TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan

akibat kerusakan jaringan, baik actual maupun potensial, atau yang digambarakan dalam
bentuk kerusakan tersebut (IASP).

Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan diantara sudut iga terbawah
dan lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbosacral dan dapat disertai
dengan penjalaran nyeri kea rah tungkai dan kaki. Nyeri punggung bawah dapat berupa
nyeri local, nyeri radikuler, atau campuran keduanya.

B. Etiologi

Nyeri punggung bawah dapat berasal dari vertebra, ligament, otot, diskus
intervertebralis dann organ viscera. Klasifikasi nyeri punggung bawah berdasarkan
etiologi dibagi menjadi nyeri punggung spesifik dan non spesifik berdasarkan penyebab
pathoanatomical yang dapat teridentifikasi aau tidak melalui pemeriksaan diagnostic
spesifik dan dikonfirmasi oleh pemeriksaan penunjang.

1. Nyeri punggung bawah non spesifik

Nyeri punggung bawah non spesifik merupakan penyebab tersering (85% nyeri
punggung bawah). Tipe nyeri punggung bawah non spesifik pada umumnya sukar
terlokalisir dan tidak berkaitan dengan tekanan atau aktivitas fisik. Nyeri
berlangsung kronik, tanpa perburukan kondisi klinik. Nyeri punggung bawah
dapat terjadi episodic dan sukar dideskripsikan oleh penderita. Adanya episode
bebas nyeri merupakan salah satu cirri nyeri punggung bawah non spesifik. Pasien
dapat merasakan membaik dengan pengobatan non spesifik, misal pijat,
akupunturm atau chiropractic. Pada pemeriksaan penunjang tidak ditemukan lesi
spinal yang bersifat patologis.
2. Nyeri punggung bawah dengan sebab di vertebra
Bangunan pembangkit nyeri yang ada disekitar vertebra adalah diskus, tulang dan
sendi, dan jarigan lunak. Nyeri pada punggung bawah yang disebabkan oleh
 diskus dapat sebagai akibat degenerasi, prolaps, robekan, atau infeksi. Hernia
Nukleus Pulposus (HNP) merupakan nyeri punggung bawah yag disebabkan oleh
penonjolan diskus intervertebra yang dapat menekan akar saraf spinal
(radikulopati). Nyeri diskogenik dapat hanya terbatas pada punggung bawah atau
dapat menjalar ke tungkai bila ada tekanan pada akar saraf (radikulopati). Nyeri
akibat lesi pada tulang atau sendi dapat terjadi akibat patah pada tulang vertebra,
infeksi, metastases tumor, atau penyakit degenerative. Nyeri akibat jaringan lunak
bisa berasal dari ligamentum (longitudinal anterior dan posterior, interspinosus,
atau supraspinosus) dan otot paraspinal. Nyeri akibat lesi jaringan lunak pada
umumnya tidak dapat dilokalisir denngan baik.
3. Nyeri punggung bawah akibat organ visceral
Nyeri punggung bawah akibat organ visceral dapat berasal dari gastrointestinal,
pankreas, genitourinarius, vaskuler dan ginekologis. NPB pada sistem
gastrointestinal dapat muncul sebagai akibat ulkus peptikum di posterior. Tumor
atau infeksi pankreas dapat menyebabkan nyeri punggung bawah yang tidak
spesifik dan susah dilokalisir. Nyeri akibat gangguan genitourinaria dapat berasal
dari infeksi saluran kemih atau batu. Lesi vaskuler seperti aneurisma aorta
abdominal atau thrombus pembuluh darah dapat mengalami nyeri punggung
bawah yang disertai gangguan vaskularisasi tungkai. Tumor ginekologik atau
disminorea dapat menyebabkan nyeri punggung bawah.

