KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/26/II/2018/BIDOKKES

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Sektor Semarang melalui
suratnya tanggal 3 April 2018 Nomor: R/18/II/2018/RESKRIM yang ditandatangani oleh Eko
Sudiyono, pangkat Inspektur Polisi Tingkat Dua, NRP. 830783536 dan diterima tanggal 4 Agustus
2018 pukul 12.05, maka dengan ini saya dr. Anita, NIP. 1994301028102018, sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 8 April 2018,
pukul 12.45 WIB di Kamar Jenazah Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Galuh, umur 28 tahun, jenis kelamin laki-
laki, pekerjaan karyawan swasta, agama islam, alamat Jalan Griya Mranggen No. 80 RT 02/RW
04, Kelurahan Ngemplak, Kecamatan Mranggen, Kabupaten Demak. Jenazah tersebut ditemukan
di kamar milik jenazah di Jalan Griya Mranggen No. 80 RT 02/RW 04, Kelurahan Ngemplak,
Kecamatan Mranggen, Kabupaten Demak, hari Selasa, 8 April 2018, pukul 09.00 WIB dan diduga
meninggal akibat gantung diri.-------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut:------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:---------------------------
1. Identitas Umum Jenazah :--------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Laki-laki.--------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh tahun.------------------------------
c. Panjang Badan : seratus tujuh puluh sentimeter.------------------------------------------------
d. Berat Badan : enam puluh lima kilogram.---------------------------------------------------------
-------
 e. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, indeks massa tubuh dua puluh dua koma lima kilogram
per meter persegi.--------------------------------------------------------------------------
f. Warna kulit : Sawo matang.--------------------------------------------------------------------------
g. Pelangi Mata : Warna cokelat.----------------------------------------------------------------------
h. Ciri rambut : Warna hitam, lurus, pendek.--------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:--------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
d. Tahi lalat : Tidak ada.--------------------------------------------------------------
e. Pakaian :-----------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos lengan pendek, bahan katun, warna hitam, tulisan “Rasional”, merek
“Top-T”, ukuran “L”.------------------------------------------------------------------------
 Sebuah celana pendek, bahan katun, warna hitam dengan motif garis warna abu-
abu, tanpa merek, terdapat dua kantung di sisi samping kanan dan kiri.--------------
 Sebuah celana dalam, bahan katun, warna putih, merek “GT-Man”, ukuran “M”,
terdapat tinja di bagian belakang.-----------------------------------------------------------
f. Pembungkus Jenazah : Sebuah kantung jenazah, bahan plastik, warna kuning, terdapat
tulisan “POLISI” warna hitam dibagian depan sisi atas.----------------------------------------
g. Perhiasan : tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------
1. Lebam Mayat : Pada dahi, dagu, ujung jari-jari anggota gerak atas dan bawah, pada ujung
alat kelamin laki-laki, warna merah keunguan, hilang pada penekanan.------------
2. Kaku Mayat : Pada kelopak mata, rahang, anggota gerak atas dan bawah, dapat dilawan.-
3. Pembusukan : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh:---------------------------------------------------------------------------
a. Kepala: --------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut: Tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
 Wajah: Tampak sembab.-------------------------------------------------------------------
 a. Leher: Terdapat sebuah jejas jerat yang melingkari leher secara tidak penuh dan
membentuk sudut yang mengarah ke atas pada bagian belakang membentuk huruf “V”
terbalik. Pada sisi depan, batas teratas jejas enam sentimeter dibawah ujung dagu, batas
terbawah jejas tujuh sentimeter di bawah ujung dagu dan pada kedua sisi samping
mengarah miring ke atas dan berakhir di sisi belakang kepala. Jejas sisi kanan, batas
teratas lima sentimeter dibawah lubang telinga kanan. Jejas sisi kiri, batas teratas lima
koma lima sentimeter dibawah lubang telinga kiri. Jika ujung jejas di samping kanan
dan kiri diluruskan dengan garis semu maka akan bertemu di satu titik yang posisinya
lebih tinggi dari jejas di sisi depan dan berakhir di sisi belakang kepala pada dua
sentimeter di atas batas bawah tumbuh rambut. Dengan ukuran panjang tiga puluh tiga
sentimeter, lebar satu sentimeter, dan dalamnya nol koma dua sentimeter. Garis batas
luka tegas, tepi tidak rata, perabaan keras dan kasar warna merah kecoklatan.-----------
b. Bahu: Tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------
c. Dada: Tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------
d. Punggung: Tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
e. Perut: Tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------
f. Bokong: Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------------
g. Dubur ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
 Liang dubur : Terdapat tinja dengan konsistensi lembek warna coklat kekuningan.
