LAPORAN MONITORING VAKSIN Gunakan Format ini untuk minta vaksin tambahan ke Kab/Kota

PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR

KABUPATEN : KUPANG
PUSKESMAS : FATUKANUTU
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

STOCK AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN STOCK AKHIR BULAN

NO VAKSIN
JUMLAH NO BATCH EXP. DATE JUMLAH NO BATCH EXP. DATE JUMLAH NO BATCH EXP. DATE JUMLAH NO BATCH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 20 dosis (ampul) 9 - 9 -
2 DPT/HB/Hib 10 dosis (Flacon) 20 - 20 -
3 Polio 10 dosis (Flacon) 20 - 20 -
4 Polio IPV (Flacon) 10 - 5 5
5 Campak 10 dosis (Flacon) 23 - 13 10
6 Campak 20 dosis (Flacon) - - - -
7 Hepatitis B 0 Unijec (Pcs) 11 - 11 -
8 DT 10 dosis (Flacon) 29 - 26 3
9 Td 10 dosis (Flacon) 34 - 24 10
10 ADS 0,05 ml 126 - 20 106
11 ADS 0,5 ml 123 - 102 21
12 ADS 5 ml 148 - 31 117
13 Safety Box 5 ml -
14 Safety Box 2,5 ml -

KETERANGAN
1. Kolom 2 s/d 14 = Keadaan vaksin di lemari es di puskesmas Fatukanutu, 15 Januari 2018
2. Kolom 15 = IP Ril (Jumlah Cakupan Absolut / Jumlah Pemakaian vaksin) pada periode yang sama Kepala Puskesmas Fatukanutu,
3. Laporkan Juga bila ada vaksin yang kadaluarsa (jenis, jumlah, Exp Date, No Batch)
Maria D. Angela, A.Md.Keb, S.KM
NIP. 19690720 199102 2 002
K AKHIR BULAN
IP RIL PERMINTAAN
EXP. DATE
14 15 16
20
20
20
10
10
-
20
-
10
-
-
-

tu, 15 Januari 2018

kesmas Fatukanutu,
gela, A.Md.Keb, S.KM
0720 199102 2 002