PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

RESORT PETERNAKAN KECAMATAN LADONGI

SURAT IZIN PEMOTONGAN / PENGELUARAN TERNAK

Nomor : 524.21/ /2018

Kepala Resort Peternakan Kecamatan Ladongi memberikan izin kepada :

Nama : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________

UNTUK MEMOTONG TERNAK

JENIS JENIS KELAMIN JUMLAH

NO TUJUAN/KET
TERNAK JANTAN BETINA EKOR

1. Sebelum, waktu sesudah hewan potong harus diperiksa.

2. Terlebih dahulu oleh pemilikan hewan tersebut adalah benar-benar milik sendiri sesuai surat
keterangan Kepala/Lurah.
3. Tugas DINAS PETERNAKAN setempat dan dinyatakan SEHAT dan bebas dari penyakit hewan
menular dan tidak melanggar Peraturan Pemerintah RI No. 15 Tahun 1977.
4. Surat izin hanya “Berlaku Satu Kali Saja”.

Ladongi, ……………………….2018
Kepala Resort Peternakan
Kecamatan Ladongi

I DEWA PUTU GEDE ARTA, SP

NIP. 19640406 198708 1 002

Hp. 082 381 648 477