h. Anggota Gerak: jaringan dibawah kuku tampak kebiruan.--------------------------------
2. Bagian tubuh tertentu:------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : Warna hitam.--------------------------------------------------------------------
 Bulu Mata :Warna hitam.--------------------------------------------------------------------
 Kelopak Mata : Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
 Selaput Kelopak Mata : Terdapat pelebaran pembuluh darah.-------------------------
 Selaput Biji Mata : Terdapat pelebaran pembuluh darah dan bintik-bintik
perdarahan.-------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput Bening Mata : Tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------
  Manik Mata : Bentuk bulat, warna hitam, ukuran sama besar kanan dan kiri,
diameter nol koma lima sentimeter.--------------------------------------------------------
 Pelangi Mata : Warna coklat.---------------------------------------------------------------
b. Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk Hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------
 Lubang hidung : Tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : Tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------
 Lubang telinga : Tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
d. Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir : Tampak pucat.-----------------------------------------------------------------------
 Selaput Lendir mulut : Tampak bintik-bintik perdarahan.-----------------------------
 Lidah : Tampak terjulur, ujung warna merah keunguan--------------------------------
 Gigi geligi:------------------------------------------------------------------------------------
 Rahang atas : Lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh.------------------------------------------------------------------------------------
 Rahang bawah: Lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh.------------------------------------------------------------------------------------
 Langit – langit mulut : Kebiruan.----------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin : Laki-laki.----------------------------------------------------------------------
 Rambut pubis : Keriting, warna hitam, tebal, dan distribusi merata.------------------
 Pelir : sudah disunat, terdapat cairan putih dari ujung pelir--------------------------
 Kantung buah pelir : teraba dua buah biji pelir dalam kantung buah pelir.--------
3. Tulang- Tulang : -------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang Tengkorak : Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
 Tulang Belakang : Tidak ada tanda kekerasan .-----------------------------------------
 Tulang Dada : Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
 Tulang Punggung : Tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
  Tulang Panggul : Tidak ada tanda kekerasan .------------------------------------------
 Tulang Anggota Gerak : Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :-------------------------------
1. Rongga Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam, selaput lunak dan selaput keras otak terdapat bintik
perdarahan.------------------------------------------------------------------------------------------
b. Otak besar : Berat seribu lima gram, warna putih kelabu, perabaan lunak, panjang
dua puluh sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tinggi empat sentimeter. Tampak
pelebaran pembuluh darah pada permukaan, pada pengirisan terdapat bintik
perdarahan.------------------------------------------------------------------------------------------
c. Otak kecil : Berat seratus sepuluh gram, warna putih kelabu, perabaan lunak, panjang
sebelas sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter. Terdapat
pelebaran pembuluh darah pada permukaan, pada pengirisan terdapat bintik
perdarahan-------
d. Batang otak : Berat enam puluh tiga gram, warna kemerahan, perabaan lunak,
panjang sepuluh sentimeter, lebar lima sentimeter,tebal dua sentimeter. Terdapat
pelebaran pembuluh darah pada permukaan. Pada pengirisan terdapat bintik
perdarahan.---------
2. Leher Bagian Dalam : ----------------------------------------------------------------------------
- Kulit bagian dalam : Terdapat resapan darah dibagian bawah kulit sesuai letak jejas pada
kulit leher panjang tiga puluh dua sentimeter, lebar satu sentimeter warna merah
kehitaman.----------------------------------------------------------------------------------------------
- Otot leher bagian dalam : Terdapat resapan darah sesuai dengan letak jejas pada leher
panjang dua puluh delapan sentimeter, lebar nol koma tiga sentimeter, warna merah
kehitaman.----------------------------------------------------------------------------------------------
- Tenggorokan : Terdapat buih halus warna putih.-----------------------------------------
-
- Kerongkongan : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
- Cincin tulang rawan : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
3. Rongga Dada : ----------------------------------------------------------------------------------
- Kulit bagian dalam dan dinding rongga dada : Tidak ada kelainan.----------------------------
 - Tulang dada : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
- Tulang-tulang iga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
