REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB

PROPINSI :
KAB / KOTA :
No Reg
Nama Penderita dan Status Tingkat Cacat
Pemeriksaan Kontak
No Tgl Reg Alamat Umur Sex Awal Akhir
Desa Reg Px
Nama Ibu Kandung Baru Ulang Jumlah Jumlah Th Jan Feb
Umum Save Umum Save
Kontak Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
 II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian :
3 Nomor desa = 77 : dari luar puskesmas 88 = dari luar kota 99 = dari luar propinsi Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem P
7 Status penderita baru = S = Pend sukarela K = Pend kontak AS = Pend Anak Sekolah dan A = Aktif lainnya 15-16 Kontak diperiksa = dilakukan pada kota yang sesuai
8 ganti tipe dan MK = Masa Kembali setelah Out put 17-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tgl tsb dibutuhkan dengan tanda koma dan jika
9 Umur = Jumlah dengan umur yang sesuai 17-29 Jika penderitab tsb Reaksi berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG
10 Sex = jumlah dengan jenis kelamin yang sesuai 30 keterangan = di isi RDT tersebut pindahkan dari mana dan sudah minum MDT berapa kali, pi
 PUSKESMAS :
TAHUN :
Tanggal Pengambilan Obat

Keterangan
Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
rdasarkan pem POD

nda koma dan jika pengambilan MDT sekaligus untuk beberapa bulan dibuat seperti ini 3,5 3,5 3,5
ARI dan di SILANG jika EML kronik
DT berapa kali, pindah kemana dan tinggal berapa