BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas pasien
Nama : An. SO
Umur : 11 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Jombatan – Kabupaten Jombang
MRS : 16 Juli 2018; 11.30 WIB
RM : 27 19 11
Summary of Data Base:
Keluhan utama:
- Bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang:
- Pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki dan tangan serta wajah dirasakan
kurang lebih sudah 3 hari ini. Awalnya bengkak di tungkai disadari saat
pasien bangun tidur di pagi hari, kemudian tungkai terasa kemeng saat
dipakai berjalan dan diikuti bengkak pada tangan, pipi, dan kelopak mata
atas. Kemudian ibu membawa pasien periksa ke dr umum dan dilakukan tes
darah (tgl 14/7/18).
Tgl 16/7/18 ibu membawa anak periksa ke poli Anak RSUD jombang
karena bengkak di tungkai belum berkurang dengan membawa hasil lab
- 2 minggu sebelum bengkak pasien mengeluh gatal pada kaki dan tangan.
Gatal disertai bentol-bentol berisi cairan yang akhirnya ada yg menjadi
nanah dan ada yg pecah dengan sendirinya. 1 minggu setelah gatal2 pasien
demam menggigil selama beberapa hari.
- 1 minggu ini ibu mengatakan bahwa anak terlihat lemas, tidak aktif seperti
biasanya. Batuk pilek (-), BAB dbn, BAK kuning kecoklatan seperti teh

10
 beberapa hari ini, sering atau tidaknya BAK anak dan ibu tidak terlalu
memperhatikan. mual muntah (-), nyeri kepala (-)
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga:
- R/ hipertensi (+) ayah
Riwayat Penyakit Sosial: -
Riwayat Makanan:
- Alergi makanan (-)
Riwayat Imunisasi:
- Lengkap
Riwayat Pengobatan:
Berobat ke dr umum 3 hari sebelum dibawa ke poli anak RSUD jombang dan
dilakukan tes darah
Status Gizi:
BB: 42 kg
TB: 155 cm
Status Gizi: Gizi Baik
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: Lemah
Tanda – tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 108 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 38 oC
Kepala/leher :
A/I/C/D -/-/-/-, edema periorbita
Meningeal sign (-), KGB (-)
Pulmo :
Inspeksi : gerak nafas simetris, retraksi (-)
Palpasi : krepitasi (-), massa (-), ekspansi dinding dada simetris
Perkusi : sonor/sonor, redup jantung

11
 Auskultasi : P ves/ves, Rh -/-, Wh -/-
Cor :
Inspeksi : ictus cordis (-)
Palpasi : iktus teraba, tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung nomal
Auskultasi : S1 S2 normal, tunggal, mur mur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : flat, distended (-)
Palpasi : soefl, hepar/lien tidak teraba, turgor kembali cepat, nyeri
tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) N
Ekstremitas : Akral hangat kering merah, CRT <2s, edema ekstremitas inferior
Laboratorium :
Tanggal 14/07/2018
Darah lengkap
Hemoglobin 8,4 g/dL
Leukosit 13.700 mg/dL
Trombosit 424.000 / mm3
Hematokrit 27,3 %
Laju endap darah 35-70/ jam II
Hitung Jenis
Limfosit 23
Monosit 6
Granula 71
Urin lengkap
Warna Kuning keruh
pH 6
Protein +2
Reduksi Negatif
Sedimen
Epitel Penuh/lpk

12
 Eritrosit 12-14/lpb
Leukosit 18-20/lpb
Bakteri +
Amorph -
Kristal -
Ca oxalat -

Clue and Cue:

- An. SO, 11 tahun
- Edema ekstremitas inferior
- Edema periorbita
- 2 minggu sebelum bengkak, gatal pada kaki dan tangan
- Gatal, bentol-bentol berisi cairan yang menjadi nanah dan ada yg pecah
sendiri.
- R/demam menggigil 1 minggu yg lalu
- BAK kuning kecoklatan seperti teh
- Malaise
- TD 130/80 (hipertensi)
- leukositosis
- LED 35-70 / jam
- UL warna : Kuning keruh
- Protein urine : +2
- Epitel penuh/ lpk
- Eritrosit 12-14/ lpb
- Leukosit 18-20/ lpb
- Bakteri (+)
Problem List:
-GNA
-Sindroma Nefrotik
-Infeksi Saluran Kemih
Initial diagnosis:
-GNAPS

