PROPOSAL KEGIATAN

“.........(Nama Kegiatan)”

HIMPUNAN MAHASISWA ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
MASA BAKTI 2018/2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

NamaKegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat Pelaksanaan :
RencanaAnggaran : Rp.

Banjarmasin, ....................
Ketua HIMIKA KetuaPelaksana

Muji Palhadad .............................

NIM. 16.IK.484 NIM.

Mengetahui,
Koordinator II

Eriene E.M. Gaghauna,,S.Kep.,Ns.,MSN

NIK.19.44.2009.020

Waket III KaprodiIlmuKeperawatan

STIKES Sari Mulia danProfesiNers

Sitti Khadijah., M.Pd DiniRahmayani, S. Kep., Ns., MPH

NIK.19.44.2009.025 NIK.19.44.2004.008
 I. LATAR BELAKANG
II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
III. PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Nama Kegiatan
B. Tema Kegiatan
C. Sasaran
D. Pelaksanaan

IV. RENCANA ANGGARAN

V. KEPANITIAAN
Pelindung : Ketua Yayasan Sari Mulia Banjarmasin
: KetuaStikes Sari Mulia Banjarmasin
Penasehat : Direktur Akbid Sari Mulia Banjarmasin
: Waket III
: Ketua Program Studi Ners
: Koordinator II
Pembimbing I : Dewi Wulandari, S.Kep.,Ns
Pembimbing II : Paul Joae Brett Nito,M.Kep.,Ns
PenanggungJawab : Muji Palhadad
Organizing Committee
VI. PENUTUP

LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat Keputusan
Lampiran 2. Susunan Acara
Lampiran 3. Detail Tim (jika Perlu)
Lampiran 4. Perlengkapan dan Daftar Harga Barang
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

.........(Nama Kegiatan)

HIMPUNAN MAHASISWA ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
MASA BAKTI 2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NamaKegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat Pelaksanaan :
Biaya Kisaran Total : Rp.

Banjarmasin, ....................
Ketua HIMIKA KetuaPelaksana

Muji Palhadad .............................

NIM. 16.IK.484 NIM.

Mengetahui,

Waket III Pembimbing HIMIKA

STIKES Sari Mulia

Sitti Khadijah., M.Pd Paul Joae Brett Nito, Ns., M. Kep

NIK.19.44.2009.025 NIK.19.44.2014.094

Menyetujui,
Ketua STIKES Sari Muilia

dr. H.R. Soedarto W.W, Sp.OG

NIK. 19.44.2004.001
 I. LATAR BELAKANG
II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
III. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEGIATAN
IV. PENGGUNAAN ANGGARAN
V. KEPANITIAAN
Pelindung : Ketua Yayasan Sari Mulia Banjarmasin
: KetuaStikes Sari Mulia Banjarmasin
Penasehat : Direktur Akbid Sari Mulia Banjarmasin
: Waket III
: Ketua Program Studi Ners
: Koordinator II
Pembimbing I : Dewi Wulandari, S.Kep.,Ns
Pembimbing II : Paul Joae Brett Nito,M.Kep.,Ns
PenanggungJawab : Muji Palhadad
Organizing Committee
VI. PENUTUP
LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat Keputusan
Lampiran 2. Bukti Pengeluaran Dana
Lampiran 3. Daftar Hadir
Lampiran 4. Dokumentasi Kegiatan
 LAPORAN PENAGGUNGJAWAB KEGIATAN
.................................... (NAMA KEGIATAN DAN TEMPAT)
 LEMBAR PENGESAHAN
Nama Kegiatan :
Waktu Pelaksanaan :
Tempat Pelaksanaan :
Anggaran Dana :

Banjarmasin,
Ketua HIMIKA Delegasi

Muji Palhadad .....................

NIM. 16.IK.484 NIM.

Mengetahui,

Waket III Pembimbing HIMIKA

STIKES Sari Mulia

Sitti Khadijah., M.Pd Paul Joae Brett Nito, Ns.,M.Kep.

NIK.19.44.2009.025 NIK.19.44.2004.094

Menyetujui,
Ketua STIKES Sari Mulia

dr.H.R.Soedarto.WW,Sp.OG
NIK.19.44.2004.001
 I. LATAR BELAKANG
II. LANDASAN KEGIATAN
III. NAMA DAN JENIS KEGIATAN
IV. TEMA
V. TUJUAN
VI. WAKTU DAN TEMPAT
VII. RENCANA KEGIATAN LANJUTAN
VIII. PENUTUP
LAMPIRAN
Lampiran 1. Susunan Acara
Lampiran 2. Biaya yang dikeluarkan
Lampiran 3. Hasil dari kegiatan yang telah dilaksanakan
Lampiran 4. Absensi Peserta
Lampiran 5. Dokumentasi Kegiatan
Aturan Penulisan

Times New Roman

Font Size : 12
Line Spacing : 1,5
Margins : T : 3, L : 4, R: 3, B : 3
Watermark : Logo Himika (washout)
Ukuran Kertas A4