C. Klasifikasi
1. LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera dibawah pelvis,
serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan
aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik
yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri,
sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam
posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.
2. LBP Vaskulogenik
 Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung
atau nyeri menyerupai ischialgia. Insufisiensi glutealis superior dapat
menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin berat saat jalan dan mereda
saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan
ischialgia, tetapi rasa nyeri tidak terpenngaruh oleh presipitasi tertentu, misalnya:
membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan
sepanjang columna vertebralis. Klaudikatio intermiten nyerinya menyerupai
iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.
3. LBP Neurogenik
Keadaan neurogenik pada saraf yang dpat menyebabkan nyeri punggung bawah
yaitu pada :
a. Neoplasma
Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motor, sensibilitas dan
vegetative. Rasa nyeri sering timbur pada waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.
b. Araknoiditis
Paa keadaan ini tetap terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila
terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
c. Stenosis Kanalis Spinalis
Penyempitan kalanis spnalis disebabkan oleh proses degenerasi discus
intervertebralis dan bisanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis
timbulnya gejala claudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri
tetap ada walaupun penderita istirahat.
4. LBP Spondilogenik
Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di columna vertebralis
yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik
artikulatio sacro iliaka.
a. LBP osteogenik
Lebih sering disebabkan radang atau infeksi misalnya osteomyelitis
vertebra dan spondilitis tuberkulosa. Trauma yang dapat mengakibatkan
fraktur maupun spondilolistesis. Keganasan, congenital misalnya scoliosis
 lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput
artikulasi posterior satu sisi. Metabolik misalnya osteoporosis,
aosteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familia.
b. LBP diskogenik
Disebabkan oleh spondilosis, disebabkan oleh proses degenerasi yang
progresif pada diskus intervertebralis, sehingga jarak antara vertebra
menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan canalis
spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa
nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh
kantong duramater yang mengakibatkan iskemia dan radang.
5. LBP Psikogenik
Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau
campuran keduanya. Pada anamnesis akan terungkap bahwa penderita mudah
tersinggung , sulit tidur atau mudah terbangun di malam hari tetapi akan sulit
untuk tidur kembali, kurang tenang atau mudah terburu-buru tanpa alasan yang
jelas, mudah terkejut dengan suara yang cukup lirih, selalu merasa cemas atau
khawatir dan sebagainya. Untuk dapat melakukan anamnesis kea rah psikogenik
ini, diperlukan kesabaran dan ketekunan, serta sikap serius diselingi sedikit
bercanda, dengan tujuan agar penderita secara tidak disadari akan mau
mengungkapkan permasalahan yang sedang dihadapi.
6. LBP miogenik dikarenakan oleh:
a. Ketegangan otot:
Sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri
timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan
pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
b. Spasme otot atau kejang otot:
Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya
dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya
yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap
gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.
 c. Defisiensi otot, yang dapat disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari
mekanisasi yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena
imobilisasi. Otot yang hipersensitif dapat menciptakan suatu daerah yang
apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah
tertentu.

Klasifikasi Menurut American College Of Physicians and The America Pain Society

 Nyeri punggung bawah non spesifik

 Nyeri punggung bwah karena neurologis (stenosis kanal dan radikulopati)
 Nyeri punggung bawah karena penyakit spinal yang serius (red flag)

Nyeri punggung bawah dengan kategori red flag :

 Neoplasma
 Infeksi
 Fraktur vertebra
 Sindrom kauda ekuina
 NBP dengan kelaian neurologic berat
 NBP dengan sindroma radikuler
 Umur > 50 tahun atau < 20 tahun

D. Patofisiologi

Gejala LBP dapat berasal dari banyak sumber anatomi potensial, seperti akar
saraf, otot, struktur fasia, tulang, sendi, diskus intervertebral (IVD), dan organ di dalam
rongga perut. Selain itu, gejala juga dapat muncul dari proses nyeri neurologis yang
menyimpang yang menyebabkan LBP neuropatik. Selanjutnya, selama evaluasi klinis,
harus dipertimbangkan bahwa LBP juga dapat dipengaruhi oleh faktor psikologis, seperti
stres, depresi, dan / atau kecemasan.

Nyeri dimediasi oleh nosiseptor, neuron sensorik perifer khusus yang

memperingatkan terhadap rangsangan yang berpotensi merusak pada kulit dengan
mentransduksi rangsangan ini menjadi sinyal listrik yang diteruskan ke pusat otak yang
lebih tinggi. Nosiseptor adalah neuron somatosensori primer semu pseudo-unipolar
dengan badan sarafnya yang terletak di ganglion serabut saraf dorsal (DRG). Bercabang
 dua, yaitu cabang perifer yang menginervasi kulit dan cabang-cabang pusat sinaps pada
neuron orde kedua di tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang.

