LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL

Oleh :
NI NYOMAN AYU KOMALASARI
15.321.2305

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI
2018
A. KONSEP DASAR PERSALINAN
1. Pengertian
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
rahim ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. (Waspodo, 2007)
Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap.
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi
yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta
dan selaput janin dari tubuh ibu (Bagian Obgyn FK UNPAD).
2. Etiologi
Beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan his. Saat hamil
terjadi keseimbangan antara estrogen dan progesterone, sehingga kehamilan dapat
dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron menyebabkan
oksitosin yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior dapat menimbulkan
kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks. Kontraksi Braxton Hicks akan menjadi
kekuatan dominan saat mulainya persalinan, oleh karena itu makin tua kehamilan,
frekuensi kontraksi makin sering.
Oksitosin diduga bekerja bersama atau melalui prostaglandin yang makin
meningkat mulai dari umur kehamilan minggu ke - 15. Di samping itu faktor gizi
ibu hamil dan ketegangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting untuk
dimulainya kontraksi rahim. Berdasarkan uraian tersebut di atas dapat dikemukakan
beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan, yaitu :
a. Teori keregangan
1) Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu
2) Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat
mulai
b. Teori penurunan progesteron
1) Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana
terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan
dan buntu.
2) Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim sensitif
terhadap oksitosin
3) Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan
progesteron tertentu
c. Teori oksitosin internal
1) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior
 2) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah
sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks.
3) Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka
oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat mulai
d. Teori prostaglandin
1) Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu
yang dikeluarkan oleh desidua
2) Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot
rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan
3) Prostaglandin dianggap merupakan pemicu terjadinya persalinan.

3. FAKTOR PERSALINAN
a. Passage (Jalan Lahir)
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul,
dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui
jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Passage
terdiri dari:
1) Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
a). Os. Coxae
- Os illium
- Os. Ischium
- Os. Pubis
b). Os. Sacrum = promotorium
c). Os. Coccygis

2) Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen

Pintu Panggul
a) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium,
linea inominata dan pinggir atas symphisis.
b) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut
midlet.
c) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut
outlet.
 d) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan
outlet.
Bidang-bidang:
a) Bidang Hodge I: bidang datar yang melalui bagian atas symfisis dan
promotorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
b) Bidang Hodge II : bidang yang sejajar dengan Hodge I terletak setinggi
pinggir bawah symphisis.
c) Bidang Hodge III : bidang yang sejajar dengan Hodge I dan II terletak
setinggi spina ischiadika kanan dan kiri.
d) Bidang Hodge IV : bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I, II dan III
terletak setinggi os coccygis.
b). Power
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau
kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer
atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot
rahim.
Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari:
1. His (kontraksi otot uterus)
2. Kontraksi otot-otot dinding perut
3. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
4. Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum.
c). His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung
kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul beberapa
hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat
merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan
sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun
mental.
d). Passanger
Passanger terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan passangge utama
dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling
besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat
mempengaruhi jalan persalinan.
Kelainan – kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah
kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun
anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan
kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak sungsang.
 e). Psikis (Psikologis)
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar
terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan
atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa
kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “keadaan yang belum pasti “
sekarang menjadi hal yang nyata.
f). Penolong
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan
menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses
tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi
proses persalinan.

4. Klasifikasi
a. Persalinan spontan : bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.
b. Persalinan buatan : bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat
forceps, vacum, dan sectio caesarea.
c. Persalinan anjuran : bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar dengan
jalan rangsangan yaitu : dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain.
(Manuaba, 2010).

