PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS TELUK MELANO
Jalan : Merdeka No.01 Desa Teluk Melano.Kode Pos 78853

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

NOMOR : 445/ /PKM-TLM/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.EKA PRASETYA KUSNA sebagai Dokter Puskesmas Teluk
Melano dengan ini Menyatakan bahwa pasien atas nama :

Nama :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No.Kartu :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No.Telp :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………

Untuk dirawat inapkan di ruang rawat inap Puskesmas Teluk Melano dengan diagnosis masuk :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .. . . . .. . .. .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .. . . . .. . .. .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .. . . . .. . .. .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Telukmelano,. ……………………..2018

Mengetahui Dokter IGD

Kepala Puskesmas Teluk Melano

EVI NORSITA,A.Md.Kep dr.SITI AISAH RAAHMAYANI

NIP : 19841106 200902 2 006
 SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN (SJPP)
NOMOR : 455/ PKM-TLM / 2017

Telah dirawat Inap pada Puskesmas Teluk Melano

Nama :
Umur :
No. KP Jamkesmas/jamkesda/BPJS :
Tanggal Masuk :
Tanggal keluar :
Diagnosa :

Keadaan setelah keluar : Sembuh/Meninggal/Dirujuk ke. . . . . . . .

Bersama ini terlampir masing-masing

1.Surat Rujukan
2. Foto copy KP. Jamkesmas/BPJS/ASKES 3 Lembar

Teluk Melano, ………………..........2018

Dokter yang merawat

dr.EKA PRASETYA KUSNA

NIP : 19850630 201503 1 005

Pelayanan Tersebut
Telah diterima penderita/keluarga

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
 JADWAL PEMBERIAN OBAT PASIEN

Nama Pasien : Tgl.Masuk di rawat :

Umur : Diagnosa Masuk :
Jenis Kelamin : Tgl.Keluar :
Alamat : Diagnosa akhr/keluar :
Jnis.Pelayanan :
No.Kartu :

Waktu Pemberian Obat

No Tanggal Nama/ Jenis Obat Keterangan Paraf
Pagi Siang Sore Malam
 Perjalanan Penyakit Nama : Umur :
Ruang : Nomor :
TINDAKAN PERAWAT

Tanggal/Jam Pencatatan dan Diet Catatan Tanda Tangan

HASIL PEMERIKSAAN Nama : Umur :
LABORATORIUM Ruangan : Nomor :
Alamat :

Tanggal
 Grafik Nama :
Ruangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal / /2016
Hari Ke
Nadi Suhu 06 12 18 24 10 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24
180 42

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35
Penafasan x/mnt
Tekanan Darah
BB/Tb mhg
Parenteral
Kemih
Muntah
Defikasi
Berkemih
Catatan

Grafik Nama :
Ruangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . .
Nadi Suhu 0 1 1 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24
6 2 8
 MR.2
Ruangan No. Reg

ANAMNESA

PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

b. Kepala Leher

c. Thorax

d. Abdomen

e. Extermitas

Status Neorologis

DIAGNOSA KERJA

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

PUSKESMAS TELUK MELANO
KECAMATAN SIMPANG HILIR

Jalan : Merdeka Teluk Melano.Kode Pos 78853

 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TELUK MELANO
Jalan : Merdeka Teluk Melano.Kode Pos 78853

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

MR 1 :
Nama Pasien : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .No. Dok. Medik :
Tanggal lahir :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Agama :
Pendidikan :. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Sex : 1. Lk 2. Pr
Pekerjaan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jenis Pembiayaan : 1. Askes 3. Jamkesmas
Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Umum 4. BPJS

Status perkawinan Cara Masuk Dikirim :

1. Kawin 4. Janda 1. Dokter 4. Instasi Lain
2. Belum Kawin 5. Dibawah Umur 2. Puskesmas 5. Kasus Polisi
3. Duda 3. RS. Lain 6. Datang Sendiri

Penanggung Jawab
Nama :. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Tanggal Masuk :
Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal/Bln/Thn :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …
Hubungan dg pasien :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jam :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....
Tanggal Keluar :
Tanggal/Bln/Thn :. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Jam :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..... .
Diagnosa Masuk :. . . . . . . Lama Dirawat : Hari
Diagnosa Utama :. . . . . . .
Kode :
Komplikasi :
Penyebab Luar Cedera dan Keracunan /Morfologi Neoplasma :

Keadaan Luar : Cara Keluar

1. Sembuh 1. Diizinkan Pulang
2. Membaik 2. Pulang Paksa
3. Belum Sembuh 3. Lari
4. Mati < 48 Jam 4. Dirujuk ke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Mati > 48 Jam

Dokter yang merawat : dr.EKA PRASETYA KUSNA Tanda Tangan :

Teluk Melano, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2017

Mengetahui : Kepala Ruangan Rawat Inap

Kepala Puskesmas Teluk Melano Puskesmas Teluk Melano

EVI NORSITA,A.Md.Kep DINI ASTUTI, S.kep.Ners

NIP : 19841106 200902 2 006 NIP : 19851004 201101 2 006