Neuron orde kedua memproyeksikan ke mesencephalon dan thalamus, yang pada

gilirannya terhubung ke somatosensori dan anterior cingulate cortices untuk memandu
fitur sensoris-diskriminatif dan afektif-kognitif nyeri. Tanduk dorsal tulang belakang
adalah situs utama integrasi informasi somatosensori dan terdiri dari beberapa populasi
interneuron yang membentuk jalur penghambatan dan fasilitasi yang menurun, mampu
memodulasi transmisi sinyal nociceptive

Jika stimulus berbahaya bertahan, proses sensitisasi perifer dan sentral dapat
terjadi, mengubah rasa sakit dari akut ke kronis. Sensitisasi sentral ditandai oleh
peningkatan rangsangan neuron dalam sistem saraf pusat, sehingga input normal mulai
menghasilkan respon abnormal. Ini bertanggung jawab untuk allodynia taktil, yaitu nyeri
yang ditimbulkan oleh penyikatan ringan pada kulit, dan untuk penyebaran rasa sakit
hipersensitivitas di luar area kerusakan jaringan. Sensitisasi sentral terjadi pada sejumlah
gangguan nyeri kronis, seperti gangguan temporomandibular, LBP, osteoarthritis,
fibromyalgia, sakit kepala, dan epicondylalgia lateral.

E. Manifestasi Klinis
1. Acute Low Back Pain
Harus menentukan apakah nyeri punggung bersifat mekanis atau terkait dengan
masalah yang lebih serius. Juga harus menentukan apakah ada Red flag yang
menunjukkan penyebab yang lebih serius dari gangguan punggung. Gejala dan
riwayat yang lebih serius daripada nyeri punggung bawah mekanis biasa termasuk
demam, kejang, nyeri kaki, kaki lemah, kaki mati rasa, disfungsi kandung kemih
atau usus, trauma besar, trauma pada pasien dengan osteoporosis, penurunan berat
badan, kelesuan, nyeri punggung pada anak, riwayat infeksi bakteri sebelumnya,
riwayat karsinoma, riwayat penggunaan obat intravena.
Red flag That Suggest Serious Cause of Low Back Pain
Symptomp, History Possible Diagnosis
Night pain Tumor
Fever, history of recent bacteria infection or Diskus and epidural abses
intravenous drug use, severe back spasm
Leg pain Nerve root compression
Bilateral lower extreminty weakness or Cauda equina or conus
 numbness, bladder or bowel dysfunction compression
Major trauma Fracture, dislocation
Minor trauma in patient with osteoporosis Compression fracture
History of carsinoma Metastatic disease
Systemic symptoms such as fever, weight loss Multiple myeloma
Back pain in a child Tumor, tethered cord
Worker’s compensation or legal claim Secondary gain

