Formulir Pendaftaran

Open Recruitment ITS Team NOGOGENI 2016

Nama : Muhammad Khoirul Anwar Nawawi

Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung / 24 Oktober 1996

Jurusan/NRP : D3 – Teknik Mesin / 2115030054

Alamat Asal : Ds. Waung Kec.

Boyolangu Kab. Tulungagung

Alamat Surabaya : Jln. Gebang Wetan

No. 17 , Sukolilo , Surabaya

No.Telp/HP : 082132941232

E-Mail :

mkhoirulanwar1996@gmail.com

Organisasi :-

Motto : Jadilah diri sendiri jangan jadi orang lain walaupun dia terlihat lebih

baik daripada kita

Posisi yg diinginkan : Divisi Chasis dan Steering

Motivasi Masuk Team : Pengen bisa lebih dalam pembuatan chasis dan steering

Skill Yang dimiliki Untuk Masuk Team : Bubut , Frais , Mengelas

Surabaya, Februari 2016

 Ttd

( Muh. Khoirul Anwar N. )

NRP. 2115030054

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Khoirul Anwar Nawawi

Alamat : Ds. Waung Kec. Boyolangu Kab. Tulungagung

No Telp/ HP : 082132941232

Alamat Email :

mkhoirulanwar1996@gmail.com

Tempat/Tgl Lahir : Tulungagung / 24 Oktober 1996

No KTP :

Menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba dan zat – zat adiktif lainnya.
2. Mempunyai sikap yang baik,sopan santun baik dalam team maupun diluar team.
3. Bersedia untuk berkomitmen selama Periode KOMPETISI untuk ITS Team
NOGOGENI
4. Bersedia diberhentikan jika saya dianggap tidak bekerja sesuai dengan perjanjian
diatas.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Surabaya, Februari 2016

Ttd

(​ ​ Muh. Khoirul Anwar N. )

NRP. 2115030054

CURICULUM VITAE
Nama : ​Muhammad Khoirul Anwar Nawawi
Tempat, tanggal lahir : ​Tulungagung, 24 Oktober 1996

Jenis Kelamin : Laki - laki

Tinggi / Berat badan : 165cm / 58kg
Agama : Islam
Status : Sehat
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : ​Ds. Waung Kec. Boyolangu Kab. Tulungagung

Alamat Kos Surabaya : ​Jln. Gebang Wetan No. 17 , Sukolilo , Surabaya

Nomor telepon : 082132941232

Alamat email : ​mkhoirulanwar1996@gmail.com

Bahasa yang dikuasai : Bahasa indonesia

Motto Hidup : ​Jadilah diri sendiri jangan jadi orang lain walaupun dia terlihat lebih

baik daripada kita

Riwayat Pendidikan : TK Kedungsoko

SDN 3 Bono
SMPN 1 Gondang
SMKN 3 Boyolangu

Pengalaman Organisasi :-

Pengalaman Pelatihan : PKTI

LKMN Pra TD
PMB

Pengalaman Kegiatan : PSG di PT. Prima Aloy Steel di Sidoarjo

Prestasi yang pernah diraih :-

DATA KELUARGA
Nama Ayah : Suyut
Pekerjaan : Petani
Umur : 54 tahun
Nama Ibu : Sriati
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Umur : 51 tahun
Saudara/i : Khoirun Nadifah
Umur : 29