Nama : ………………………………………..………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………..………………
Jenis Kelamin : ………………………………………..………………
Alamat : ………………………………………..………………
No. HP : ………………………………………..………………
Fakultas/Jurusan/Semester : ………………………………………..………………
Hobi : ………………………………………..………………
Pernah Mengikuti Bela Diri Taekwondo ? Ya / Tidak Bandung,
Jika Ya, sampai Geup berapa? ( Geup____)
Motivasi Mengikuti UKM : ………………………………………..…………………
………………………………………………………………………………….........
……………………………………………………………………………………….. _____________