Pemeriksaan pasien dengan nyeri punggung bawah akut harus dimulai dengan
inspeksi dan palpasi punggung bawah. Spasme otot paravertebral mungkin ada.
Di sebagian besar kasus nyeri punggung mekanis pengujian straight-leg-raise
meingkatkan nyeri punggung dan kaki, dimana menunjukkan kompresi root atau
cauda equine. Pemeriksaan neurologis harus mencakup berjalan di tumit dan jari
kaki, jongkok, dan tes individual dorsiflexsor kaki dan plantarfleksor kaki, paha
depan, dan otot iliopsoas. Pemeriksaan umum harus mencakup palpasi perut,
untuk menyingkirkan aneurisma aorta perut dan pemeriksaan dubur.
2. Lumbar Disc Disease with Sciatica
Pasien dengan linu panggul (sciatica) biasanya memiliki riwayat nyeri punggung
selama beberapa hari sebelum ada penjalaran ke tungkai. Pada kelaian disk L4-L5
dan L5-S1, pasien terus mengalami rasa tidak nyaman pada bokong dan nyeri
unilateral pada posterolateral dari kedua kaki atas dan bawah. Mungkin juga ada
mati rasa atau kesemutan disebagian kaki atau jari kaki. Kelainan di disk L3-L4
yang kurang umum dapat menyebabkan nyeri pada selangkangan dan aspek
anterior paha dan kaki bagian atas. Sakit kaki bilateral dan disfungsi kanfung
kemih atau usus menunjukkan kompresi cauda equine dari destruksi disk.
Pasien berjalan dengan lambat dan dengan sedikit condong ke depan. Ketegangan
otot paravertebral dapat menyebabkan penurunan jangkauan gerakan punggung,
dan kekakuan otot asimetris, serta dapat menyebabkan skoliosis. Pasien lebih suka
berdiri atau berbaring daripada duduk. Posisi terbaik biasanya berbaring dis sisi
yang tidak terpengaruh dengan kaki yag terkena sedikit di tekuk di lutut dan
pinggul. Rasa sakit ini sering diperburuk oleh maneuver Valsava.
a. Tes straight-leg-raise (Laseque) Positif, dan dapat meningkat dengan
dorsofleksi kaki.
b. Motor testing diarahkan pada akar saraf yang paling sering terkena.
Kompresi akar saraf L5 dapat menyebabkan kelemahan kaki dan
dosrsofleksi jari kakai yang besar (tibialis anterior dan ekstensor hallucis
longus). Kompresi dari akar saraf S1 dapat menyebabkan kelemahan fleksi
plantar. Kompresi pada L4 dapat menyebabkan kelemahan paha depan.
Penyakit pada disk L3-L4 menurunkan reflex lutut, dan penyakit pada L5-
S1 disc menurunkan reflex pergelangan kaki.
c. Sensory loss. Ruptur diskus L5-S1 dapat menyebabkan hipalgesia relative
di bagian bawah kaki, lateral kaki, dan jari kelingkin. Ruptur diskus L4-L5
dapat menyebabkan hipalgesia relative di dorsum kaki dan jempol kaki.
Ruptur diskus L3-L4 dapat menyebabkan kehilangan sensorik di paha
anterior dan shin.