13
Planning diagnosis:
- Lab Darah lengkap
- BUN/SK
- Albumin
- UL
- Pemeriksaan ASTO dan C3 komplemen
- Foto thorax
Planning therapy:
- Tirah baring selama masa akut (3-4 minggu)
- Infus D51/2NS 500 cc/24 jam
- Inj Viccilin sulbactam 3x1,5 gr
- Inj Furosemide 1x40 mg iv
- Captopril 3x12,5 p.o
- Minum maksimal 1 liter/24 jam
- Diet rendah protein rendah garam
Planning monitoring:
-Tanda Vital ( TD, Nadi, RR, Temp) setiap 6 jam
-Keadaan umum
-Intake dan output cairan / 24 jam
-Keteraturan minum obat
-keluhan
Laboratorium :
Tanggal 14/07/2018
Darah lengkap
Hemoglobin 8,4 g/dL
Leukosit 13.700 mg/dL
Trombosit 424.000 / mm3
Hematokrit 27,3 %
Laju endap darah 35-70/ jam II
Hitung Jenis
Limfosit 23
Monosit 6

14
 Granula 71
Urin lengkap
Warna Kuning keruh
pH 6
Protein +2
Reduksi Negatif
Sedimen
Epitel Penuh/lpk
Eritrosit 12-14/lpb
Leukosit 18-20/lpb
Bakteri +
Amorph -
Kristal -
Ca oxalat -

Tanggal 16/07/2018
Darah lengkap
Hemoglobin 10,0 g/dL
Leukosit 12.200 mg/dL
Trombosit 503.000 / mm3
Eritrosit 4,30
Hematokrit 31,2 %
Hitung Jenis
Limfosit 16
Monosit 9
Segmen 75
Kimia darah
Kreatinin serum 0,67 mg/dL
Urea 14,4 mg/dL
Albumin 4,92 g/dL
Urin lengkap

15
 Berat jenis 1.010
pH 6
Protein -
Glukosa -
Bilirubin -
Urobilinogen -
Keton -
Nitrit -
Leukosit -
Eritrosit +3
Sedimen
Epitel 1-2
Eritrosit banyak
Leukosit 0-1
Bakteri +
Kristal -

Tanggal 21/07/2018
Urin lengkap
Berat jenis 1.005
pH 6,0
Protein -
Glukosa -
Bilirubin -
Urobilinogen -
Keton -
Nitrit -
Leukosit -
Eritrosit -
Sedimen
Epitel 1-2

16
 Eritrosit 0-1
Leukosit 1-2
silinder -
Kristal -

Planning edukasi :
Menjelaskan kepada keluarga tentang:
1. Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita oleh anak merupakan
Glomerulonefritis akut, yang merupakan suatu peradangan pada glomerulus
ginjal. Dimana glomerulus merupakan bagian ginjal yang berfungsi sebagai
filtrasi, sehingga bila ada suatu radang disana akan menimbulkan akibat
berupa penurunan fungsi filtrasi ginjal, sehingga timbul keluhan bengkak
pada anak.
2. Glomerulonefritis akut yang dialami kemungkinan akibat dari infeksi kulit
yang sebelumnya terjadi pada anak, namun hal ini memerlukan pemeriksaan
lebih lanjut untuk menetapkan diagnosis yang pasti.
3. Pengobatan yang diberikan yaitu untuk membuang cairan di dalam tubuh
yang mengakibatkan anak terlihat bengkak. Selain itu diberikan antibiotik
untuk eradikasi kuman dan diberikan obat darah tinggi karena anak
menunjukkan gejala hipertensi dimana TD 130/80, hipertensi adalah salah
satu manifestasi klinis dari GNA yang bila dibiarkan dapat menjadikan
komplikasi yang serius sehingga harus diobati.
4. Diperlukan diet makanan rendah protein dan rendah garam pada anak untuk
mencegah retensi cairan. Selain itu ibu harus mengawasi dan mencatat
jumlah cairan yang diminum dan cairan setiap kali BAK. Diperlukan
kontrol cairan 1 liter /24 jam.

17
 SOAP
Tgl S O A P
16/7 Bengkak pada KU lemah -GNA -Infus D51/2NS
2018 tungkai, tangan TD 130/80 -Hipertensi 500 cc/24 jam
dan wajah 3 hari HR 108 x/menit -inj Viccilin
S 38,0
ini. Bengkak sulbactam 3x1,5
RR 24 x/menit
pada tungkai dan gr
BB 43 kg
kelopak mata -inj Furosemide
TB 155 cm
atas dirasakaan 1x40 mg iv
K/L a/i/c/d -/-/-/-, edema
setelah bangun periorbita, KGB (-) -Captopril 3x12,5
tidur. Akhir2 ini Thor p.o
kaki kemeng I: Retraksi (-), gerak nafas -minum maksimal
untuk berjalan. 2 simetris 1 liter/24 jam
minggu yll P: Fremitus Vokal (tidak bisa
pasien gatal2 dievaluasi) ekspansi dinding
pada kaki, gatal dada simetris
P: Sonor/Sonor
disertai bentolan
A: ves/ves rh -/- Wh -/-
berisi air yg
ves/ves -/- -/-
kemudian
ves/ves -/- -/-
menjadi nanah
Abd: Flat, BU + N
dan pecah. 1 Eks : HKM Crt <2 detik, edem
minggu yll +/+
pasien demam
selama beberapa
hari.
Mual muntah (-)
BAB dbn
BAK warna
kuning
kecoklatan
seperti teh

