Yulanda Fitriana

Kelompok E28

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY PLANNING
OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX
LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Pasien : -An. SO, 11 tahun -GNA -GNAPS - Lab Darah - Tirah baring -Tanda Vital -Menjelaskan
Nama : An. SO -Edema -Sindroma lengkap selama masa (TD, Nadi, RR, mengenai penyakit
Umur : 11 tahun ekstremitas Nefrotik - BUN/SK akut (3-4 Temp) setiap 6 yang diderita oleh
Jenis kelamin : Perempuan inferior -Infeksi - Albumin minggu) jam anak merupakan
Agama : Islam -Edema periorbita Saluran - UL - Infus -Keadaan Glomerulonefritis
Suku : Jawa -Bengkak, gatal Kemih - D51/2NS 500 umum akut, yang
Bangsa : Indonesia pada kaki dan Pemeriksaa cc/24 jam -Intake dan merupakan suatu
Alamat : Kabupaten Jombang tangan n ASTO - Inj Viccilin output cairan / peradangan pada
MRS : 16 Juli 2018; 11.30 WIB -Gatal, bentol- dan C3 sulbactam 24 jam glomerulus ginjal.
bentol berisi komplemen 3x1,5 gr -Keteraturan Dimana glomerulus
Anamnesa cairan yang - Foto - Inj minum obat merupakan bagian
Keluhan utama : Bengkak menjadi nanah thorax Furosemide -keluhan ginjal yang
RPS: dan ada yg pecah 1x40 mg iv berfungsi sebagai
• Pasien mengeluh bengkak pada sendiri. - Captopril filtrasi, sehingga
kedua kaki dan tangan serta -R/demam 3x12,5 p.o bila ada suatu
wajah dirasakan kurang lebih menggigil 1 - Minum radang disana akan
sudah 3 hari ini. Awalnya minggu yg lalu maksimal 1 menimbulkan
bengkak di tungkai disadari saat -BAK kuning liter/24 jam akibat berupa
pasien bangun tidur di pagi kecoklatan seperti - Diet rendah penurunan fungsi
hari, kemudian tungkai terasa teh protein rendah filtrasi ginjal,
kemeng saat dipakai berjalan dan -Malaise garam sehingga timbul
diikuti bengkak pada tangan, pipi, -TD 130/80 keluhan bengkak
dan kelopak mata atas. (hipertensi) pada anak.
Kemudian ibu membawa pasien -leukositosis -Glomerulonefritis
-LED 35-70 / jam akut yang dialami
 periksa ke dr umum dan -UL warna : kemungkinan
dilakukan tes darah (tgl 14/7/18). Kuning keruh akibat dari infeksi
• Tgl 16/7/18 ibu membawa anak -Protein urine : +2 kulit yang
periksa ke poli Anak RSUD -Epitel penuh/ lpk sebelumnya terjadi
jombang karena bengkak di -Eritrosit 12-14/ pada anak, namun
tungkai belum berkurang dengan lpb hal ini memerlukan
membawa hasil lab -Leukosit 18-20/ pemeriksaan lebih
• 2 minggu sebelum bengkak lpb lanjut untuk
pasien mengeluh gatal pada kaki -Bakteri (+) menetapkan
dan tangan. Gatal disertai diagnosis yang
bentol-bentol berisi cairan yang pasti.
akhirnya ada yg menjadi nanah -Pengobatan yang
dan ada yg pecah dengan diberikan yaitu
sendirinya. 1 minggu setelah untuk membuang
gatal2 pasien demam menggigil cairan di dalam
selama beberapa hari. tubuh yang
• 1 minggu ini ibu mengatakan mengakibatkan
bahwa anak terlihat lemas, tidak anak terlihat
aktif seperti biasanya. Batuk pilek bengkak. Selain itu
(-), BAB dbn, BAK kuning diberikan antibiotik
kecoklatan seperti teh beberapa untuk eradikasi
hari ini, sering atau tidaknya BAK kuman dan
anak dan ibu tidak terlalu diberikan obat
memperhatikan. mual muntah (-), darah tinggi karena
nyeri kepala (-) anak menunjukkan
RPD: gejala hipertensi
dimana TD 130/80,
hipertensi adalah
Pasien baru pertama kali memiliki salah satu
keluhan seperti ini manifestasi klinis
dari GNA yang bila
RPK:
dibiarkan dapat
Ayah R/hipertensi menjadikan
RPS : - komplikasi yang
R. Imunisasi : - serius sehingga
harus diobati.
Pemeriksaan fisik: -Diperlukan diet
KU : Lemah makanan rendah
GCS : 456 protein dan rendah
Tensi : 130/80 mmHg garam pada anak
Nadi : 108 x/menit untuk mencegah
Suhu : 38 retensi cairan.
RR : 24 x/menit Selain itu ibu harus
mengawasi dan
Status Gizi: mencatat jumlah
BB: 42 kg cairan yang
TB: 155 cm diminum dan
Status Gizi: Gizi Baik cairan setiap kali
BAK. Diperlukan
Status Lokalis kontrol cairan 1
Kepala/leher : liter /24 jam.
A/I/C/D -/-/-/-, edema periorbita
Meningeal sign (-), KGB (-)
Thorax :
gerak nafas simetris, retraksi (-)
ekspansi dinding dada simetris,
sonor/sonor, P ves/ves, Rh -/-, Wh -/-,
batas jantung nomal

Abdomen :
flat, distended (-), soefl, hepar/lien tidak
teraba, turgor kembali cepat, NT (-),
timpani, bising usus (+) N
Ekstremitas :
Akral HKM, CRT <2s, edema ekstremitas
inferior (+)
Lab :