PENILAIAN DESA AWARD 2018

BIDANG PERENCANAAN DESA

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Tanggal Penialaian

No Kriteria yang dinilai Indikator

1

1 RPJM-Desa

9
 10

Sub total Skor Kriteria 1 :

2 RKP-Desa 1

10

Sub total Skor Kriteria 2 :

1
 a

2
a

Prioritas Penggunaan DD b
3 mengacu Permendesa 19 c
Tahun 2017 d

3
a

Sub total Skor Kriteria 3 :

1
2
Alokasi Dana tetapkan
4
dalam APBDesa
3

Sub total Skor Kriteria 4 :

1

Pertanggung jawaban
5 2
Penggunaan Dana Desa

Sub total Skor Kriteria 5 :

NILAI TOTAL = Skor nilai Keiteria (1 + 2 + 3 + 4 + 5)
 PENILAIAN DESA AWARD 2018

BIDANG PERENCANAAN DESA

Tuban

Indikator Nilai Keterangan

SK Tim penyusun RPJM-Desa dibuktikan dengan SK yang
sudah ada nomor dan tanggal disahkannya SK ADA TDK ADA

Adanya data desa yang terdiri dari sumber daya alam, sumber
daya manusia, sumber daya pembangunan, dan sumber daya
sosial budaya yang dibuktikan dengan dokumen tersebut ADA TDK ADA

Rekapitulasi usulan/Daftar gagasan Dusun/ Kelompok rencana

kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakat yang
berasal dari 3 alat kaji yaitu Sketsa Desa, Kalender Musim,
dan Bagan Kelembagaan dan dibuktikan dengan dokumen ADA TDK ADA

Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa yang dibuktikan

dengan Laporan hasil pengkajian keadaan Desa ADA TDK ADA

Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah

Desa yang dibuktikan dengan dibuktikan dengan (Berita acara,
daftar hadir, notulesi, dan dokumentasi (foto/vidio) ADA TDK ADA

Adanya Form rancangan RPJMDesa yang dibuktikan dengan

dokumen rancangan ADA TDK ADA

Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa

yang dibuktikan dengan dibuktikan dengan (Berita acara,
ADA TDK ADA
daftar hadir, notulesi, dan dokumentasi (foto/vidio)

Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang

Desa yang dibuktikan dengan dibuktikan dengan (Berita acara,
ADA TDK ADA
daftar hadir, notulesi, dan dokumentasi (foto/vidio)

Kesepakatan antara Kepala desa dengan BPD yang dibuktikan

dengan dokumen kesepatan ADA TDK ADA
 Perdes RPJM-Desa dibuktikan dengan adanya dokumen perdes
(nomer, tanggal ditetapkan, tanggal di undangkan, dan sudah
teregister di buku desa) dan lampiran pendukung lainya ADA TDK ADA

Sub total Skor Kriteria 1 :

Adanya Berita acara Perencanaan Pembangunan melalui
Musyawarah Desa yang dilakukan BPD dibuktikan dengan
(Berita acara, daftar hadir, notulesi, dan dokumentasi ADA TDK ADA
(foto/vidio)

SK Tim penyusun RKP-Desa dibktikan dengan SK yang sudah

ada nomer dan tanggal di syahkannya SK ADA TDK ADA

Adanya berita acara penyusunan Rancangan RKP-Desa yang

dilakukan Tim Penyusun RKP-Desa yang dibuktikan dengan
(Berita acara, daftar hadir, notulesi, dan dokumentasi ADA TDK ADA
(foto/vidio)

Adanya berita acara penyusunan rancangan RKP-Desa

melalui musyawarah perencanaan pembangunan desa yang
dibuktikan dengan (Berita acara, daftar hadir, notulesi, dan ADA TDK ADA
dokumentasi (foto/vidio)

Kesepakatan antara Kepala desa dengan BPD yang dibuktikan

dengan dokumen kesepatan ADA TDK ADA

Perdes RKP-Desa dibuktikan dengan adanya dokumen perdes

(nomer, tanggal ditetapkan, tanggal di undangkan, dan sudah ADA TDK ADA
teregister di buku desa)
Tim Pelaksana kegiaan untuk tahun anggaran selanjutnya
sudah dipilih dan ditetapkan dibuktikan nama-nama pelaksana
ADA TDK ADA
kegiatan

Adanya RAB dan dan rencana gambar prasaana, untuk kegitan

fisik dibuktikan RAB yang ditandatangani oleh Tim penyusun
RKP-Desa mengetahui Kepala desa dan rencana gambar
ADA TDK ADA
prasarana, untuk kegianatan non fisik dibuktikan RAB dan
Proposal

Adanya lampiran RKP-Desa (pagu indikatif desa, Daftar

Rencana Program Kegiatan Pembangunan Kabupaten Yang ADA TDK ADA
Akan Masuk Kedesa, form RKP-Desa Tahun 2019
Adanya DU-RKPDesa yang dibuktikan dengan dokumen DU-
RKPDesa yang di serahkan ke Bupati melalui camat maksimal
31 desember tahun anggaran berjalan sebagai dasar ADA TDK ADA
pelaksanaan Musrenbangcam

Sub total Skor Kriteria 2 :

Bidang Pembangunan Desa ADA TDK ADA
 Desa Tertinggal, prioritas kegiatan diutamakan untuk
Penyediaan Sapras Pemenuhan Kebutuhan atau Akses
ADA TDK ADA
Kehidupan Masyarakat Desa ( Jalan, Jembatan dll )

Desa Berkembang, prioritas kegiatan untuk pembangunan

Sarpras Pelayanan Umum dan Prasarana Sosial Dasar
ADA TDK ADA
( Pendidikan, Kesehatan, Ekonomi

Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa ADA TDK ADA

Kegiatan Pengembangan /bantuan Alat2 Produksi,
Permodalan, Pelatihan2 ADA TDK ADA

Peningkatan Kapasitas program kegiatan Ketahan Pangan ADA TDK ADA

Pembentukan KPMD ADA TDK ADA
Pengenbangan Kapasitas Ruang Belajar Masyarakat
( Community Center ) ADA TDK ADA

Peningkatan Kapasitas Kelompok Masyarakat untuk Energi

ADA TDK ADA
Terbarukan
Peningkatan Kapasitas Pemberdayaan Ekonomi sesuai
ADA TDK ADA
kebutuhan Desa
Biaya Umum ADA TDK ADA
Alokasi Biaya Umum TIDAK melebihi 4% dari Alokasi
Kegiatan yg telahditetapkan ADA TDK ADA

Besaran Honor Tim Pengawas tidak lebih dari 0,5% dari

Alokasi Kegiatan ADA TDK ADA

Sub total Skor Kriteria 3 :

Dokumen APBDEsa terarsip didesa ADA TDK ADA
Ada Berita Acara Musyawarah Penetapan RAPBDesa menjadi
APBDesa dilengkapi DaftarHadir Musyawarah ADA TDK ADA

Penetapan APBDesa dikuatkan dengan Peraturan Desa ( ada

perdes APBDesa) ADA TDK ADA

Sub total Skor Kriteria 4 :

Penggunaan Dana Desa SPJ per kegiatan diverifikasi oleh
PTPKD dan dipertanggungjawabkan kepada masyarakat
ADA TDK ADA
melalui musdes Pertanggungjawaban

Ada bukti Sertifikasi Hasil Pekerjaan dari Timwas atau Panitia

Penerimaan Hasil Pekerjaan (PPHP) ADA TDK ADA

Progres pelaksanaan kegiatan dilaporkan kepada Camat ADA TDK ADA

Sub total Skor Kriteria 5 :
AI TOTAL = Skor nilai Keiteria (1 + 2 + 3 + 4 + 5)