SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmadi Nata, A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir: Rantau Panjang, 15 mei 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pendidikan : D-III Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tembok Baru, RT/RW 004/002, Desa Rantau Panjang, Kecamatan
Simpang Hilir, Kabupaten Kayong Utara, Provinsi Kalimantan Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Penjara atau Kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu Tindak
Pidana Kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan Dengan Hormat tidak atas permintaan sendiri atau Tidak
Dengan Hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/ Pegawai Negeri Sipil (PNS)
atau diberhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai pegawai BUMN/ BUMD atau Pegawai
Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/ Pegawai Negeri Sipil
(PNS).
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi Pengurus dan atau Anggota Partai Politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sukadana, 02 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Ahmadi Nata
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmadi Nata, A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir: Rantau Panjang, 15 mei 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pendidikan : D-III Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tembok Baru, RT/RW 004/002, Desa Rantau Panjang, Kecamatan
Simpang Hilir, Kabupaten Kayong Utara, Provinsi Kalimantan Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia melaksanakan tugas sesuai dengan penempatan Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS)/ Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kayong Utara.
2. Bersedia untuk tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar Instansi (antar
Kabupaten /Kota/ Provinsi) selama 20 (dua puluh) tahun.
3. Bersedia untuk tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar Dinas/ Satuan Kerja
Perangkat Daerah (SKPD) selama 5 (lima) tahun, kecuali untuk kepentingan dinas.

Demikian pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Sukadana, 02 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Ahmadi Nata