BAB I

KASUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Alamat : Soko, Tuban
Usia : 50 tahun
Pekerjaan : Petani
II. Anamnesis
Anamnesis didapatkan dari autoanamnesis dan alloanamnesis oleh anak pasien di IGD
tanggal 3 Oktober 2018 Pukul 19.30 WIB

Keluhan Utama : Lemas sejak 2 minggu SMRS

Ny. R mengeluh lemas sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengeluh lemas karena nafsu
makan menurun karena mual dan selalu muntah. Muntah 3-4x sehari berupa makanan, tidak
disertai darah . Diare disangkal, BAK lancar dengan jumlah dan frekuensi normal.
Kurun waktu yang sama sebelum dibawa ke rumah sakit Ibnu Sina, badan pasien
panas dirasakan terus menerus. Keluhan seperti keringat dingin, batuk pilek disangkal.
Terdapat bintik merah di kulit disangkal. Sakit kepala disangkal.
Sejak 1 tahun terakhir terdapat luka di bagian kaki kanan yang mulanya kecil semakin
lebar dan menghitam hingga terlihat tulang di jari – jari kakinya. Mulanya hanya di jari kaki
sekarang sudah meluas hingga di atas mata kaki dan bernanah . Terasa nyeri dan berbau.
Luka di kaki dibersihkan di perawat dekat rumah namun jarang. Selain itu 3 bulan terakhir
disusul luka kaki kiri di jari – jari dan sela – sela jari. Sebelumnya pasien memiliki riwayat
kencing manis sejak 12 tahun yang lalu. Pasien tidak tahu penyebab luka di kaki namun
mengaku biasanya tidak mengenakan sandal saat berjalan.

Riwayat Kesehatan/ Penyakit

 Penyakit jantung disangkal
 Penyakit darah tinggi disangkal
 Penyakit gula sejak 12 tahun yang lalu
  Penyakit asma disangkal
 Penyakit alergi makanan/ obat disangkal
 Riwayat batuk lama disangkal
 Riwayat konstipasi disangkal
 Riwayat merokok disangkal

Riwayat Keluarga:
 Penyakit jantung disangkal.
 Penyakit darah tinggi disangkal.
 Penyakit gula disangkal.
 Penyakit asma disangkal
 Penyakit alergi makanan/ obat disangkal
 Riwayat batuk lama disangkal
Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa.

III. Pemeriksaan

 Keadaan Umum : Sakit Sedang, Compos Mentis, Kesan Gizi Baik

 Vital sign
 Tekanan Darah : 139/66 mmHg
 Nadi : 115x /menit
 Suhu : 40,2 º C
 Respirasi : 26x /menit
 SpO2 : 97%

 Kepala
o Kepala : Normochepal
o Mata : Pupil bulat isokor, Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
o THT : Othorea (-/-), Hipertrofi tonsil (-/-), faring hiperemis (-/-)
o Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
  Thorax
Pulmo
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Fremitus raba kanan=kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II Intensitas Normal, regular, bising (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Peristaltik (+) N
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-)

 Ekstremitas
o atas : akral dingin (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-)
o bawah : akral dingin (-/-), edema (-/-), ulkus (+/+)

Laboratorium

Pemeriksaan tanggal 03 Oktober 2018

Hemoglobin 4,7 13,2-17,3
Leukosit 22.000 5.000-10.000
Trombosit 622.000 150.000-440.000
Hematokrit 15,1% 40-52
Diff Count
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-3
Batang 0 2-6
Segmen 27 50-70
Limfosit 27 20-40
Monosit 8 2-8
 BUN 14 8-23
Serum Kreatinin 1,4 0,6-0,9
Asam urat 9,1 2,4-5,7
SGOT 14 6-30
SGPT 6 7-32
Alkali fosfatase 106 60-258

IV. Daftar Abnormalitas Pasien

Anamnesis :

1. Lemah 2 minggu terakhir

2. Luka di kaki kanan kiri
3. Demam
4. Mual muntah

Pemeriksaan Fisik

Vital sign :

Suhu : 40,2

RR : 26x/menit

Head to toe

Kaki didapatkan ulkus kanan dan kiri

Pemeriksaan penunjang

Hb : 4,7 g/dl

Leukosit : 22.000

Kreatinin : 1,4

Asam urat : 9,1

V. Diagnosis
Dx Kerja : Hiperglikemi dengan Suspek KAD
Suspek Sepsis e.c Ulkus Diabetikum Grade
Anemia e,c Penyakit Kronis
VI. Assesment
1. Usulan Pemeriksaan Penunjang Lain : BGA , Px. Keton , X. Foto Cruris
2. Terapi
a. Oksigen nasal 2 lpm
b. IVFD Nacl 0,9 % 1 Liter / 2 jam
c. Pasang kateter urin
d. Inj. ceftriaxone 1 gram / 24 jam
e. Inj. Actrapid 4 IU/ 4 jam syring pump
f. Inj. Ranitidin 1 ampul / 12 jam
g. Tranfusi PRC 2 Kolf

3. Monitoring : KU, Vital sign , Gula darah

VII. Prognosis
Ad vitam : Dubia
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia