CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )
2. Perawatan luka
Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas, mekanisme
bernapas dan resusitasi cairan dilakukan. Tindakan meliputi debridement secara
alami, mekanik (nekrotomi) atau tindakan bedah (eksisi), pencucian luka, wound
dressing dan pemberian antibiotik topikal . Tujuan perawatan luka adalah untuk
menutup luka dengan mengupaya proses reepiteliasasi, mencegah infeksi,
mengurangi jaringan parut dan kontraktur dan untuk menyamankan pasien.
Debridement diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan
jalan eksisi tangensial.Tindakan ini dilakukan setelah keadaan penderita stabil,
karena merupakan tindakan yang cukup berat.Untuk bullae ukuran kecil
tindakannya konservatif sedangkan untuk ukuran besar(>5cm) dipecahkan tanpa
membuang lapisan epidermis diatasnya.
Pengangkatan keropeng (eskar) atau eskarotomi dilakukan juga pada luka
bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh sebab pengerutan
keropeng(eskar) da pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan
penjepitan (compartment syndrome) yang membahayakan sirkulasi sehingga
bahgian distal iskemik dan nekrosis(mati). Tanda dini penjepitan (compartment
syndrome) berupa nyeri kemudian kehilangan daya rasa (sensibilitas) menjadi
kebas pada ujung-ujung distal.Keaadan ini harus cepat ditolong dengan membuat
irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas.
Pencucian luka dilakukan dengan hidroterapi yaitu memandikan pasien atau
dengan air hangat mengalir dan sabun mandi bayi. Lalu luka dibalut dengan kasa
lembab steril dengan atau tanpa krim pelembap.Perawatan luka tertutup dengan
occlusive dressing untuk mencegah penguapan berlebihan.Penggunaan tulle
(antibiotik dalam bentuk sediaan kasa) berfungsi sebagai penutup luka yang
memfasilitasi drainage dan epitelisasi.Sedangkan krim antibiotik diperlukan untuk
mengatasi infeksi pada luka.
L. Penatalaksanaan
1) Perawatan Luka
a. Pencucian dengan larutan detergen encer
b. Kulit compang – camping dibuang
c. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc dibiarkan
d. Luka dikeringkan, diolesi dengan mercurochrome atau silver sulfadiazine.
e. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan
f. Pasien dirawat di ruangan steril
2) Perawatan Di Ruangan
a. Perawatan terbuka dengan krim SSD (Silver Sulfadiazine), merupakan obat
yang dapat menembus eskar.
b. Mandi 2 hari sekali dengan air mengalir
c. Eskratomi dilakukan bila ada penekanan saraf / pembuluh darah.
d. “Skin Graft” dilakukan setelah mulai ada granulasi
3) Antibiotik :
a. Disesuaikan dengan epid. Kuman di ruangan.
b. Pemberian selanjutnya disesuaikan hasil kultur
4) Toxoid – ATS :
Diberikan semua pasien 1 cc tiap 2 minggu/ 3 x, selama 5 hari.
Antasid→ Mengurangi asam lambung
Nutrisi → Jumlah kalori + protein ( TKTP )→ Kalori> 60 % dari perhitungan
Reborantin diberikan → Vitamin C, B Compleks, Vitamin A (10.000/Mgg ).
Fisioterapi → Dilakukan lebih awal berupa latihan pernafasan &pergerakan otot
atau sendi.
5) Nilai Lab :
a. Pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam → 2 hari I. dan tiap – tiap 2 hari pada 10 hari
berikutnya.
b. Fungsi hati & ginjal tiap minggu
c. Elektrolit / hari → I minggu pertama
d. Analisa gas darah bila nafas > 32 x / menit.
e. Kultur jaringan pada hari I, III, VIII
M. Pemeriksaan Penunjang
1) Sel darah merah (RBC)
Dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel
darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel
darah merah karena depresi sumsum tulang.
2) Sel darah putih (WBC)
Dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai
respon inflamasi terhadap injuri.
