Lampiran 1

Informed Concent

Nama saya Sunni Suci Pratiwi mahasiswi keperawatan dari Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Budi Luhur Program Studi S1 Keperawatan ingin melakukan penelitian yang

berjudul: Kualitas pelayanan Kesehatan dengan Kepuasan pasien TB Paru Di UPTD

Puskesmas Cikalapa Kabupaten Subang.”

Adapun tujuan dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kepuasan

pasien TB Paru dengan kualitas pelayanan kesehatan. Hasil penelitian ini dapat digunakan

sebagai bahan masukan bagi UPTD Puskesmas Cikalapa Kabupaten Subang untuk

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Cikalapa.

Dalam penelitian ini, ditujukan kepada pasien TB Paru sebagai responden penelitian.

Nama responden tidak akan dipublikasikan dan jawaban akan tetap dirahasiakan, sehingga

penilai dapat memberikan informasi yang dibutuhkan oleh peneliti.

Peneliti

Sunni Suci Pratiwi

Lampiran 2

Surat Kesediaan menjadi Responden Penelitian

Inisial :

Umur :

Jenis Kelamin :

Dengan ini bersedia menjadi responden dalam kegiatan penelitian ini, demikian surat

persetujuan ini dibuat dengan sukarela tanpa paksaan, sehingga dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Subang, 2011

(…………………………….)

Terima kasih atas kesediannya untuk mengisi kuesioner penelitian ini, identitas dan jawaban

yang anda pilih akan kami rahasiakan.

Lampiran 3

KUESIONER KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN DENGAN KEPUASAN PASIEN TB

PARU DI UPTD PUSKESMAS CIKALAPA KABUPATEN SUBANG.

Petunjuk cara pengisian kuesioner

a. Dimohon kesediaan saudara untuk membaca dengan cermat butir-butir pernyataan

yang terdapat pada lembaran berikut ini, kemudian pilihlah salah satu jawaban yang

menurut saudara paling tepat/ sesuai dengan yang dialami, diketahui dan diyakini

dengan memberikan tanda (√) pada salah satu jawaban pilihan.

b. Instrumen ini semata-mata untuk tujuan penelitian, sehingga saudara tidak perlu

mencantumkan nama atau identitas lainnya.

c. Apapun jawaban saudara akan dijamin kerahasiaannya.

d. Apapun jawaban saudara, akan membantu kami dalam upaya untuk lebih

meningkatkan dimensi mutu pelayanan kesehatan.

e. Bila ingin mengganti jawaban pertama yang salah, coret dengan memberi tanda

silang pada jawaban yang sudah ter check list. Kemudian pilih jawaban yang baru

dengan memberi tanda check list kembali (√).

LAMPIRAN