Laporan Kasus

Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn AR dengan Community Acquired Pneumonia cc

Storke cc End Stage Renal Disease di Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam Kelas II
Fresia I RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

I. Pengkajian
A. Identitas
Nama : Tn. AR
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Pendidikan : Sarjana
Status Pernikahan : Sudah menikah
Suku Bangsa : Sunda

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Sesak Napas

2. Riwayat keluhan utama

Keluarga mengatakan, semenjak klien pindah dari ruang azalea klien mengalami
sesak hingga saat pindah ruangan ke freesia I, keluarga mengatakan sesak yang
dialami klien saat ini tidak separah waktu baru masuk rumah sakit sebulan yang
lalu. Klien merasa nyaman pada posisi semi fowler (300 ).

3. Riwayat kesehatan dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi, klien tidak memiliki riwayat untuk
jantung, DM, dan alergi.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak dikaji

5. Riwayat Psikososial Spiritual

Dalam kondisi sakit, klien masih tetap dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu
dengan bantuan keluarga untuk mengingatkan waktu sholat. Keluarga yang terus
memberi dukungan moral dan selalu siap untuk membantu dalam pemenuhan
ADL klien memberikan semangat dan motivasi kepada klien.
6. Riwayat ADL
Aktivitas Pemenuhan
Makan Klien mendaptkan bantuan dari
keluarga dalam pemberian makan, klien
tidak dapat menghabiskan porsi
makanan.
Minum Klien dibatasi dalam hal pemenuhan
kebutuhan cairan (±500-750 cc/hari),
dalam aktivitas pemenuhannya klien
dibantu oleh keluarga.
Mandi Selama dirawat klien mandi dengan
frekuensi 2x/hari dengan menggunakan
washcloth dengan bantuan keluarga.
Tidur Klien sulit untuk memulai tidur
dimalam hari, klien mampu untuk tidur
saat pagi hari dengan durasi ± 5-6 jam.
BAK Klien tidak BAK sama sekali, eliminasi
klien saat ini melalui alat (CAPD).
CAPD dilakukan setiap 6 jam sekali
dengan output cairan ± 300-600 cc.
CAPD dilakukan dengan bantuan
keluarga klien
BAB Klien BAB 1x/harinya, konsistensinya
padat, warna kuning. Klien tidak
mengalami kesulitan dalam BAB.
Dalam pemenuhan aktivitas ini klien
dibantu oleh keluarga.

Katz Indeks Tn. AR

ADL Interpretasi
Bathing Ketergantungan
Dressing Ketergantungan
Toileting Ketergantungan
Transfering Ketergantungan
Continence Ketergantungan
Feeding Ketergantungan
Kesimpulan: Indeks Katz G (Ketergantungan pada orang lain untuk 6 aktivitas

7. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Distribusi rambut rata, bersih, benjolan (-), massa (-), luka (-).
Palpasi : Teraba benjolan di area posterior, tidak ada nyeri tekan, rambut
tidak
mudah rontok.
 b. Mata : Simetris, konjungtiva pucat, sclera putih.
c. Hidung : sinusitis (-), Polip (-), simetris, tidak ada cuping hidung.
d. Mulut : simetris, mukosa dan bibir lembab, bersih, tonsillitis (-), sariawan
(-),
Kesulitan menelan (-), afasia motoric (-).
e. Telinga : simetris, bersih, cairan (-), nyeri tekan (-)
f. Dada : Simetris, retraksi dada (+), suara napas vesikuler, penapasan dada
(30x/mnt), Suara jantung (gallop (-)), reguler (72x/mnt).
g. Perut : simetris, Asites (LLP lupa dikaji), tampak mengkilat, tidak nyeri
tekan
Kuadran kanan atas, kiri atas bawah, timpani, terpasang CAPD
pada
Kuadran kanan bawah, distensi bledder (-).
h. Ekstremitas: tampak simetris, tampak edema pada ektremitas kanan atas dan
Bawah, kekuatan otot (atas 3 0 bawah 3 0). Hemiparese kanan

8. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium (01/03/2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 7.6 g/dL 14-17.4
Ht 21.5 % 41.5-50.4
Eritrosit 2.6 jt/uL 4.4-6.0
Ureum 85 mg/dL 15.0-39
Kreatinin 10.12 mg/dL 0.80-1.30
Natrium 131 mEq/L 135-145
Kalium 3.1 mEq/L 3.5-5.1
Albumin 3.2 g/L 3.4-5.0
Rongent: Tidak terlampir
EKG: Tidak terlampir