- Otot-otot pada rongga dada : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------
- Rongga dada : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
- Paru :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : berat empat ratus gram, warna merah kehitaman, terdiri dari tiga baga,
perabaan seperti spons, panjang dua puluh sentimeter, lebar enam belas sentimeter,
tinggi enam sentimeter, pada pengirisan tampak darah gelap dan encer. Pada selaput
pembungkus paru terdapat bintik-bintik perdarahan.------------
 Kiri : berat tiga ratus lima puluh gram, warna merah kehitaman, terdiri dari dua
baga, perabaan seperti spons, ukuran panjang delapan belas sentimeter, lebar
delapan belas sentimeter, tinggi lima sentimeter, pada pengirisan tampak darah
merah gelap. Pada selaput pembungkus paru terdapat bintik-bintik perdarahan.----
- Kandung jantung : Terdapat bintik perdarahan pada permukaan.-------------------------------
- Jantung : Berat dua ratus lima puluh gram, panjang dua belas sentimeter, lebar sepuluh
sentimeter, tinggi tujuh sentimeter, tampak bintik perdarahan pada permukaan jantung,
pada pengirisan tampak darah gelap dan encer.---------------------------------------------------
 Katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga katup, ukuran panjang lingkar katup
serambi bilik kanan dua belas koma lima sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma
enam sentimeter. Pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, dengan ukuran panjang
lingkar katup pembuluh nadi paru tujuh sentimeter.------------------------------
 Katup serambi bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran panjang lingkar katup serambi
bilik kiri sebelas sentimeter, tebal otot jantung kiri satu koma dua sentimeter.
Pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran panjang lingkar katup enam koma
tujuh sentimeter.---------------------------------------------------------------------------
4. Rongga Perut : ---------------------------------------------------------------------------------------------
- Dinding perut bagian dalam : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
- Tirai usus : Menutupi sebagian besar permukaan usus.------------------------------------------
- Usus halus : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
- Usus besar : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
 - Lambung : Berat tiga ratus gram, warna kemerahan, dengan ukuran panjang lengkung
besar lima puluh sentimeter, panjang lengkung kecil dua puluh empat sentimeter, tinggi
empat sentimeter, terdapat sisa makanan berwarna kecoklatan.----------------------------------
- Hati : Berat seribu seratus gram, warna merah kecoklatan, panjang dua puluh lima
sentimeter, lebar enam belas sentimeter, tinggi dua belas sentimeter, perabaan kenyal, tepi
tajam, pada pengirisan penampang terdapat darah warna merah gelap dan encer.-------------
- Limpa : Berat seratus lima puluh gram, warna merah kecoklatan, perabaan kenyal, panjang
empat belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi empat sentimeter. Pada pengirisan
penampang terdapat darah warna merah gelap dan encer.---------------------------
- Ginjal:---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Berat seratus empat puluh gram, selaput pembungkus ginjal mudah
dilepaskan, warna merah kehitaman, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar
delapan sentimeter, tinggi tiga sentimeter, pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Berat seratus lima puluh gram , selaput pembungkus ginjal mudah dilepaskan,
warna merah kehitaman, ukuran panjang dua belas koma lima sentimeter, lebar
sembilan sentimeter, tinggi empat sentimeter, permukaan ginjal tidak ada kelainan.
Pada pengirisan penampang tidak ada kelainan.--------------------
5.Rongga Panggul :--------------------------------------------------------------------------------------------
- Kandung kemih: Tidak ada kelainan, kandung kemih kosong.----------------------------------
E.FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG----------------------------------------------------
Untuk menambah fakta-fakta yang diperlukan maka saya mengambil sampel dari jenazah
untuk pemeriksaan :-----------------------------------------------------------------------------------
1. Darah: Pemeriksaan golongan darah dengan hasilnya adalah AB.-----------------------
2. Pemeriksaan histopatologi Anatomi: Telah diambil sampel jaringan otak, jantung,
paru-paru untuk mengetahui tanda-tanda mati lemas;
otot leher, kulit leher pada jejas jerat untuk mengetahui tanda intravital.-----------------

KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan luar dan dalam jenazah tersebut maka
saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah adalah seorang perempuan, umur antara dua puluh
lima tahun sampai empat puluh tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Pada
pemeriksaan didapatkan jejas jerat pada leher. Didapatkan tanda mati lemas. Sebab kematian
akibat jeratan pada leher menyebabkan mati lemas. Waktu kematian diperkirakan antara enam
sampai dua belas jam sebelum pemeriksaan dilakukan.---------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------

Semarang, 3 April 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. Jeremia Andrianto

NIP : 1994301069102018