5. Mekanisme Persalinan
a. Engagement
1) Diameter biparietal melewati PAP
2) Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
3) Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan
4) Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang pada
PAP-flexi ringan.
b. Descent (turunnya kepala)
1) Merupakan turunnya presentasi pada inlet
2) Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :
(a) Tekanan cairan ketuban
(b) Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
(c) Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
 (d) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
3) Synclitismus : sutura sagitalis terdapat di tengah - tengah jalan lahir, tepat
antara symphisis dan promontroium. Os parietal depan dan belakang sama
tinggi.
4) Asynclitismus : jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis /
agak kebelakang mendekati promontorium
(a) Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati symphisis, os
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan
(b) Asynclitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promontorium
c. Fleksi
Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervix, dinding
panggul atau dasar panggul sehingga terjadi fleksi. Keuntungan : ukuran kepala
yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccipito bregmatica (9.5)
menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm).
Ukuran - ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :
a) Suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi
belakang kepala.
b) Oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi
puncak kepala
c) Oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi
d) Submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi
muka
e) Bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala
f) Bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan
kanan
d. Putaran Paksi Dalam
1) Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
2) Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan
lahir (bidang tengah dan PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang PBP
3) Terjadi bersamaan dengan majunya kepala
4) Rotasi muka - belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul.
Sebab - sebab putaran paksi dalam
 1) Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah
dari kepala
2) Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit
terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m. levator
ani kiri dan kanan
3) Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter
anteroposterior.
e. Extensi
1) Defleksi kepala
2) Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas
3) Kekuatan pada kepala : mendesak ke bawah & tahanan dasar panggul
sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.
4) Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai
hypomoclion maka lahir lewat perineum : occiput, muka, dagu.
f. Putaran Paksi Luar
1) Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung anak,
untuk menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam
2) Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka - belakang PBP.
g. Ekspulsi
1) Bahu depan sampai di bawah symphisis dan menjadi hypomoclion untuk
kelahiran bahu belakang
2) Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah
dengan paksi jalan lahir.

6. Tahap- tahap persalinan

Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
1. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). persalinan kala satu dibagi menjadi 2
fase yaitu :
a. Fase laten
Fase laten ini pembukaan serviks berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi
sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
b. Fase aktif
 Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap
adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm,
biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian
terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
- Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu
2 jam
- Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam
- Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu
2 jam
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih
pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu,
sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri
eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit
terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran
terjadi dalam saat yang sama.
2. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala
pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
- Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
- Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya
- Perineum terlihat menonjol
- Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
- Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaa
dalam yang menunjukkan :
a. Pembukaan serviks telah lengkap
b. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina
3. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
a. Fisiologi kala tiga
 Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus
secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini
menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena
tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak
berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari
dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus
atau bagian atas vagina.
b. Tanda – tanda lepasnya plasenta
- Perubahan ukuran dan bentuk uterus
- Tali pusat memanjang
- Semburan darah tiba – tiba
4. Kala IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum
paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
- Tingkat kesadaran ibu
- Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
- Kontraksi uterus
- Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 - 500 cc

7. Pemeriksaan Fisik
Kala I :
a. Minta mengosongkan kandung kemih
b. Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
c. Nilai tanda – tanda vital (TD, nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan
pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
Kala II :
a. Tekanan darah meningkat
b. Kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
c. Servik dilatasi penuh (10 cm)

d. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

Kala III :
a. Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
b. Inspeksi
 Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.
c. Palpasi
Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
Kala IV :
a. Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
b. Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
c. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e. Payudara lunak dengan puting tegang

8. Pemeriksaan Dalam
Kala I :
a. Pendataran servik
b. Pembukaan servik
c. Posisi servik
d. Masuknya kepala
e. Letak bagian-bagian anak dan posisi janin
Kala II :
a. Servik dilatasi penuh (10 cm)
9. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah
2. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran
dari janin, plasenta dan uterus.
3. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah
tersebut disebut fungtum maksimum.
4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi
jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus
 kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran
keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.
10. Penatalaksanaan
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan
plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
a. Kaji kondisi fisik klien
b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
c. Menganjurkan klien istirahat
d. Mengobservasi perdarahan
e. Memeriksa tanda vital
f. Memeriksa kadar Hb
g. Berikan cairan pengganti intravena RL
h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih
premature.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

KALA I
1.1 Pengkajian kala I
Pertama, sapa ibu dan beritahukan tentang apa yang akan dilakukan, jawab
dengan baik setiap pertanyaan ibu, perhatikan tanda – tanda penyulit dan kondisi
kegawatdaruratan.
a. Anamnesa
1) Nama, umur, dan alamat
2) Gravida dan para
3) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
4) Riwayat alergi obat
5) Riwayat kehamilan sekarang
a) ANC nya
b) Masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan
c) Kapan mulai kontraksi
d) Apakah gerakan bayi masih terasa
e) Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa?
Kental / encer? Kapan pecahnya?
 f) Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar?
g) Kapan ibu terakhir makan dan minum?
h) Apakah ibu kesulitan berkemih?
6) Riwayat kehamilan sebelumnya
7) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi
8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, atau nyeri epigastrium)
b. Pemeriksaan fisik
1) Minta mengosongkan kandung kemih
2) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
3) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
c. Pemeriksaan abdomen
1) Menentukan tinggi fundus
2) Kontraksi uterus
Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
3) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
4) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
5) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d. Pemeriksaan dalam
1) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
2) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul
3) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
1.2 Diagnosa keperawatan yang munkin muncul di kala I
a. Resiko gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan
suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus
b. Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
c. Resiko kelelahan berhungan dengan kebutuhan energy akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan.
d. Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhungan dengan kurangnya
informasi yang di miliki ibu.
2.1 Pengkajian kala II (Pengeluaran janin )
 1. Aktivitas / istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
 Lingkaran hitam diatas mata.
2. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)

3. Integritas ego

Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya

4. Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.

5. Nyeri / ketidak nyamanan.
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat bergetar selama upaya mendorong
 Kontraksi kuat terjadi 1.5-2 menit
6. Pernafasaan

Peningkatan frekwensi pernafaasan

7. Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm)
- Peningkatan pendarahan pervaginam
- Membrane mungkin rupture bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi
2.2 Diagnosa keperawatan yang sering muncul di kala II
a. Nyeri persalinan berhungan dengan tekanan mekanisme pada bagian
presentase d/d dengan pengungkapan , prilaku distraksi ( gelisah), wajah
menahan nyeri.
b. Resiko tinggi terhadap kerusakan intergritas kulit b/d pola interaksi
hipertonik.

3.1 Pengkajian kala III

1. Pengkajian kala III
Pengkajian Dasar Data Klien.
a. Identitas klien
Nama, umur, alamat, kehamilan ke -, atau jumlah anak.
b. Keluhan saat ini
Keluhan saat pengkajian.
c. Riwayat kesehatan (kehamilan) dahulu
Riwayat perdarahan post partum, riwayat retensio plasenta, riwayat
kehamilan gemeli, komplikasi dalam kehamilan.
 d. Riwayat penyakit
Mengalami penyakit seperti DM, hipertensi, asma, atau penyakit keturunan
lainnya.
e. Data bio-psiko
1. Aktivitas/istirahat : Perilaku dapat direntang dari senang sampai
keletihan.
2. Sirkulasi
a. Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
b. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
c. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

3. Makanan / cairan : Kehilangan darah normal 200 - 300ml.

4. Nyeri / ketidaknyamanan : Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau
laserasi jalan lahir mungkin ada.
5. Seksualitas : Darah yang berwarna hitam dari vagina keluar saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan
bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari
discoid menjadi bentuk globular.
6. Pemeriksaan fisik
a. Kondisi umum ibu : Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
b. Inspeksi :Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
c. Palpasi : Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.
3.2 Diagnosa keperawatan di kala III
a. Resiko perdarahan b/d kurangnya moral,muntah,diaforesis,peningkatan
kehilangan cairan secara tidak disadari,atonia uterus,laserasi jalan lahir,
tertahannya fragmen plasenta.
b. Nyeri akut berhungan dengan tekanan mekanisme pada bagian presentase d/d
dengan pengungkapan , prilaku distraksi ( gelisah), wajah menahan nyeri.

4.1 Pengkajian Kala IV

Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :

1. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2. Sirkulasi
a. Nadi biasanya lambat (50 – 70 x / menit) karena hipersensitivitas vagal
b. TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin
atau hipertensi karena kehamilan
c. Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah),
atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum
(tanda hipertensi pada kehamilan)
d. Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml
untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
3. Integritas Ego
a. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
b. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4. Eliminasi
a. Hemoroid sering ada dan menonjol
b. Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
c. Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
5. Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau
pasien primipara)
7. Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh,
atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”
8. Keamanan
a. Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b. Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9. Seksualitas
 a. Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus
b. Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil
c. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e. Payudara lunak dengan puting tegang
10. Penyuluhan / Pembelajaran

Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah

11. Pemeriksaan Diagnostik

Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

4.2 Diagnosa keperawatan kala IV

a. Resiko pendarahan b/d adanya pendarahan di Antonia uteri >500 CC .

b. Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan , kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.

