputi kualitas dan kuantitas minum ASI atau susu
formula (durasi, frekuensi), kapan mulai mendapatkan makanan padat, nafsu
makan, alergi terhadap jenis makanan tertentu, kesukaan/ ketidaksukaan
terhadap jenis makanan tertentu, keseimbangan nutrisi, suplemen makanan
yang diberikan, kecukupan asupan makanan dan cairan.
 Riwayat keluarga untuk penyakit-penyakit yang herediter/familier, dilacak
hingga 2 generasi sebelum pasien (kakek)
 Keadaan sosial ekonomi : lokasi tempat tinggal, pendidikan dan pekerjaan
orang tua, jumlah anggota keluarga di rumah, higiene lingkungan sekitar rumah

III. Beberapa keluhan yang sering ditemukan:

1. Demam. Yang perlu ditanyakan:
a. Lama demam
b. Apakah timbulnya mendadak, remiten,intermitten,kontinu
c. Apakah terutama terjadi pada malam hari, atau berlangsung beberapa hari
kemudian menurun lalu naik lagi dsb
d. Apakah pasien menggigil, kejang, kesadaran menurun, meracau, mengigau,
mencret, muntah, sesak nafas, terdapatnya manifestasi perdarahan
2. Batuk
a. Berapa lama
b. Apakah batuk sering berulang atau kambuh
c. Sifat batuk: spasmodik, kering atau produktif/banyak dahak
d. Dirinci sifat dahaknya: kekentalan,warna, bau serta adanya darah pada
dahak
e. Keluhan lain yg menyertai batuk: sesak napas, mengi, berkeringat pd
malam hari, sianosis, berat badan menurun, apakah pasien memerlukan
perubahan posisi, muntah dsb
f. Terdapatnya orang disekitar pasien yang juga batuk dapat memberi
petunjuk diagnosis.
3. Mencret
a. Keluhan mencret sering menyertai gangguan traktus gastrointestinalis atau
keluhan penyerta penyakit lain
b. Apakah mencret berlangsung akut atau kronik
c. Frekuensi defekasi sehari
d. Banyaknya feses setiap buang air besar
 e. Konsistensi feses, apakah disertai lendir atau darah
f. Warna feses ( hitam,hijau,kuning,putih seperti dempul)
g. Baunya ( busuk, anyir),
h. Selain rasa mulas,tenesmus atau kolik perlu ditanyakan keluhan lain yang
menyertai mencret mis: muntah, sesak napas, kejang, gangguan kesadaran,
kencing berkurang, lemas, lecet didubur, dubur keluar dsb
4. Muntah
a. Pada keluhan muntah perlu diketahui sejak umur berapa keluhan muntah
mulai berlangsung.
b. Hal-hal yang perlu diteliti:
 Berapa kali frekuensi muntah
 Sifat muntah: ( proyektil atau dengan keluhan nausea lebih dahulu)
 Berapa banyak muntahan
 Jenis muntahan dan warnanya
 Apakah muntahnya terjadi setelah makan/minum
 Apkah muntahnya berhubungan dg perubahan posisi dari berbaring ke
duduk.
 Keluhan lain yang sering menyertai : perut kembung, konstipasi,atau
mencret, demam, batuk spasmodik dll
5. Kejang
a. Kapan kejang terjadi : pertama kali atau berulang
b. Frekuensi kejang
c. Sifat kejang : klonik , tonik, umum atau fokal
d. Lamanya serangan, interval antara dua serangan, kesadaran pada waktu
kejang dan pasca kejang.
e. Gejala lain yang menyertai: demam, muntah, lumpuh, penurunan
kesadaran, atau kemunduran kepandaian
6. Sesak Napas
a. Keluhan sesak napas sering berhubungan dg penyakit saluran napas dan
penyakit kardiovaskular
b. Diteliti saat keluhan sesak napas timbul, apakah baru pertama kali atau
berulang-ulang
c. Berapa bantal anak tidur
d. Apakah sesak napas timbul setelah aktivitas (disebut toleransi latihan: pada
bayi ditanyakan bagaimana sibayi minum susu atau menetek)
e. Keluhan lain yang menyertai sesak napas ialah batuk, mengi, perut
membesar, pernah sakit sendi yang berpindah, demam, sakit dada, sianosis
dan apakah ada riwayat tersedak
Contoh Kasus

Skenario Kasus Anak

Seorang anak perempuan berusia 2 tahun dibawa ibunya ke puskesmas dengan keluhan demam
sejak 4 hari yang lalu.
Lakukan anamnesis pada pasien tersebut!

Membuka Wawancara

1. Bersikap ramah dan komunikatif

2. Mempersilahkan duduk pasien dan siapkan lembar anamnesis
3. Menanyakan identitas pasien
Bertanyalah dengan sopan santun: nama, umur, jenis kelamin, suku/ras, status
perkawinanan, alamat, dan pekerjaan.