3) Gas darah arteri (AGD)
Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
4) Karboksihemoglobin (COHbg)
Kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang
mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
5) Serum elektrolit :
Potasium pada permukaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan
sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika
diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan. Sodium pada tahap
permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat
terjadi hipernatremia.
6) Sodium urine
Jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan,
sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi
cairan.
7) Alkaline pospatase
Meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium.
8) Glukosa serum
Meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
9) BUN/Creatinin
Meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian
creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
10) Urin
Adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan
jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah
kehitaman menunjukan adanya mioglobin
11) Rontgen dada
Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
12) Bronhoskopi
Untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya
edema, perdarahan dan atau ulserasi padasaluran nafas bagian atas.
13) ECG
Untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
14) Foto Luka
Sebagai dokumentasi untukmembandingkan perkembanganpenyembuhan luka
bakar.
2. Konsep Dasar Keperawatan
A. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2) Sirkulasi
Tanda : (Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi(syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yangcedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi,kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema
jaringan(semua luka bakar)
3) Integritas ego
Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,kecacatan.
Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarikdiri,
marah.
4) Eliminasi
Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakarkutaneus lebih besar dari
20% sebagai stres penurunanmotilitas/peristaltik gastrik.
5) Makanan/cairan
Tanda : Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6) Neurosensori
Gejala : Area batas; kesemutan.
Tanda : Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendondalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syoklistrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunanketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membranetimpani (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliransaraf).
7) Nyeri/kenyamanan:
Gejala : Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secaraeksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara danperubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat keduasangat nyeri; smentara respon pada luka bakar
ketebalanderajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; lukabakar derajat
tiga tidak nyeri.
8) Pernafasan
Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinancedera
inhalasi).
Tanda : Serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasicedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret
jalan nafas dalam (ronkhi).
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul pada pasien luka bakar adalah :
1) Nyeri berhubungan dengan trauma luka bakar
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang
mengakibatkan cairan elektrolit dan protein masuk ke ruang interstisiel
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penuruan curah jantung
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme, katabolisme, kehilangan nafsu makan
5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan
6) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pergerakan
7) Resiko infeksi
C. Intervensi Keperawatan
Rencana Tindakan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
trauma luka bakar keperawatan selama 3x24 jam, klien mampu 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
mengontrol nyeri, nyeri berkurang dan komprehensif termasuk lokasi,
tingkat kenyamanan meningkat. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Kriteria Hasil : dan ontro presipitasi.
a. Klien dapat melaporkan nyeri, frekuensi 2. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri, ekspresi wajah, dan menyatakan ketidaknyamanan.
kenyamanan fisik dan psikologis. 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
b. Skala Nyeri dalam batas normal 4. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi
c. TD : 182/107 mmHg, nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
N : 76/menit kebisingan.
S : 36,5°C, 5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
P : 24x/menit. (farmakologis/non farmakologis).
6. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll)
7. Evaluasi tindakan pengurangan
nyeri/kontrol nyeri
8. Penatalaksanaan dalam pemberian
analgetik.
2 Defisit volume cairan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Hypovolemia Management
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, defisit 1. Observasi inteke dan output setiap jam.
peningkatan permeabilitas volume cairan teratasi 2. Observasi tanda-tanda vital
kapiler yang mengakibatkan Kriteria Hasil : 3. Timbang berat badan
cairan elektrolit dan protein a. Mempertahankan urine output sesuai 4. Ukur lingkar ektremitas yang terbakar
masuk ke ruang interstisiel dengan usia dan BB, BJ urine normal tiap sesuai indikasi
b. TTV 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam.
