BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Tidak Menular (PTM) diketahui sebagai faktor utama penyebab

kematian tahun 2012. Secara global, diperkirakan 56 juta orang meninggal karena
PTM. Saat ini angka kejadian penyakit PTM terus meningkat, diantaranya yaitu
penyakit Lupus.
Systemic Lupus Eritematosus (SLE) merupakan penyakit autoimun kronik,
heterogen, dengan berbagai manifestasi klinis yang dapat melibatkan organ akhir.
Sel B memainkan peranan penting pada patofisiologi lupus dengan memproduksi
autoantibodi dan melalui mekanisme autoantibodi-independen, seperti adanya
autoantigen, aktivasi sel T dan produksi sitokin.
SLE dikenal sebagai the great imitator oleh karena gejalanya sangan beragam
dumana sering disalahartikam sebagai penyakit lain dan dikarenakan gejalanya
dating tidak dapat diperkirakan.
SLE dapat menyebabkan gangguan pada berbagai system didalam tubuh,
dimana salah satunya yaitu sistem saraf pusat, meskipun masih tidak jelas dan
bersifat kontroversi. Gejala gangguan system saraf pusat akibat SLE ditandai
dengan nyeri kepala, confution, kesulitan konsentrasi, fatigue, seizures, atau kadang
dengan stroke.
Beberapa studi penelitian menyatakan bahwa SLE dengan keterlibatan
system sarah pusat memiliki prognosis yang buruk dan meningkatkan resiko
kerusakan system saraf atau kematian lebih awal.

1
 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Systemic Lupus Eritematous (SLE) adalah penyakit autoimmune

yang melibatkan system-sistem organ multiple yang ditegakkan secara
klinis dan berhubungan dengan antibody terhadap nucleus sel.

Neuropsikiatric Systemic Lupus Eritematosus (NP-SLE)

didefinisikan sebagai kelainan pada SSP, perifer dan autonomy dan adanya
sindroma psikiatrik pada penderita dengan SLE dimana penyebab lain telah
disingkirkan.

2.2 Epidemiologi
Diseluruh dunia diperkirakan terdapat lebih dari 5 juta orang yang
menderita SLE. Di Amerika, prevalensi SLE diperkirakan ada sebanyak 14-
50 kasus per 100.000 orang, dengan insidens yang bervariasi dari 1,8 – 7,6
kasus per 100.000 orang per tahun.
Di Indonesia, jumlah penderita SLE diperkirakan mencapai 1,5 juta
orang dimana 90% penderitanya adalah wanita.
Menurut The American College of Rheumatology (ACR), prevalensi
penderita SLE dengan gangguan system saraf pusat berkisar 37 hingga 95%
dimana, sindroma yang paling sering yaitu disfungsi kognitif, nyeri kepala,
gangguan mood, penyakit serebrovaskular, seizures, polineuropati, anxietas
dan psikosis.

2.3 Etiologi

Penyebab pasti dari SLE masih tidak diketahui, namun dalam

beberapa studi SLE dikaitkan dengan faktor autoimun dari tubuh seseorang.

Terdapat tiga mekanisme yang dipercayai menimbulkan SLE, yait

faktor genetika, penyebab lingkungan dan reaksi obat (drug induced Lupus).
 3

2.4 Patofisiologi

Dengan adanya kumpulan manifestasi klinis yang diamati pada

penderita SLE, maka mekanisme patogenik yang mendasarinya berasal dari
reaksi auto antibody, abnormalitas vaskuler, dan produksi local mediator
inflamasi.

1. Autoantibodi

Autoantibodi telah diduga memiliki peranan utama dalam

pathogenesis SLE dengan gangguan system saraf pusat. Khususnya auto
antibody terhadap protein otak tertentu, seperti limfosit, protein P ribosom,
protein phospholipid complexes, dan acidic glycolipids pada neuronal dan
membrane myelin yang dikaitkan dengan gangguan system saraf pusat pada
SLE, seperti pada table dibawah ini.

(Tabel 1) Target antigen dan deficit neurologic yang berkaitan dengan autoantibodi pada SLE

Autoantibodi Antigen utama Defisit Neurologik

Antbodi antineural Tidak teridentifikasi Kerusakan difuse

Antibody Tidak teridentifikasi Gangguan kognitif

limfositotoksik

Cross – reactive otak Visuospatial

Antibody antiribosomal P 60s eukaryotic ribosomal Psikosis lupus, depresi

subunit proteins

P0, P1, P2

Antibody antifosfolipid Glikoprotein,cardiolipin, Stroke, seizure,

prothrombin, Protein C & S myelitis transversalis,
TIA, epilepsy,
disfungsi kognitf

Antibody Acid glycolipid pada Migren, stroke,

antigangliosida neuronal dan membrane depresi, seizure,
myelin psikosis

Dikutip dari : Lupus Outlook

 4

Autoantibodi ini berikatan dengan permukaan membrane neuron

seperti antibody antineuronal, antiribosomal P, dan antiganglisida yang
dapat menyebabkan cedera neuronal sitotoksik langsung atau
mempengaruhi fungsi neuronal.

Antibodi antifosfolipid berhubungan dengan thrombosis arteri dan

vena, dimana hal ini akan menyebabkan gangguan sirkulasi serebral yang
dapat menyebabkan iskemik atau infark otak. Sel B peripheral sendiri pada
penderita SLE akan memperlihatkan kelainan.

2. Abnormalitas vascular

Studi neuropatologik telat memperlihatkan suatu vaskulopati pada

SLE dengan gangguan system saraf pusat yang melibatkan pembuluh darah
kecil yang berkaitan dengan mikroinfark otak yang disebabkan karena
reaksi autoimun.

3. Mediator inflamasi

Beberapa studi telat melibatkam sejumlah cytokine

proinflammatory pada SLE dengan gangguan system saraf pusat, mencakup
IL-2, IL-6, IL-10, interferon, dan tumor necrosis factor (TNF). Beberapa
peningkatan sitokin terjadi sebagai akibat aktivasi sel sel yang dimediasi
oleh autoantibodi.

2.5 Gambaran Klinis

Manifestasi klinis dari SLE dengan gangguan system saraf pusat

dapat dikelompokkan berdasarkan sifat seperti; fokal, difus, sentral, perifer,
psikiatrik, isolated, kompleks, simultan dan sekuensial. Berbagai daerah
pada system saraf yang diakibatkan oleh SLE dapat terjadi di otak,
meningen, spinal cord, saraf kranial, dan saraf perifer.
 5

(Tabel 2) Sindroma Neuropsikiatrik pada SLE oleh The American

College of Rheumatology (ACR)

Pusat Perifer

Meningitis aseptic Sinroma Guillain-Barre

Penyakit serebrovaskuler Neuropati autonomy

Sindroma demyelinating Mononeuropati

Nyeri kepala Myasthenia gravis

Gangguan gerak Neuropati kranialis

Myelopati Plexopati

Gangguan seizure Polineuropati

Acute confusional state

Gangguan ansietas

Disfungsi kognitif

Ganggguan mood

Psikosis

Dikutip dari : ACR Classification criteria for SLE.

Manifestasi klinis yang diklasifikasikan menurut ACR selanjutnya

dibedakan menjadi gejala berat dan ringan. Yang termasuk kedalam gejala
berat yaitu meningitis aseptic, deficit neurologi fokal, gangguan gerak,
myelopati, seizures, acute confusional state, gangguan mood dan psikosis.
Sedangkan gejala ringan yaitu nyeri kepala, disfungsi kognitif dan
gangguan anxietas.
 6

2.6 Prosedur Diagnostik

2.6.1 Diagnosis berdasarkan kriteria ARA

Diagnostik SLE berdasarkan The American College of

Rheumatology (ACR), dengan penilaian dijumpainya 4 dari 11 kriteria akan
memberikan sensitivitas 85% dan spesifitas 95%.