Nama penderita : ABC

Umur/TTL : 3 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Nama Orang tua : DEF
Usia Orang tua : 26 tahun
Pendidikan Orang tua : S1
Pekerjaan Orang tua : Swasta
Alamat : Jl. Bendul merisi

Anamnesis
4. Menanyakan keluhan utama:
Untuk mendapatkan gambaran ‘Riwayat penyakit sekarang’ (history of present Ilness) kita
awali dengan menanyakan ‘keluhan utama yaitu keluhan yang membawa pasien datang
berobat’
Keluhan Utama: demam.
5. Onset : -.
6. Lokasi : diseluruh tubuh, terutama teraba di leher dan dahi
7. Gejala yang menyertai:
 Nyeri kepala
 Nyeri Sendi
 Nyeri Perut
 Nafsu makan berkurang
8. Kronologis :
Panas muncul sejak 4 hari yang lalu, sejak awal muncul dirasakan langsung tinggi (38ºC),
disertai nyeri kepala, nyeri sendi, nyeri perut, dan penurunan nafsu makan. Pasien menjadi
kurang aktif dibanding sebelumnya. Telah diberikan obat penurun panas namun penurunan
panas yang terjadi tidak bertahan lama
9. Kualitas dan kuantitas:
 Panas dirasakan sepanjang hari, suhu badan fluktuatif, penurunan suhu hanya
terjadi bila diberikan obat penurun panas saja
 10. Faktor yang memperberat atau yang memperingan: tidak terlalu memperhatikan
11. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
 Sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini, tidak pernah sakit yang lain
12. Riwayat Penyakit Keluarga
 Kakak juga mengalami gejala yang sama sekitar 2 minggu yang lalu, sekarang
sudah sembuh
13. Riwayat sosial-ekonomi
 Ada beberapa warga yang juga mengeluhkan gejala yang sama
14. Riwayat alergi
 Tidak ada riwayat alergi
15. Riwayat Pengobatan
 parasetamol
16. Riwayat kebiasaan
 Mandi 2 x sehari
 Makanan seperti pada umumnya

Teknik Anamnesis
17. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
Bertanya dengan menggunakan bahasa yang mudah difahami oleh penderita dan menjadi
pendengar yang baik
18. Melakukan cross-check dengan pengulangan kalimat.

Menutup Wawancara
19. Membuat catatan tertulis dan menyampaikan resume
20. Mempersilahkan pasien untuk pemeriksaan.
PENUNTUN BELAJAR (Learning guide)

Lakukan penilaian kinerja pada setiap langkah / tugas dengan menggunakan skala penilaian
di bawah ini:
1 Perlu Langkah atau tugas tidak dikerjakan secara benar, atau dalam urutan
perbaikan yang salah (bila diperlukan) atau diabaikan
2 Cukup Langkah atau tugas dikerjakan secara benar, dalam urutan yang benar
(bila diperlukan), tetapi belum dikerjakan secara lancar
3 Baik Langkah atau tugas dikerjakan secara efisien dan dikerjakan dalam
urutan yang benar (bila diperlukan)

Nama peserta didik Tanggal

Nama pasien No Rekam Medis

No. Aspek ketrampilan yang dinilai Skor

1 2 3
1. Memberikan salam saat pertama kali bertemu
2. Menanyakan identitas penderita
3. Menanyakan berat badan
4. Menanyakan keluhan utama
5. Menanyakan onset dan kronologi
6. Menanyakan intake makanan/minum
7. Menanyakan riwayat penyakit lain yang dapat timbulkan keluhan utama
8. Menanyakan faktor-faktor yang memperberat keluhan
9. Menanyakan faktor-faktor yang meringankan keluhan
10. Menanyakan gejala penyerta
11. Menanyakan riwayat penyakit dahulu yang relevan
12. Menanyakan riwayat kelahiran
13. Menanyakan riwayat kehamilan ibu
14. Menanyakan riwayat penyakit keluarga
15. Menanyakan riwayat sosial ekonomi keluarga
16. Menanyakan riwayat vaksinasi
17. Menanyakan riwayat pertumbuhan & perkembangan
18. Membuat dan menyampaikan resume
19. Mempersilahkan pasien untuk diperiksa

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek
tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi
yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan
dalam skenario yang sedang dilaksanakan).
DAFTAR TILIK
ANAMNESIS DI BIDANG PEDIATRI
TOPIK: (bila ada)

NILAI
No. ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI
0 1 2 3
1. Memberikan salam saat pertama kali bertemu
2. Menanyakan identitas penderita
3. Menanyakan berat badan
4. Menanyakan keluhan utama
5. Menanyakan onset dan kronologi
6. Menanyakan kualitas dan kuantitas
7. Menanyakan intake makanan/minum
Menanyakan riwayat penyakit lain yang dapat timbulkan
8.
keluhan utama
9. Menanyakan faktor-faktor yang memperberat keluhan
10. Menanyakan faktor-faktor yang meringankan keluhan
11. Menanyakan gejala penyerta
12. Menanyakan riwayat penyakit dahulu yang relevan
13. Menanyakan riwayat kelahiran
14. Menanyakan riwayat kehamilan ibu
15. Menanyakan riwayat penyakit keluarga
16. Menanyakan riwayat sosial ekonomi keluarga
17. Menanyakan riwayat vaksinasi
18. Menanyakan riwayat pertumbuhan & perkembangan
19. Membuat dan menyampaikan resume
20. Mempersilahkan pasien untuk diperiksa
TOTAL