KONSEP DASAR KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

A. Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada gangguan persarafan
sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injury, dan
adanya komplikasi pada organ lainnya.

1. Identitas pasien: nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia muda), jenis kelamin
(kebanyakan laki-laki, karena sering ngebut-ngebutan dengan motor tanpa
menggunakan helm), alamat, pendidikan, pekerjaan, status, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor rumah sakit, diagnosis medis.
2. Keluhan utama, yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan tergantung seberapa jauh dampak trauma kepala disertai penurunan
tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Riwayat nutrisi
7. Pola aktivitas sehari-hari
8. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
9. Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat mendukung data dari pengkajian anamnesis.
Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per system (B1-B6) dengan focus
pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (brain) yang terarah dan dihubungkan
dengan keluhan-keluhan dari klien.
10. Keadaan umum
Pada keadaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan tingkat
kesadaran (cedera kepala ringan GCS 13-15, cedera kepala sedang GCS 9-12,
cedera kepala berat GCS kurang atau sama dengan 8) dan terjadi perubahan pada
tanda-tanda vital.
Breathing (B1)

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,

sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa
berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing
(kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada
jalan napas.

Blood (B2)

Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan

pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung
yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan
tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi
dengan bradikardia, disritmia).

Brain (B3)

Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan

otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,
vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan
hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka
dapat terjadi:

- Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,

pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
- Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian
lapang pandang, foto fobia.
- Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
- Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
- Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
- Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi,
disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
 Blader (B4)

Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.

Bowel (B5)

Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan
terganggunya proses eliminasi alvi.

Bone (B6)

Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi
yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas
atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya
hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi
penurunan tonus otot.

B. Masalah / Diagnosis
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
5. Kerusakan integritas kulit

C. Intervensi

No Diagnosa Intervensi
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Manajemen nyeri :
injuri fisik 1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi)
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak
nyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
klien sebelumnya.
4. Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).
7. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi) untuk mengatasi
nyeri.
8. Kolaborasi untuk pemberian analgetik.
9. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
10. Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.
Administrasi analgetik :
1. Cek program pemberian analgetik; jenis,
dosis, dan frekuensi.
2. Cek riwayat alergi.
3. Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
4. Monitor TV
5. Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
gejala dan efek samping.
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Manajemen nutrisi
kebutuhan tubuh 1. Kaji adanya alergi makanan.
2. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
3. Kolaborasi team gizi untuk penyediaan
nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan
klien.
4. Anjurkan klien untuk meningkatkan
asupan nutrisinya.
5. Yakinkan diet yang dikonsumsi
mengandung cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
6. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori.
7. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi.

3 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Manajemen sensasi perifer

otak 1. Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dirigin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada Isi atau
laserasi
4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensas