FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. Inti Komunitas
A. Riwayat Komunitas :
1. Sejarah Wilayah : -
2. Kelurahan / Desa :Kelurahan karang anyar / Desa karang anyar
3. Rw / Rt : - / 25
4. Luas Wilayah : 300 Persegi
5. Batas Wilayah : Sebelah Utara : 25 M
Sebelah Selatan : 25 M
Sebelah Timur : 25 M
Sebelah Barat : 25 M
6. Pemanfaatan Wilayah :
a. Perumahan :-
b. Sawah :-
c. Tambak :-
d. Perkebunan :-
e. Lapangan :-
f. Hutan :-
g. Lain-lain :-
7. Peta Wilayah : Tidak ada

B. Demografi :
1. Jumlah Penduduk : 250 jiwa, 65 KK
2. Karakteristik Penduduk :
a. Penduduk Menetap : 30%
b. Penduduk Tidak Menetap : 70%
 3. Karakteristik usia dan jenis kelamin :
Usia (tahun) L P Total (%)
Bayi - -
Balita 1 6
5-19 14 5
20-29 13 6
30-34 8 2
35-54 3 12
55-64 5 4
65 tahun keatas 1 -
Total 45 35

4. Piramida Penduduk :

C. Suku : Kutai, Banjar, Jawa, Bugis, Madura

D. Nilai dan keyakinan :

Agama / Kepercayaan Jumlah Total (%)
Islam
Kristen Protestan
Kristen Katholik
Hindu
Budha
Kepercayaan Lian
Total

E. Pekerjaan :
Jenis Pekerjaan Jumlah Total (%)
Negeri
Swasta
Total

F. Tingkat Pendidikan :
Tingkat Pendidikan Jumlah Total (%)
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
D1 / D2 / D3
S1 / S2 / S3
Total
II. Lingkungan Fisik
A. Keadaan Lingkungan (Windshield survey) :
B. Iklim / Cuaca :
C. Tipe dan kondisi perumahan :
D. Lahan terbuka :
E. Jumlah dan jenis industry :
F. Tempat ibadah :
G. Air bersih :
Sumber air bersih Jumlah Total (%)
Sumur -
PAM
Sumur dan PAM -
Total

H. Pengelolaan air minum :

Pengelolaan air minum Jumlah Total (%)
Dimasak
Mentah
Air mineral / Aqua
Total

I. Tempat penampungan air bersih :

Tempat penampungan Jumlah Total (%)
air bersih
Tertutup
Terbuka
Total

J. Tempat pembuangan air besar :

Tempat pembuangan air Jumlah Total (%)
besar
Leher angsa
Jamban duduk
Sungai
Total

K. Pengelolaan limbah :
1. Kebiasaan membuang sampah :
Kebiasaan Jumlah Total (%)
membuang sampah
Dibakar
Ditimbun
Diambil petugas
 Dibuang ke sungai
Laian-lain
Total

2. SPAL
SPAL Jumlah Total (%)
Ada
Tidak ada
Total

III. Pelayanan Sosial dan Kesehatan

A. Pelayanan sosial :
1. Jenis pelayanan soaial :
a. Panti asuhan : - buah
b. Panti jompo : - buah
2. Tempat pelayanan sosial : -

B. Pelayanan kesehatan :
1. Unit pelayanan kesehatan :
a. Rumah sakit : - buah
b. Puskesmas : - buah
c. Dokter praktik : - buah
d. Bidan praktik : - buah
e. Praktik keperawatan : - buah
2. Jumlah tenaga kesehatan :
a. Dokter :- orang
b. Perawat :- orang
c. Bidan :- orang
d. Tenaga kesehatan lain :- orang
3. Home care : (ada / tidak ada), dilakukan oleh :-
4. Pelayanan kesehatan jiwa komunitas : (ada / tidak ada), dilakukan
oleh :
5. Dana kesehatan : (ada / tidak ada), dalam bentuk :
6. Kader kesehatan :
a. Jumlah kader kesehatan :- orang
b. Jumlah kader yang telah dilatih aktif : - orang
c. Materi yang pernah diberikan pada pelatihan kader : - orang
 d. Bentuk kegiatan yang dilakukan kader : - orang

IV. Ekonomi
A. Karakteristik keuangan :
1. Pendapatan rata-rata penghuni rumah :
2. Pendapatan per kapita penduduk :
3. UMR (Upah Minimum Regional) :
B. Karakteristik tenaga kerja :
1. Status tenaga kerja :
Status Tenaga % Bekerja % Tidak % Tidak
Kerja Bekerja Berpartisipasi
dalam
Pekerjaan/Pensiun
Populasi
Umum (Usia di
atas 18 tahun)
Populasi
Khusus
- Wanita
- Anak-anak
di bawah
usia 6
tahun yang
bekerja
Total

2. Kategori pekerjaan dan jumlah (%) orang yang bekerja :

Kategori Pekerjaan Jumlah Total (%)
Petani
Pegawai negeri
Karyawan Swasta
Wiraswasta
Buruh
Lain-lain
…………………….
Total

3. Aktivitas bersama dan keanggotaan :

V. Keamanan dan Transportasi

A. Keamanan
1. Sistem keamanan lingkungan (Siskambling) :
2. Polisi :
 3. Pemadam kebakaran :
4. Sanitasi :
5. Kualitas udara :

B. Transportasi
1. Pribadi
a. Jenis transportasi :
1) Jalan Kaki :%
2) Sepeda motor :%
3) Mobil :%
4) Lain-lain :%
b. Jumlah individu dengan keterbatasan transportasi :
2. Masyarakat
a. Pelayanan bus kota (rute, jadwal) :
b. Jalan (jumlah dan kondisi) :
c. Pelayanan transportasi udara : (ada / tidak ada)
d. Pelayanan kereta api : (ada / tidak ada)

VI. Pemerintahan dan Politik

A. Bentuk pemerintahan dari tingkat atas sampai bawah :
B. Struktur pemerintahan : (swadaya / swakrsa / swasembeda)
C. Agenda pertemuan masyarakat :
1. PKK : Kelompok
2. Kontak tani : Kelompok
3. LKMD : Kelompok
4. Karang taruna : Kelompok
5. Kelompencapir : Kelompok
D. Pembuat kebijakan di masyarakat :
E. Tingkat partisipasi aktif masyarakat dalam pemerintahan :
F. Aktivitas politik :

VII. Komunikasi
A. Formal
1. Surat kabar (Jumlah, sirkulasi, frekuensi dan cakupan berita)
2. Radio dan televise (jumlah stasiun TV, TV pendidikan dan komersial) :
 3. Pelayanan pos :
4. Pelayanan telepon (jumlah pemakai yang menggunakan pelayanan) :\
B. Informal
1. Papan pengumuman, poster, masjid, dll :
2. Surat, gossip :

VIII. Pendidikan
A. Jenis pendidikan :
1. Formal : buah, yaitu :
2. Informal : buah, yaitu :
B. Tipe sekolah :
1. SD :
2. SMP :
3. SMA :
C. Bahasa pengantar :
D. UKS :
1. Program UKS :
2. Jumlah petugas UKS (dokter, perawat) :
3. Data penyakit 3 bulan terakhir :

IX. Rekreasi
A. Tempat-tempat rekreasi (jumlah) :
B. Kekhususan tempat rekreasi (anak, dewasa, dll) :
C. Jenis rekreasi yang sering dilakukan oleh masyarakat :
D. Prosentase penduduk yang melakukan rekreasi :