KASUS

Tn.Y umur 55 tahun, dirawat di ruang 206 perawatan neurologi Rumah sakit AA.
Tn.Y dirawat memasuki hari ketujuh perawatan. Tn.Y dirawat di ruang terumah sakitebut
dengan diagnosa medis stroke iskemic, dengan kondisi saat masuk Tn.Y tidak sadar, tidak
dapat makan, TD: 170/100 mmHg, RR: 24 x/mt, dan Nadi: 68 x/mt. Kondisi pada hari
ketujuh perawatan didapatkan kesadaran compos mentis, TD: 150/100 mmHg, Nadi: 68 x/mt,
hemiparese/kelumpuhan anggota gerak dextra atas dan bawah, bicara pelo, dan mulut
mencong kiri. Tn.Y dapat mengerti bila diajak bicara dan dapat menjawab pertanyaan dengan
baik tetapi cara bicara Tn.Y tidak jelas (pelo).
Saat sore hari sekitar pukul 17.00 wib terdengar bunyi gelas jatuh diiringi suara
seseorang terjatuh dari tempat tidur di ruang 206 dimana tempat Tn.Y dirawat. Saat itu juga
perawat yang mendengar suara terumah sakitebut mendatangi dan memasuki ruang 206. Saat
itu perawat mendapati Tn.Y sudah berada dilantai di bawah tempat tidurnya dengan barang-
barang di sekitarnya berantakan.
Ketika peristiwa itu terjadi keluarga Tn.Y sedang berada di kamar mandi. Mendengar
suara seseorang terjatuh di ruang 206 tempat Tn.Y dirawat, keluarga juga langsung
mendatangi Tn.Y. Keluarga terkejut dengan peristiwa itu dan menanyakan kenapa hal itu
dapat terjadi. Keluarga tampak kesal dengan kejadian itu. Perawat dan keluarga menanyakan
kepada Tn.Y kenapa Tn.Y terjatuh. Tn.Y mengatakan, ”Ketika saya akan mengambil minum
tiba-tiba saya jatuh, karena tidak ada pegangan pada temapt tidurnya.” Perawat bertanya lagi,
”Kenapa Bapak tidak minta tolong kami?” Tn.Y pun menjawab, ”Saya pikir hanya
mengambil air minum.”
Diketahui bahwa dua jam sebelum kejadian, perawat merapikan tempat tidur Tn.Y
dan memberikan obat injeksi untuk penurun darah tinggi (captopril) namun perawat lupa
memasang side drill tempat tidur Tn.Y kembali. Tetapi saat itu juga perawat memberitahukan
pada pasien dan keluarga, bila butuh sesuatu dapat memanggil perawat dengan alat yang
terumah sakitedia.