d. Lumbar spinal stenosis

Pasien biasanya merasa ketidaknyamanan pada punggung dan kaki, mati
rasa, atau berat saat berdiri atau berajalan. Gejala berkurang dengan
 istirahat atau membungkuk ke depan. Gejala-gejala tungkai biasanya
asimetris. Kadang-kadang didapatkan mati rasa dan kelemahan L5.
F. Kriteria Diagnosis
1. Anamnesis
a. Keluhan utama: nyeri diantara sudut iga terbawah dan lipat belakang
bawah.
b. Onset: Akut, kronik, insidious, kronik progresif.
c. Kualitas: sifat nyeri (tumpul, seperti tertusuk, terbakar)
d. Kuantitas: pengaruh nyeri terhadap ADL, frekuensi, durasi,
intensitas/derajat nyeri.
e. Kronologis: riwayat penyakit sekarang.
f. Faktor memperberat: saat batuk, mengejan, membungkuk, aktivitas.
g. Faktor memperingan: istirahat.
h. Gejala penyerta: kesemutan, rasa baal, gangguan berkemih, gangguan
BAB, disfungsi seksual.
i. Riwayat penyakit terdahulu: keluhan serupa sebelumya, riwayat trauma.
j. Riwayat penyakit keluarga: riwayat keganasan dalam keluarga.
k. Riwayat sosial ekonomi: pekerjaan yang berhubungan dengan keluhan
utama.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Range of motion ekstremitas bawah
b. Pemeriksaan columna vertebralis (lordosis, kiposis, skoliosis)
c. Pemeriksaan nyeri ketok kolumna vertebralis
d. Pemeriksaan nyeri tekan lamina
e. Palpasi otot paravertebra lumbalis
f. Tes provokasi: valsava, naffziger, laseque, kontra laseque, patrick, kontra
Patrick, nyeri ketok costovertebra
g. Pemeriksaan motorik tungkai bawah
h. Pemeriksaan sensibilitas tungkai bawah
i. Pemeriksaan otonom
3. Pemeriksaan Penunjang
 a. Laboratorium untuk membedakan kausa  LED, ureum-creatinin, CRP,
RF, urinalisa, LCS, Tumor marker
b. Radiologi
Pemeriksaan Bangunan yang dinilai
Foto polos Osteofit, fraktur, listhesis, berkurangnya celah diskus,
spondylosis, osteopenia.
CT Scan Extra spinal patologi, bisa dengan CT Myelogram
pada kasus tidak dapat dilakukan MRI (pasien dengan
implant).
MRI Degenerasi diskus, vertebra, spinal stenosis, kompresi.
Bone Scan Metastase
c. Pemeriksaan neurofisiologi  ENMG
G. Diagnosis Banding
 Nyeri Punggung Bawah menurut Alberta Canada:
o Spondylogenik
o Nyeri neurogenik
o Nyeri punggung bawah vasculogenik
o Nyeri punggung bawah viscerogenik
o Nyeri punggung bawah psikogenik
 Menurut American College of Physicians dan America Pain Society:
o Nyeri punggung bawah non spesifik
o Nyeri punggung bawah karena gangguan neurologis (stenosis kanal dan
radikulopati)
o Nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh penyakit spinal yang serius
(red flags)
H. Tatalaksana
 Kausatif
Terutama kasus NPB dengan tanda bahaya (red flags)
 Simptomatik:
Tergantung intensitas
 Nyeri inflamasi
 o Anti inflamasi (Steroid, NSAID sesuai fornas)
o Relaksan otot (Eprison Hcl, Diazepam, Tizanidin)
o Analgetik opioid lemah (Codein)
o Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)
 Nyeri neuropati
o Analgetik adjuvant seperti antikonvulsan (Carbamazepin, Gabapentin,
Okscarbazepin, Fenitoin, Asam Valproat, Pregabalin)
o Anti depressant (Amitriptilin)
o Relaksan otot (Eprison Hcl, Diazepam, Tizanidin)
o Analgetik opioid lemah (Codein)
o Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)
 Nyeri campuran (kombinasi nyeri inflamasi dan neuropati)
o Injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) pada sindorma radikuler
(atas indikasi)
o Terapi invasive minimal (atas indikasi):
 Lumbar facet joint pain: Radiofrekuensi ablasi pada cabang
medial rami dorsales (1B+), injeksi kortikosteroid intra-
articular.
 Sacroiliaca joint: Radiofrekuensi ablasi
 Coccygodynia: ganglion impar block, terapi elektrothermal
intra-discal (IDET), injeksi proloterapi.
 Rehabilitatif
Fisioterapi, terapi okupasi, social worker, orthose/prothesa
 CBT (Cognitif Behavioural Therapy)
 Operatif (atas indikasi)
I. Prognosis
Prognosis LBP baik pada tipe mekanik. Setelah 1 bulan pengobatan, 35 % pasien
dilaporkan membaik, dan 85 % pasien membaik setelah 3 bulan. Dilaporkan tingkat
kekumatan LBP mencapai 62 % pada tahun pertama. Setelah 2 tahun, 80 % pasien
setidaknya mengalami satu kali kekumatan.
 DAFTAR PUSTAKA
Harsono, 2009. Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua. Yogyakarta: Gadjah Mada
University Press.
Jan Van Zanudert, et. al. 2012. Evidence-based Interventional Pain Medicine According
to Clinical Diagnosis. Willey-Blackwell.
Kurniawan, M. Suharjanti, I. Pinzon, R. 2016. Acuan Panduan Praktik Klinis Neurologi.
PERDOSSI
Martin SA, Allan RH. 2012. Samuel’s manual of neurologic therapeutic. Lippincott
wiliams
Pinzon, R. 2014. Terapi Farmaka Nyeri Punggung Bawah Rasional di Era JKN. Edisi
pertama. RS Bethesda/Universitas Kristen Duta Wacana Yogyakarta. Betha
Grafika
Pinzon, R., Karunawan, N. Nyeri Punggung Bawah. RS Bethesda/Universitas Kristen
Duta Wacana Yogyakarta.
Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri Punggung Bawah. In: Nyeri Neuropati, Patofisiologi dan
Penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja S, Purba JS, Sadeli HA,
Perdossi, 2001: 145-167
Wiliam W. Campbell. 2012. DeJong’s The Neurologic Examnation. Lippincott Williams
and Wilkins.