SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada Yth
Kepala BAPELKES Dinkes Prov. Jabar
c.q Panitia diklat ...................................
...............................................................
Jl. Pasteur No. 31 Bandung
Di –
BANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Yusmi Sartini, AMG
2. NIP : 19740920 199402 2 002
3. NIK : 3275036009740002
4. NPWP : 68.178.941.8-407.000
5. Tempat/Tgl Lahir : Bengkulu / 20-09-1974
6. Pangkat/Golongan : Nutrisionois Penyelia / III c
7. Jabatan : Pelaksana Gizi di Puskesmas Kaliabang Tengah
8. Agama : Islam
9. Instansi : Dinas kesehatan Kota Bekasi
10. Alamat Instansi : Jln. Jendr Sudirman no. 3 Bekasi
Unit Kerja : Puskesmas Kaliabang Tengah Kec. Bekasi Utara
11. Alamat Rumah : Jln. Pinguin no. 91 Rt 06 Rw 07 kav. Pengarengan
Kel. Kaliabang Tengah Kec. Bekasi Utara Kota Bekasi

Bersedia mengikuti Diklat Keluarga Sehat periode IV angkatan 22 s/d 28 tahun 2017 pada tanggal 15
s/d 17 Juni 2017 yang diselenggarakan di Bapelkes Dinkes Prov. Jabar.

Demikian pernyataan kami, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 13 Juni 2017

Mengetahui/Menyetujui Yang Besangkutan
Kepala Puskesmas Kaliabang Tengah