TD : 182/107 mmHg, pemberian cairan lewat infuse
N : 76/menit 6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb,
S : 36,5°C, Ht, Elektrolit, Natrium urine rando
P : 24x/menit 7. Monitor respon pasien terhadap
c. Turgor kulit dan membran mukosa penambahan cairan
lembab, tidak ada rasa haus yang 8. Dorong pasien untuk menambah intake
berlebihan oral
d. Jumlah dan irama pernafasan dalam batas
normal
5 Kerusakan integritas kulit Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam di harapkan 2. Observasi kerusakan integritas kulit
kerusakan jaringan tidak terjadi kerusakan integritas kulit. 3. Lakukan tindakan perawatan luka
Kriteria Hasil : 4. Anjurkan klien jaga kebersihan kulit
5. Penatalaksanaan pemberianterapi
a. Tidak adanya infeksi pada luka 6. Berikan tehnik distraksi pada pasien
b. Kelembaban luka tetap terjaga 7. Berikan kalori tinggi, protein tinggi dan
c. Adanya jaringan granulasi makanan kecil
8. Berikan vitamin tambahan dan mineral-
mineral
9. Tutup daerah terbakar untuk mencegah
nekrosis jaringan
10. Monitor vital sign untuk mengetahui
tanda infeksi
6 Hambatan mobilitas fisik Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Bantuan Perawatan Diri
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan 1. Kaji kemampuan klien dalam memenuhi
gangguan pergerakan klien menunjukkan mobilitas optimal. kebutuhan sehari-hari.
Kriteria Hasil : 2. Mengetahui kemampuan klien dan dapat
memenuhi kebutuhannya
a. Mempertahankan posisi fungsional. 3. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
b. Menunjukkan teknik yang memampukan sehari-hari.
melakukan aktivitas 4. Bantu dan latihan yang teratur
membiasakan klien melakukan aktivitas
sehari-hari.
5. Anjurkan keluarga untuk kooperatif
dalam perawatan
6. Keluarga dapat membantu dan bekerja
sama memenuhi kebutuhan klien dan
mempercepat proses penyembuhan.
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny “i”
Usia : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hub dengan klien : Istri
Luka bakar dialami sejak ± 4 minggu yang lalu yang lalu sebelum masuk
RSUP Wahidin Sudirohusodo, karena klien tersengat listrik saat hendak
memasang palfon rumah tempat pasien bekerja namun tanpa sengaja klien
menyentuh kabel kabel listrik. Klien kemudian jatuh, Kedua tangan klien
melepuh beserta paha kiri dan paha kanan, dan dada sebelah kiri. Karena
keadaan tersebut keluarga kemudian memutuskan untuk membawa klien ke
RSUD Daya. Saat tiba di RSUD Daya klien kemudian segera di tindaki dengan
perawatan luka bakar, namun luka bakar yang dialami klien sangat parah
sehingga klien dirujuk ke dirujuk ke RSUP Wahidin SudiroHusodo pada
tanggal 18 September 2018. Di RS kemudian dilakukan operasi fasciotomy
pada luka bakar <17%, ligasi arteri ulnaris sinistra.
Pada saat dikaji tanggal 01 Oktober 2018, klien terbaring di tempat tidur,
klien mengatakan merasa nyeri luka bakar akibat tersengat listrik pada area
luka pada paha kiri depan dan paha kanan depan, tangan kiri dan tangan kanan,
dan dada bagian kiri. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan bersifat hilang
timbul sekitar 1-3 menit dengan skala nyeri 3 (0-10) Nyeri dirasakan
bertambah saat klien bergerak dan saat ganti verban. Terdapat nyeri tekan pada
area luka. Klien mengatakan dioperasi pada tanggal 19/09/2018 pukul 02.00,
tampak luka tertutup verban pada kedua tangan dan kedua paha, tampak
ekspresi meringis pada wajah, tampak luka pada tangan kiri dan kanan
berwarna merah mudah, paha kiri berwarna putih dan paha kanan berwarna
abu-abu masih basah dan dada sebelah kiri berwarna merah muda semua luka
tampak masih basah.