C. INTERVENSI

1. KALA I

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan -Anjurkan ibu untuk
gas pada janin keperawatan selama ….x… berbaring miring kiri
berhubungan dengan diharapkan klien
menunjukkan -kolaborasi pemberian 02,
penurunan suplai 02 tidak terjadi fetal distress dengan apabila ibu mengalami
plasenta akibat kriteria hasil : sesak
kontrakai uterus - Memanifestasikan resolusi atau -observasi DJJ tiap 30
tidak adanya gejala distress menit
pernapasan.

- DDJ normal dalam batas normal

120-160x/ menit
2 Nyeri persalinan Setalah diberikan asuhan - Observasi reaksi non
berhubungan dengan keperawatan selama ….x… verbaldan
kontraksi uterus diharapkan mampu mengedalikan ketidaknyamanan
 selama persalinan nyerinya dengan kriteria hasil : - lakukan pengkajian nyeri

-mampu mengontrol nyeri dengan secara komprehensif

tehnik nonfarmakologi. - kaji kontraksi uterus dan

-mampu mengenali nyeri ketidaknyamanan.

( skala,intersitas,frekuensi dan - Hitung dan catat waktu
tanda nyeri). HIS

- pasien mampu mengunkapkan - Kolaborasi apabila ada

teknik nonfarmakologi untuk keluhan dan tindakan nyeri
mengurangi nyeri. tidak berhasil.

- ajarkan pasien metode

Pereda nyeri seperti
relaksasi,nafas dalam dan
pemeberian posisi
3 Resiko kelelahan Setelah diberikan asuhan -observasi adanya
berhubungan dengan keperawatan selama …x… pembatasan klien dalam
kebutuhan energi ,diharapkan tidak mengalami melakukan aktivitas
akibat peningkatan kelelahan dengan KH : N : 60- - berikan informasi pada
metabolisme sekunder 80x/menit dengan kriteria hasil: ibu teknik mengedan yang
akibat nyeri selama -menjelaskan penggunaan energi benar untuk mengehmat
persalinan untuk mengatasi kelelahan tenaga.

-memverbalisasikan peningkatan -monitor nutrisi dan

energy dan merasa lebih baik sumber energy yang
adekuat

-obervasi tanda-tanda vital

4 Kurang pengetahuan Setelah diberikan tindakan - kaji tanda verbal dan non
tentang proses keperawatan selama …x… di verbal kecemasan
persalinan harapkan ibu dapat memahami - Ajarkan pasien dan
berhubungan dengan proses persalinan dengan kriteria keluarga tanda-tanda
kurang infomasi yang hasil : persalinan
di miliki ibu -Mampu mengidentifikasi dan - Ajurkan keluarga
mengungkapkan kecemasan.
 - Ekspresi wajah dab bahasa tubuh member kenyamanan pada
menunjukan berkurangnya cemas. ibu.

- Kolaborasi dalam
pemberian obat untuk
mengurangi kecemasan.

Intervensi kala II

NO DIAGNOSA NIC NOC

1 Nyeri persalinan berhubungan Setelah diberikan asuhan - Pantau dan catat
dengan tekanan mekanis pada keperawatan selama … aktivitas uterus tiap
bagian presentasi d/d x… di harapkan klien konraksi.
- berikan dukungan dan
pengungkapan,prilaku distraksi mampu klien mampu
informasi yang
( gelisah ), wajah menahan mengontrol nyeri dengan
berhubungan dengan
nyeri. kriteria hasil
- Pasien mampu persalinan.
- anjurkan pasien
mengontrol nyeri.
-Pasien menyatakan mengatur upaya untuk
nyeri berkurang mengejan.
- Ajarkan ibu cara
mengejan.
- Kolaborasi dalam
melakukan persalinan.
2 Resiko tinggi terhadap Setelah di berikan asuhan -anjurkan pasien
kerusakan intergritas kulit b/d keperawatan selama … menggunakan pakain
pola interaksi hipertonik x… di harapkan tidak yang longgar
-bantu pasien dengan
terjadi kerusakan
posisi tepat,pernafasan
intergritas kulit dengan
dan upaya rileks.
kriteria hasil :
- tempatkan pasien sim
-otot-otot perineal rileks
kiri untuk memudahkan
selama upaya mengedan.
- bebas dari laserasi yang posisi bayi lahir.
-mobilisasi pasien
didapat di cegah.
( ubah posisi pasien)
 setiap dua jam sekali

Intervensi kala III

NO DIAGNOSA NIC NOC

1 Risiko pendarahan b/d Setelah di berikan asuhan - Lakukan massage uterus
peningkatan kehilangan keperawatan, selama …x… secara perlahan
-monitor vital sign
darah tidak disadari diharapkan kekurangan
- Kolaborasi dalam
ditandai dengan pasien volume cairan tidak terjadi
pemberian IV. .
mengatakan haus dan dengan kriteria hasil: - Kolaborasi dalam
- Tidak terjadi kehilangan
ingin minum, plasenta pemberian oxytosin.
darah yang berlebih.
belum keluar,
- TTV dalam batas normal :
pendarahan ±500 cc. TD :120/80mmhg
Nadi :80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu :36.5oC-37,5oC
- Kontraksi uterus baik
2. 2 Nyeri akut Setalah diberikan asuhan - Observasi reaksi non
berhubungan dengan keperawatan selama ….x… verbaldan ketidaknyamanan
kontraksi uterus selama diharapkan mampu - lakukan pengkajian nyeri
persalinan mengedalikan nyerinya secara komprehensif
dengan kriteria hasil :
- kaji kontraksi uterus dan
-mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan.
dengan tehnik
- Hitung dan catat waktu
nonfarmakologi.
HIS
-mampu mengenali nyeri
- Kolaborasi apabila ada
( skala,intersitas,frekuensi
keluhan dan tindakan nyeri
dan tanda nyeri).
tidak berhasil.
- pasien mampu
- ajarkan pasien metode
mengunkapkan teknik
Pereda nyeri seperti
nonfarmakologi untuk
relaksasi,nafas dalam dan
mengurangi nyeri.
pemeberian posisi.
 Intervensi kala IV

NO DIAGNOSA NIC NOC

1 Resiko pendarahan Setelah diberikan asuhan - monitor ketat tanda-
b/d adanya keperawatan selama …x…. di tanda pendarahan
-catat nilai hb dan ht
pendarahan > 500 cc harapkan tidak terjadi resiko
sebelum dan sesudah
pendarahan dengan kriteria hasil :
-TTV dalam batas normal terjadinya pendarahan.
o
(TD:120/80mmhg,suhu:37 C,nadi -pertahankan bes rest
:80x/menit,RR:20x/menit) selama pendarahan aktif
- tidak ada pendarahan pervagina - observasi TTV
-hemoglobin dan hematrokrit
dalam batas normal
2 Nyeri akut b/d Setelah diberikan asuhan -Observasi reaksi verbal
trauma jaringan keperawatan selama …x… dan non verbal
,kelelahan fisik dan diharapkan pasien dapat ketidaknyamanan.
-anjurkan penggunaan
psikologis ,ansietas. mengontrol nyeri berkurang
teknik nonfarmakologi
dengan kriteia hasil :
-pasien mampu mengontrol nyeri (teknik nafas dalam).
-menunjukkan postur dan - monitor tanda-tanda vital
- kolaborasi dalam
ekspresi wajah rileks
-pasien mengatakan nyeri pemberian analgetik.
berkurang nyeri berkurang
- pasien terlihat releks.

D. EVALUASI
Kala I
Dx 1 : Tidak terjadi Gangguan pertukaran gas pada janin
Dx 2 : Nyeri klien berkurang atau teratasi
Dx 3 : Klien tidak mengalami kelelahan
Dx 4 : Klien memahami tentang proses persalinan
Kala II
Dx 1 : Nyeri klien berkurang atau teratasi
Dx 2 : Klien tidak mengalami kelelahan
Dx 3 : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kala III
 Dx 1 : Tidak terjadi pendarahan berlebih
Dx 2 : Nyeri klien berkurang atau teratasi
Kala IV
Dx 1 : tidak terjadi kekurangan volume cairan
Dx 2 : Nyeri klien berkurang atau teratasi
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Saifudin, Prof. dr. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Carpenitto, L. J. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Dongoes, M & Moorhouse, M. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2.

Jakarta : EGC

Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.

Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.

Manuaba, I.B Gde. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana
Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC

Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan
Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.