SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Dengan ini membuat pernyataan, sebelum saya diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu, dengan
sesungguhnya menyatakan bahwa saya :

1. Siap dan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu minimal
selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal SK CPNS;
2. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu;
3. Tidak akan mengajukan pindah tugas dari Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu
ke Kabupaten/Kota lain selama jangka waktu tersebut diatas dengan dalih dan
alasan apapun;
4. Sanggup mentaati segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
bagi CPNS/PNS;
5. Apabila selama 10 (sepuluh) tahun tersebut saya tidak mampu mentaati janji,
saya bersedia diberhentikan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/
Pegawai Negeri Sipil (PNS) dengan tidak hormat dan tidak menuntut
kompensasi apapun kepada Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu, dan kepada
pihak yang berwenang saya serahkan sepenuhnya untuk memproses
pemberhentian CPNS/PNS sebagaimana peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar,
tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

…………................,…………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

(……………………………………..)