II.Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/ Implementasi : -
4. Evaluasi :-
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris : Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi : 22 x/menit
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas : Teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas tambahan
f. Saturasi 02 : -
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan :-
3. Intervensi/Implementasi :-
4. Evaluasi :-
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 120/64 mmHg
b. Nadi : 86 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axial : 37,6oC
d. Temperatur kulit : Hangat
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit nampak kering
f. Pengisian kapiler >2 detik
g. Hb : 17,1 g/dl
h. Assesment : Perfusi perifer tidak efektif
i. Resusitasi : -
j. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : Resiko ketidak efektifan perfusi perifer
3. Intervensi/Implementasi :
Tujuan dan Kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2660. Manajemen sensasi
selama 3x24 jam, diharapkan : perifer
a. Menujukkan Status sirkulasi Aktivitas keperawatan:
(0401), yang dibuktikan oleh 1. Kaji warna dan suhu kulit
indikator 4-5 (devisiasi ringan dari 2. Lakukan penilaian komprehensif
kisaran normal – tidak ada devisiasi sirkulasi perifer seperti memriksa
dari kisaran normal) nadi perifer, edema, pengisian
b. Menunjukkan Perfusi jaringan : kapiler dan warna kulit.
perifer (0407), yang dibuktikan oleh 3. Kaji adanya kesemutan pada
indikator 4-5 (devisiasi ringan dari ektermitas bawah
kisaran normal – tidak ada devisiasi 4. Pantau status hidrasi
dari kisaran normal) 5. Pantau hasil laboratorium
6. Ajarkan manfaat latihan fisik
pada sirkulasi perifer
Kriteria hasil :
a. Pengisian ulang kapiler <2 detik
b. Kulit pada ektremitas hangat dan Aktivitas kolaboratif :
dingin 7. Kolaborasi pemberian medikasi
c. Klien tidak pucat.
d. Tidak terjadi anemia
A. HASIL LABORATORIUM :
1. Kimia Darah Tanggal, 21-09-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi hati
Albumin
2.8 3.5-5.0 gr/dl
Kesan : Hipoalbuminemia
2. Darah Rutin Tanggal, 18-09-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Kesan/Saran:
a. Leukositosis
B. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
Tidak ada
C. PENGOBATAN :
1. Infus RL 28 tetes/menit
2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
3. Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
4. Paracetamol 1 gr/8 jam/intravena
5. Metronidazole 500 gr/8 jam/intravena
6. Omeprazole 40 mg/12 jam
H. ANALISA DATA
Inisial Pasien : Tn “S”
No. RM : 856292
Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Masalah Keperawatan
DS :
Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri
Q : Seperti ditusuk-tusuk
DO :
DO :
I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
NANDA 2015 – 2017
1. Nyeri akut b/d agen cidera 01-10-2018
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan 01-10-2018
perifer b/d penurunan suplai darah
keperifer (anemia)
Domain 4 : Aktivitas/Latihan
Kelas 4 : Respons kardiovaskular /
pulmonal
Kode : 00228
3. Kerusakan integritas kulit b/d gangguan 01-10-2018
turgor kulit
Domain 11 : Keamanan/perlindungan
Kelas 2 : Cidera fisik
Kode : 00046
4. Resiko infeksi 01-10-2018
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : infeksi
Kode : 00004
Intervensi Keperawatan
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri akut b/d agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1400. Manajemen Nyeri
jam, maka diharapkan pasien akan :
Dibuktikan dengan: a. Menunjukkan Tingkat Nyeri (2102), yang Aktivitas Keperawatan:
dibuktikan oleh indikator : 4 (ringan), dan 5
DS : (tidak ada). 1. Observasi reaksi nonverbal dari
b. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri (1605), ketidaknyamanan.
Pasien mengeluh nyeri yang dibuktikan oleh indkator sebagai berikut : 4 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
(sering), dan 5 (selalu). komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik,
P : Nyeri akibat luka bakar listrik durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Kriteria Hasil: presipitasi.
