PENGURUS RUKUN TETANGGA (RT) 006 RUKUN WARGA (RW) 001 PENGURUS RUKUN TETANGGA (RT) 006 RUKUN

PENGURUS RUKUN TETANGGA (RT) 006 RUKUN WARGA (RW) 001

DESA WAUNG KECAMATAN BOYOLANGU DESA WAUNG KECAMATAN BOYOLANGU
KAB. TULUNGAGUNG KAB. TULUNGAGUNG

Nomor : …./SK/RT-006/…../……… Tulungagung, Nomor : …./SK/RT-006/…../……… Tulungagung,

Perihal : Surat Pengantar Kepada YTH: Perihal : Surat Pengantar Kepada YTH:
Kepala Desa Waung Kepala Desa Waung
Di- Di-
Tulungagung Tulungagung

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua RT 006 / RW 001 dengan ini menerangkan Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua RT 006 / RW 001 dengan ini menerangkan
bahwa: bahwa:

1. Nama : ……………………………………………………….. 1. Nama : ………………………………………………………..

2. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. 2. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
3. Status Perkawinan : ……………………………………………………….. 3. Status Perkawinan : ………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….. 4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
5. Agama : ……………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ……………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………..
7. KTP Nomor : ……………………………………………………….. 7. KTP Nomor : ………………………………………………………..
8. KK Nomor : ……………………………………………………….. 8. KK Nomor : ………………………………………………………..
9. Alamat : ……………………………………………………….. 9. Alamat : ………………………………………………………..

Untuk mengurus Surat / membuat Surat: Untuk mengurus Surat / membuat Surat:

1. KTP Baru / Perpanjang 10. Nikah / Talak / Rujuk / Cerai 1. KTP Baru / Perpanjang 10. Nikah / Talak / Rujuk / Cerai
2. Kartu Keluarga (KK) 11. Keterangan Belum Menikah 2. Kartu Keluarga (KK) 11. Keterangan Belum Menikah
3. Kelahiran Baru / Lama 12. Pensiunan / Taspen / Asabri / Astek 3. Kelahiran Baru / Lama 12. Pensiunan / Taspen / Asabri / Astek
4. Kematian / Keterangan Waris 13. Keterangan belum mempunyai rumah 4. Kematian / Keterangan Waris 13. Keterangan belum mempunyai rumah
5. Pindah Keluar / Masuk 14. Keterangan Kelakuan Baik / SKCK 5. Pindah Keluar / Masuk 14. Keterangan Kelakuan Baik / SKCK
6. Ijin Keramaian 15. Wesel Paket Berharga 6. Ijin Keramaian 15. Wesel Paket Berharga
7. Keterangan Keluarga Ekonomi Lemah 16. KIDS / KIPEM / KARNOP / KIK 7. Keterangan Keluarga Ekonomi Lemah 16. KIDS / KIPEM / KARNOP / KIK
8. Ijin Usaha / IMB 17. Akta Tanah / Pertanahan / SPPT / PBB 8. Ijin Usaha / IMB 17. Akta Tanah / Pertanahan / SPPT / PBB
9. Keterangan Tempat Tinggal / Domisili 18. Lain-lain ……………………………. 9. Keterangan Tempat Tinggal / Domisili 18. Lain-lain …………………………….

Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk bahan pertimbangan serta realisasinya Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk bahan pertimbangan serta realisasinya
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RT Pemohon Ketua RT Pemohon

(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)