18
17/7 Bengkak pada KU lemah -GNA -inf D51/2NS 250
/18 kaki belum TD 125/90 -Hipertensi cc/24 jam
berkurang HR 100x/m -inj vicsx 3x1,5 gr
S 37.5
-nyeri kepala (-) iv
RR 22 x/m
-inj furosemide
BB 43 kg
1x40 mg iv
K/L a/i/c/d -/-/-/-, edema
-captopril 3x12,5
periorbita (-)
mg p.o
Thor
I: Retraksi (-), gerak nafas -minum max 1250
simetris ml/hr
P: Fremitus Vokal (tidak bisa -diet rendah
dievaluasi) ekspansi dinding garam tinggi
dada simetris protein/ kalori
P: Sonor/Sonor (nasi 3x/hari)
A: ves/ves rh -/- Wh -/-
ves/ves -/- -/-
ves/ves -/- -/-
Abd: Flat, Bu + N
Eks : HKM Crt <2 detik, edem
kaki kiri

18/7 -bengkak pada KU lemah -GNA inf D51/2NS 250

/18 kaki sudah agak TD 107/70 -HT cc/24 jam
berkurang HR 106 x/m -inj vicsx 3x1,5 gr
S 36.6
iv
RR 22 x/m
-inj furosemide
BB 42,5 kg
1x40 mg iv
K/L a/i/c/d -/-/-/-, edema
-captopril 3x12,5
periorbita (-)
Thor
mg p.o

I: Retraksi (-), gerak nafas -minum max 1500

simetris ml/24 jam
-diet rendah
garam tinggi

19
 P: Fremitus Vokal (tidak bisa protein/ kalori
dievaluasi) ekspansi dinding (nasi 3x/hari)
dada simetris
P: Sonor/Sonor
A: ves/ves rh -/- Wh -/-
ves/ves -/- -/-
ves/ves -/- -/-
Abd: Flat, Bu + N
Eks : HKM Crt <2 detik, edem
kaki kira (+) berkurang

19/7 Edema pada kaki KU lemah -GNA -inj vicsx 3x1,5 gr

/18 (-) TD 120/70 -HT iv
HR 100x/m -inj furosemide
S 36,3
1x40 mg iv
RR 22 x/m
-captopril 3x12,5
BB 42 kg
mg p.o
K/L a/i/c/d -/-/-/-, edema
-minum max 1500
periorbita (-)
Thor
ml/hr

I: Retraksi (-), gerak nafas -diet rendah

simetris garam
P: Fremitus Vokal (tidak bisa
dievaluasi) ekspansi dinding
dada simetris
P: Sonor/Sonor
A: ves/ves rh -/- Wh -/-
ves/ves -/- -/-
ves/ves -/- -/-
Abd: Flat, Bu + N
Eks : HKM Crt <2 detik, edem
-/-

20/7 Keluhan (-) KU lemah -GNA Dx : cek UL ulang

/18 TD 110/70 -HT Tx :

20
 HR 90x/m -Viccsx 3x1,5 gr
S 36,7 iv
RR 22 x/m -inj furosemide
BB 42 kg
1x40 mg iv
K/L a/i/c/d -/-/-/-, edema
-captopril 3x12,5
periorbita (-)
mg iv
Thor
-minum max 1500
I: Retraksi (-), gerak nafas
cc/24 jam
simetris
P: Fremitus Vokal (tidak bisa
dievaluasi) ekspansi dinding
dada simetris
P: Sonor/Sonor
A: ves/ves rh -/- Wh -/-
ves/ves -/- -/-
ves/ves -/- -/-
Abd: Flat, Bu + N
Eks : HKM Crt <2 detik, edem
-/-

21/7 Keluhan (-) KU lemah -GNA KRS

/18 TD 120/70 -HT
HR 100x/m
S 36,3
RR 22 x/m
BB 42 kg
K/L a/i/c/d -/-/-/-, edema
periorbita (-)
Thor
I: Retraksi (-), gerak nafas
simetris
P: Fremitus Vokal (tidak bisa
dievaluasi) ekspansi dinding
dada simetris
P: Sonor/Sonor

21
A: ves/ves rh -/- Wh -/-
ves/ves -/- -/-
ves/ves -/- -/-
Abd: Flat, Bu + N
Eks : HKM Crt <2 detik, edem
-/-

22