Q : Seperti ditusuk-tusuk 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni
a. Melaporkan nyeri berkurang dari skala 5 relaksasi napas dalam, distraksi, kompres
R :Pada paha kanan dan kiri, tangan kanan dan (sedang) menjadi skala 2-1 (ringan). hangat.
kiri dada sebelah kiri b. Memperlihatkan tehnik relaksasi secara 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
individual yang efektif penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan.
T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit c. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi 2210. Pemberian Analgesik
DO : untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Aktivitas Keperawatan:
menggunakan manajemen nyeri.
a. Tanda – tanda vital :
e. Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi 1. Cek adanya riwayat alergi obat
Tekanan Darah : 120/64 mmHg
pernapasan, denyut nadi, dan tekanan darah. 2. Pilih rute pemberian analgesic (Intravena,
Nadi : 86x/menit
Pernapasa : 22 x/menit Intramuskular atau per Oral)
3. Kolaborasi pemberian obat analgetik
Suhu : 37,6 ºC
b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya
timbul
c. Nampak ada luka bakar pada paha kanan
dan kiri, tangan kanan kiri dan dada bagian
kiri.
d. Skala nyeri 3 (ringan) dengan metode NRS
2 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 2660. Manajemen sensasi perifer
perifer b/d penurunan suplai darah ke jam, diharapkan :
perifer a. Menujukkan Status sirkulasi (0401), yang Aktivitas keperawatan:
dibuktikan oleh indikator 4-5 (devisiasi ringan 1. Kaji warna dan suhu kulit
Dibuktikan dengan ; dari kisaran normal – tidak ada devisiasi dari 2. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi
kisaran normal) perifer seperti memriksa nadi perifer, edema,
a. Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang) b. Menunjukkan Perfusi jaringan : perifer (0407), pengisian kapiler dan warna kulit.
yang dibuktikan oleh indikator 4-5 (devisiasi 3. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas
ringan dari kisaran normal – tidak ada devisiasi bawah
dari kisaran normal) 4. Pantau status hidrasi
5. Pantau hasil laboratorium
Kriteria hasil : 6. Ajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi
perifer
a. Pengisian ulang kapiler <2 detik
b. Kulit pada ektremitas hangat dan dingin
c. Tidak terjadi anemia Aktivitas kolaboratif :
No. RM : 856292
Nama
Diagnosis
Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Jelas &
Keperawatan
Paraf
Nyeri Akut Senin, 01 Oktober 09:00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Senin , 01 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
2018 Hasil: Wajah klien nampak meringis.
09:15 2. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif S:
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi. Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di paha, tangan dan dan dada bagian kiri, nyeri yang
paha, tangan dan dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul, Hendri S
ditusuk-tusuk yang terus hilang timbul jika pasien nyeri bertambah berat jika pasien bergerak Salurapa
bergerak. ’
09:30 3. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi O:
napas dalam.
Hasil: Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam a. Skala 3 (ringan).
dengan cara menarik napas lewat hidung dan hembuskan b. Pasien nampak meringis
perlaha-lahan lewat mulut c. Tanda – tanda vital : TD : 110/76, nadi : 82
11:30 4. Melakukan pemeriksaan vital sign x/menit, pernapasan : 20 x/menit, suhu : 36,3OC.
Hasil : TD : 110/76 mmHg, nadi : 82, pernapasan :
20x/menit, suhu : 36,3oC A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 30
menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri akut
belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
Resiko Senin, 01 Oktober 08:00 1. Mengkaji warna dan suhu kulit Senin , 01 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
ketidakefektifan 2018 Hasil : Warna kulit pasien sawo matang dan suhu kulit
perfusi jaringan teraba hangat. S:
perifer 08:15 2. Mengkaji sirkulasi perifer
Hasil : Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang) O: Hendri S
09:00 3. Memantau status hidrasi Salurapa’
Hasil : Pasien minum sedikit sekitar 50-60 cc tapi sering, a. Waktu pengisian kapiler >2 detik
membarn mukosa kering, turgor kulit tidak elastis b. Membrane mukosa kering
c. Turgor kulit tidak elastic
P : Lanjutkan intervensi
No. RM : 88 31 13
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas
Keperawatan & Paraf
Nyeri Akut Selasa, 02 Oktober 08.00 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif Selasa, 02 Oktober 2018, Jam 13.30 wita
2018 termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi. S:
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di
paha, tangan dan dada sebelah kiri, nyeri yang dirasakan Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di
seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul dengan skala 3 kedua paha, kedua tangan dan dada kiri, nyeri yang
(ringan). Pasien nampak meringis. dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul,
08.15 2. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi nyeri bertambah berat jika pasien bergerak
napas dalam.
