PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NITA
Jln. Kesehatan, Mobile : 081338291178 , Kode Pos 86152
Email: pkmnita@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor :PN.800/ /V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maria Marietha, Amd.Keb

NIP : 19640421 198801 2 002

Pangkat/ Gol : Penata TK. I, III/d

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Nita

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : dr. Alex Chander

Tempat, Tanggal Lahir: Singkut, 28 Juli 1986

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Desa Nita, Kecamatan Nita, Kab. Sikka

Adalah benar – benar bekerja di UPTD Puskesmas Nita terhitung mulai kerja 05 April 2018
sampai saat ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nita, 12 Mei 2018

Kepala UPTD Puskesmas Nita

Maria Marietha, Amd,Keb

NIP.19640421 198801 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NITA
Jln. Kesehatan, Mobile : 081338291178 , Kode Pos 86152
Email: pkmnita@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor :PN.800/ /V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rumah Partahi S.Sinaga

NIP : 19640421 198801 2 002

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK. I, III/b

Jabatan : Dokter Puskesmas Nita

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Theresia Nona Nancy

Umur : 10 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

DX.Medik : GEA

Alamat : Desa Nitakloang, Kecamatan Nita, Kab. Sikka

Adalah benar – benar telah mendapat perawatan di Rawat Inap Puskesmas Nita selama
empat (4 ) hari rawat terhitung mulai tanggal 05 Mei 2018 s/d 09 Mei 2018. Adapun penambahan
hari rawat selama satu ( 1 ) hari dikarenakan keadaan umum pasien masih lemah dan intake makan
dan minum masih kurang`
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nita, 09 Mei 2018

Dokter Puskesmas Nita

dr.Rumah Partahi S.Sinaga

NIP.19850802201704 1 001