9. Terapi
Terapi Dosis Pemberian
Putrolit 1500cc/24 jam IVFD
Bisoprolol 1x10g P.O
Micordis 1x160g P.O
Ceftriaxone 2x1 g IV
Metronidazole 3x500g IVFD
Aspar K 3x600g P.O
Herbessa 1x400g P.O
II. Analisa data
Data Etiologi Masalah
S: Asites – penekanan Pola napas tidak efektif
Klien mengeluh sesak diafragma – ruang paru berhubungan dengan
O: menyempit – ekspansi penurunan ekspansi paru
RR 30x/mnt, retraksi dada, paru menurun – sesak (asites)
asites pada abdomen napas
S: Perfusi jaringa otak Immobilisasi fisik
Klien mengeluh tangan dan tidak adekuat – berhubungan dengan
kaki kanannya tidak bisa vasospasme saraf gangguan neuromuskular
digerakkan serebral -
O: iskemik/infark - defisit
Katz indeks G, Hemiparese neurologi – hemiparese
kanan, Kekuatan otot 3 3 0 – immobilisasi
0

III. Daftar diagnosa keperawatan

A. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (asites)
B. Immobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular

IV. Intervensi keperawatan

Diagnosa Nursinng outcome Nursing intervention Rasional
Pola napas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor RR setiap Dapat terjadi
efektif intervensi keperawatan 4 jam perubahan
berhubungan selama 1x24 jam pola napas
dengan penurunan diharapkan pernapasa setiap saat,
ekspansi paru klien: sehingga
(asites)  RR <30x/menit dapat
Ditandai dengan:  SaO2 98-100% mendeteksi
S:  Tidak mengalami dini masalah
Klien mengeluh retraksi dada pernapasan
sesak  Asites berkurang klien.
O: 10% 2. Lakukan Memberikan
RR 30x/mnt, pemeriksaan SaO2 gambaran
retraksi dada, asites sederhana dengan kondisi dari
pada abdomen pulse oximetri status
oksigenasi
dan ventilasi.
3. Lakukan Saat terjadi
pemberian O2 dan gangguan
terapi obat-obatan ventilasi paru,
sesuai dengan pemberian O2
kebutuhan klien dapat
(mengurangi membantu
asites) dan kaji kerja paru
 kepatenan jalan untuk
napas menarik O2
kedalam
tubuh.
Dalam posisi
duduk atau
semifowler
dapat
memberikan
ruang untuk
ventilasi dan
4. Atur posisi klien ekspansiparu-
pada posisi yang paru.
nyaman untuk Aktivitas
memaksimalkan yang
pola napas berlebihan
akan
membuat
kebutuhan
5. Ajarkan klien oksigen
tentang menjadi
penjadwalan meningkat.
aktivitas untuk
menghindari
kelelahan.
Immobilisasi fisik Setelah dilakukan 1. Atur lingkungan Kondisi
berhubungan intervensi keperawatan yang aman bagi lingkungan
dengan gangguan selama 1x24 jam klien, bed plang yang nyaman
neuromuscular diharapkan: dan selalu dalam merupakan
Ditandai dengan:  Klien mampu pengawasan tindakan
S: mendemonstrasikan petugas atau untuk
Klien mengeluh ROM aktif-pasif keluarga pencegahan
tangan dan kaki  Meminimalisir resiko jatuh
kanannya tidak resiko dekubitus dan cedera.
bisa digerakkan Meningkatkan
O: 2. Berikan latihan vena return,
Katz indeks G, ROM aktif pada kekuatan otot,
Hemiparese kanan, ektremitas kiri dan dan mencegah
Kekuatan otot 3 3 0 pasif pada kekakuan.
0 ekstremitas kanan Perubahan
posis akan
menyebabkan
3. Lakukan cirkulasi ke
perubahan posisi selurh
klien setiap 2 jam jaringan akan
sekali atau sesuai optimal.
 kebutuhan

V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa Tindakan
Pola napas tidak efektif berhubungan Jam 11.00, tanggal 5/3/2018
dengan penurunan ekspansi paru 1. Memonitor RR
(asites) Hasil: 30x/menit

2. Mengatur posisi klien

Hasil: posisi klien semifowler (30)

3. Mengecek patensi terapi O2

Hasil: terpasang O2, nasal kanul 4 L (sesuai
kebutuhan klien 3-4 L)
Immobilisasi fisik berhubungan dengan Jam 11.30, tanggal 5/3/2018
gangguan neuromuscular 1. Mengatur lingkungan klien dan
menganjurkan keluarga untuk tetap
mengawasi klien setiap saat
Hasil: tidak ada benda berbahaya dekat
klien, bad plang terpasang, dan keluarga
berada di dekat klien

2. Mengajarkan klien dan keluarga tentang

ROM aktif-pasif
Hasil: keluarga dank lien mampu
memperagakan ROM fleksi, ekstensi,
abduksi, dan adduksi.

3. Menganjurkan keluarga dank lien untuk

mengganti posisi setiap 2 jam sekali.
Hasil: klien mencoba untuk melakukan
posisi miring kanan dan kiri. Klien
mengalami kesulitan untuk miring kiri,
butuh bantuan penuh petugas dan keluarga.

VI. Evaluasi
Tidak sempat dilakukan evaluasi setelah 24 jam, sebab pada tanggal 5/3/2018 pukul
18.30 klien BLPL.