Hasil : Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam O:
secara mandiri dengan cara menarik napas lewat hidung HENDR
dan hembuskan perlaha-lahan lewat mulut. Dan merasa a. Skala 3 (ringan). IS
nyerinya berkurang setelah relaksasi b. Pasien nampak meringis SALUR
09:00 3. Mengatur posisi yang nyaman c. Tanda – tanda vital : TD : 124/80 mmHg, nadi : APA’
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler 99, pernapasan : 20x/menit, suhu : 37,2oC.
09.30 4. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil : Telah diberikan obat injeksi ketorolac 30
mg/intravena. A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 28
10.00 5. Melakukan pemeriksaan vital sign menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri akut
Hasil : TD : 124/80 mmHg, nadi : 99, pernapasan : belum teratasi)
20x/menit, suhu : 37,2oC
P : Lanjutkan intervensi
Resiko Selasa , 02 Oktober 14.23 1. Mengkaji sirkulasi perifer Selasa , 02 Oktober 2018, Jam 13.40 wita
ketidakefektifan 2018 Hasil : Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang)
perfusi jaringan 14.25 2. Memantau status hidrasi S: Hendri
perifer Hasil : Pasien minum sedikit sekitar 50-60 cc tapi sering, suman
membran mukosa kering, turgor kulit tidak elastis O: salurapa
14.27 3. Mengajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi perifer
Hasil : Telah diajarkan cara mengerakkan jari-jari tangan a. Waktu pengisian kapiler >2 detik
dan kaki secara perlahan-lahan b. Membrane mukosa kering
c. Turgor kulit tidak elastic
P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi
Resiko infeksi Selasa, 22 agustus 14.58 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan Selasa , 03 oktober 2018, Jam 13:20 wita
2018 perawatan pasien S :-
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi O:
15.00 2. Penatalaksanaa pemberian antibiotic
Hasil : Telah diberikan paracetamol 1 gr/intravena dan a. Pasien tidak demam dengan suhu 37,2oC.
metronidazole 500 gr/intravena b. Luka masih basah Hendri
15.10 3. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik c. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21.99 suman
local 10^3/uL) salurapa’
Hasil : Terdapat luka pada paha kanan III, paha kiri III, d. Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri, tangan
tangan kanan grade III , tangan kiri IIA dan dada kiri kanan, tangan kiri dan dada kiri
15.13 grade IIB. A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 20
4. Memantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi menit resiko infeksi belum teratasi
Hasil : Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21,99
19.00 10^3/uL) P :
5. Penatalaksanaa pemberian antibiotic 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
Hasil : Telah diberikan ceftriaxone 1 gr/intravena perawatan pasien
2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi
3. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi
(demam, udem, kemerahan)
4. Batasi jumlah pegunjung
5. Tatalaksana pemberian antibiotic
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III
No. RM : 88 31 13
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf
Nyeri Akut Rabu , 03 Oktober 09.40 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif Rabu , 03 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
2018 termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi. S : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di di paha, tangan dan dada sebelah kiri , nyeri yang
paha, tangan dan dada sebelah kiri, nyeri yang dirasakan dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang
seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul dengan skala 4 timbul, nyeri bertambah berat jika pasien
(sedang). Pasien nampak meringis. bergerak Hendri S
09.45 2. Mengatur posisi yang nyaman O: Salurapa
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler a. Skala 3 (sedang). ’
09.50 3. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi b. Pasien nampak meringis
napas dalam. c. Tanda – tanda vital : TD : 114/55 mmHg,
Hasil: Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam nadi : 88, pernapasan : 20x/menit, suhu :
secara mandiri dengan cara menarik napas lewat hidung 38,6oC.