1. Ruam malar
2. Ruam diskoid
3. Fotosensitivitas
4. Oral ulcers
5. Arthritis
6. Serositis (pleuritis, effuse pleura, pericarditis,dll)
7. Gangguan ginjal
8. Gangguan neurologis (seizures, psikosis,uremia, dll)
9. Gangguan hematologi (anemia hemolitik, leukopeni, dll)
10. Gangguan imunologi (anti-dsDNA abnormal, anti SM
positif, Ig G dan Ig M abnormal, dll)
11. Antinuklear antibody (ANA)

2.6.2 Pemeriksaan Penunjang

1. ANA

Peningkatan titer antinuclear (ANA) sampai 1 : 40 atau lebih

merupakan kriteria diagnostic menurut ACR yang paling sensitif. Tetapi,
pada penderita dengan hasil tes ANA positif diperlukan pemeriksaan
tambahan seperti anti-dsDNA atau anti-Sm untuk menghilangkan dugaan
positif palsu pada hasil ANA.

2. Computed Tomography (CT) Scan dan Magnetic

Resonance Imaging (MRI)

CT Scan dapat mendeteksi lesi fokal (seperti perdarahan akut dan

infark cerebral) dan tetap bermanfaat dalam situasi keadaan darurat, namun
sebagian besar sudah tergantikan oleh pemeriksaan MRI yang dapat
 7

mendeteksi infark lobaris, perdarahan SSP, myelitis transversalis dan

beberapa penyakit lain yang dapat membaurkan seperti abses otak dan
tumor metastase.

Frekuensi kelainan yang terlihat dari MRI pada SLE yaitu sekitar
25-50%, semakin meningkat sesuai dengan pertambahan usia, keparahan
penyakit dan adanya riwayat SLE dengan gangguan system saraf pusat.

Gambaran paling umum yang sering dijumpai yaitu lesi fokal

punctat (berupa titik-titik) kecil di subcortical white matter (15-60%).
Selain itu, gambaran seperti infark, lesi white matter, dan kortikal atrofi
dijumpai pada 75% pasien SLE yang memiliki sindroma antifosfolipid,
dimana keparahan penyakit ini lebih tinggi dibandingkan dengan penderita
SLE tanpa sindroma antifosfolipid.

3. Electroencephalography (EEG)

EEG dapat menilai aktivitas listrik otak regional dan hasil

pemeriksaan EEG seringkali abnormal pada penderita SLE dengan
gangguan system saraf pusat.

Suatu studi melaporkan bahwa kelainan EEG berhubungan dengan

adanya antibody antifosfolipid meskipun terkadang tidak dijumpai kelainan
otak pada pemeriksaan MRI.

4. Lumbal Punksi

Hal ini dilakukan untuk menyingkirkan proses infeksi dengan gejala

demam atau gejala neurologic lainnya. Peningkatan jumlah sel dan kadar
protein yang tidak spesifik dan penurunan kadar glukosa dapat dijumpai
pada cairan cerebrospinalis pada penderita SLE dengan gangguan system
saraf pusat.
 8

2.7 Penatalaksanaan

Sebelum memutuskan pengobatan atau bagaimana cara mengobati,

hal utama yang harus diperhatikan adalah :

1. Penegakan diagnose yang akurat

2. Identifikasi dan pengobatan terhadap faktor pengganggu
yang menimbulkan penyakit SSP
3. Penilaian keparahan
4. Identifikasi permasalahan yang mendasari mekanisme
patogenik

Pendekatan manajemen terhadap SLE dengan gangguan system saraf pusat

dapat tercapai dengan cara :

1. Pengenalan sindroma antifosfolipid dan pengobatannya

dengan antikoagulan
2. Pemakaian steroid jangka panjang
3. Pemakaian siklofosfamid pada SLE dengan gangguan
system saraf pusat. (Tabel 4)

Mild CNS disease Severe CNS disease

Symptomatic therapy Diffuse/nonthrombotic Focal/thrombotic disease –

disease aPL associated

 Analgesic/NSAIDs/Cal Acute treaments Prophylaxis

cium antagonists
 Ergotamine
 Anxiolytics
 Antidepressants
-Tricyclics-
amitriptyline-fluoxetine
 Anticonvulsant –
carbamazepine –
phenytoin – valproate –
lamotrigine
 Antipsychotics –
haloperidol –
chlorpromazine –
risperidone
- High dose - Low dose aspirin
corticosteroids Thrombosis
- IV pulse
methylprednisolone - Long term warfarin
- IV pulse - Arterial: INR=>3.0
- Venous: INR=2.5-
cyclophosphamide
- Plasmapheresis 3.0
- IV Recurrent thrombosis
immunoglobulins
- Methotrexate - Warfarin INR _>3.0
- Azathioprine +low-dose aspirin
- Mycophenolate Difficult case with recurrent
mofetil thrombosis
 9

 Low dose Chronic treatments - Warfarin _>3.0

corticosteroids +
- Taper
corticosteroids - Corticosteroids
- IV pulse - Immunosuppressants
cyclophosphamide - IV immunoglobulins
- Metho trexate - Plasmapheresis
- Azathioprine
- Mycophenolate
mofetil

Penderita dengan manifestasi ringan seperti nyeri kepala atau

depresi hanya memerlukan pengobatan simtomatik saja dengan analgetik,
antidepressant, dan pendukung psikologis.

Pada manifestasi yang lebih berat, sangat penting membedakan

antara mekanisme thrombotic (fokal) dengan nonthrombotic (difus).

Manifestasi SSP fokal, secara umum diakibatkan oleh karena

mekanisme thrombotic yang mendasari, paling sering berkaitan dengan
keberadaan antibody antifosfolipid, dan antikoagulan jangka panjang
merupakan pilihan pengobatannya.

Heparin diindikasikan selama fase akut, diikuti dengan warfarin

jangka panjang dalam rangka pencegahan rekurrens. Manifestasi SSP fokal
lainnya, seperti migraine, seizures, dll yang berkaitan dengan antibody
antifosfolipid juga memberikan perbaikan dengan antikoagulan.

Manifestasi SSP difus yang berat, seperti generalized seizures,

ansietas, gangguan mood, dll secara umum memerlukan kortikosteroid
dalam pengobatan awalnya. Kortikosteroid dosis tinggi hanya diberikan
pada kasus berat dan sebaiknya dalam periode singkat.

Terapi siklofosfamid dapat membantu apabila pada kasus difus yang

berat selama 3-5 hari tidak respon dengan kortikosteroid.
 10

Phlasmapheresis, methothrexat, azathioprine dan mycophenole

mofetil, masil harus memerlukan studi lanjut untuk mengkonfirmasi
kegunaannya dalam pengobatan SLE dengan gangguan system saraf pusat,

2.8 Prognosis

Beberapa studi menyatakan bahwa SLE dengan gangguan system

saraf pusat menunjukkan prognosis yang buruk dan meningkatkan resiko
kerusakan system saraf atau kematiam lebih awal. Disamping itu, frekuensi
disabilitas pada penderita SLE dengan gangguan system saraf pusat lebih
tinggi dibandingkan dengan tanpa gangguan system saraf pusat.
 11

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Systemic Lupus Erithematosus dengan kelainan system saraf pusat

didefinisikan sebagai kelainan pada SSP, Perifer dan Autonom dan adanya sindrom
psikiatrik pada penderita SLE dimana penyebab lain telah disingkirkan.

Mekanisme patogenik yang mendasari munculnya manifestasi primer

neuropsikiatrik pada SLE dengan gangguan SSP, mencakup autoantibodi,
abnormalitas vaskuler, dan produksi mediator inflamasi.

Pendekatan manajemen terhadap SLE dengan gangguan system saraf pusat

dapat tercapai dengan cara : pengenalan sindroma antifosfolipid dan pengobatannya
dengan antikoagulan, pemakaian steroid jangka panjang, dan pemakaian
siklofosfamid pada SLE dengan gangguan system saraf pusat.

Beberapa studi menyatakan bahwa SLE dengan keterlibatan SSP

menunjukkan prognosis yang buruk dan meningkatkan resiko kerusakan system
saraf atau kematian lebih awal.
 12

DAFTAR PUSTAKA

1. DepkesRI.2017. Info Datin : Situasi Lupus di Indonesia. Jakarta.

2. Iqbal,Muhammad. 2012. Neuropsychiatric Sistemic Lupus Erithematosus.
Medan : Fakultas Kedokteran USU
3. Hanly JG.2017. Avoiding Diagnostic Pitfalls in Neuropsychiatric
Lupus.New York : SAGE
4. Sanna.2003. Central Nervous System Lupus. New York : SAGE
5. Jonsen A.2002. Outcome of neuropsychiatric SLE : Rheumatology. Swedia.