dan hembuskan perlaha-lahan lewat mulut. Dan merasa A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
nyerinya berkurang setelah relaksasi 18 menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri
09.52 4. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab akut belum teratasi)
nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
Hasil : Pasien dapat mengerti yang dijelaskan P : Lanjutkan intervensi
12.00 5. Melakukan pemeriksaan vital sign
Hasil : TD : 120/60 mmHg, nadi : 105, pernapasan : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
21x/menit, suhu : 36,5oC komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
relaksasi napas dalam.
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik
Resiko Rabu , 03 Oktober 10.10 1. Mengkaji sirkulasi perifer Rabu , 03 Oktober 2018, Jam 13.30 wita
ketidakefektifan 2018 Hasil : Waktu pengisian kapiler <2 detik (normal)
perfusi jaringan 10.12 2. Memantau status hidrasi S:
perifer Hasil : Pasien minum sedikit sekitar 70-80 cc tapi sering,
membarn mukosa lembab, turgor kulit elastis O: Hendri S
10.15 3. Mengajurkan latihan fisik pada sirkulasi perifer Salurapa
Hasil : Pasien mampu mengerakkan jari-jari tangan dan a. Waktu pengisian kapiler <2 detik (normal) ’
kaki secara perlahan-lahan b. Membrane mukosa lembab
10.20 4. Memantau hasil laboratorium c. Turgor kulit elastic
Hasil : HGB 17.1gr/dl d. HGB 17.1 gr/dl (normal)
e. Klien Nampak Lemah
P : Pertahankan intervensi
No. RM : 88 31 13
Nyeri Akut jumat, 04 Oktober 11.10 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif Jumat, 04 Oktober 2018, Jam 07:30 wita
2018 termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi. S : Pasien merasakan masih nyeri pada
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di luka bakar di paha, tangan dan dada kiri ,
paha, tangan dan dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
ditusuk-tusuk yang hilang timbul dengan skala 7 (berat). yang hilang timbul
Pasien nampak meringis kesakitan.
10.15 2. Penatalaksanaan pemberian obat O :Skala 7 (berat). Pasien nampak Hendri
Hasil : Telah diberikan obat injeksi ketorolac 30 meringis kesakitan suman
mg/intravena salurapa’
10.20 3. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi Tanda – tanda vital : TD : 114/55 mmHg,
dengan bercerita. nadi : 88, pernapasan : 20x/menit, suhu :
Hasil: Klien bercerita dengan saudaranya untuk 36,6 36,7oC.
mengalihkan nyeri yang dialami. Dan merasa nyerinya
berkurang saat bercerita A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
10.25 4. Mengatur posisi yang nyaman selama 30 menit tujuan belum tercapai
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler (Masalah nyeri akut belum teratasi)
12.05 5. Melakukan pemeriksaan vital sign
Hasil : TD : 135/90 mmHg, nadi : 115, pernapasan : P : Lanjutkan intervensi
22x/menit, suhu : 36,7oC
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
relaksasi napas dalam.
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik
Resiko infeksi Jumat, 04 Oktober 12.10 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan Jumat, 04 Oktober 2018, Jam 06:30 wita
2018 perawatan pasien S :-
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi
12.13 2. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik O: Windaw
local ati
Hasil : Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri, tangan a. Luka masih basah
kanan, tangan kiri dan scrotum grade III b. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21.99
12.15 3. Memantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi 10^3/uL)
Hasil : Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21.99 c. Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri,
10^3/uL) tangan kanan, tangan kiri dan dada kiri
P: