STATUS UJIAN

SKIZOFRENIA RESIDUAL

Disusun Oleh :
Ranny Ayu Farisah
1102014221

Pembimbing :
Dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
OKTOBER 2018
 STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama : Nn. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 25 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kaplongan
Status perkawinan : Bercerai
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja

Dilakukan Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Tanggal : 3 Oktober 2018
Pukul : 10.30
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan
Utama : bicara sendiri
Tambahan : tidak bisa merawat diri, riwayat mengamuk

Pasien wanita usia 25 tahun datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD

Arjawinangun pada tanggal 3 Oktober 2018 diantar oleh Ibunya dengan
keluhan suka bicara sendiri. Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis
kepada Ibu pasien. Pasien dapat menjawab beberapa pertanyaan, namun
sesekali tampak bingung. Pasien menjelaskan bahwa keluhan yang dialaminya
sudah terjadi sejak pasien kelas 2 SMP. Pasien mengatakan saat itu pasien
secara tiba-tiba sulit berpikir saat sekolah dan mudah tertekan. Kemudian
pasien mulai mendengar bisikan-bisikan yang suka mengatur pasien. Selain itu
pasien juga suka melihat suket di wajah orang yang sedang bicara dengan dia.
Dari keterangan pasien, keluhan tersebut dirasakan pada saat pertama kali
pasien mengalami gangguan waktu SMP dan saat ini sudah tidak pernah lagi.
Dari alloanamnesis yang dilakukan pada Ibu pasien, Ibu pasien

2
 menjelaskan bahwa pada saat pasien duduk di bangku SMP, pasien tinggal
bersama nenek tirinya karena orang tua pasien bangkrut. Tidak lama setelah
itu pasien mengalami keluhan yang pertama kali yaitu mengamuk. Pada saat
itu, pasien dibawa berobat ke mantri. Keluhan dirasakan selama hampir 2
tahun namun keluarga pasien tidak membawa pasien ke dokter spesialis jiwa.
Pada tahun 2013 pasien menikah dan keluhan mulai mereda. Pada tahun 2016,
pasien bercerai dengan suaminya dan kembali mengamuk. Lalu sampai saat
ini pasien suka bicara sendiri dan tidak bisa mengurus diri sendiri serta
rumahnya. Sebelumnya, pasien sudah berobat ke RSUD Gunung Jati.

III. Wawancara Psikiatrik/Autoanamnesis

1. Assalamu’alaikum Mbak, silahkan Wa’alaikumussalam Dok.

duduk.
2. Perkenalkan Mbak, nama saya O…., Dok (menyebutkan nama
Ranny, Dokter muda yang bertugas panggilannya)
pada hari ini. Ini dengan Mbak
siapa?
3. Saya minta identitasnya dulu ya 25 tahun Dok.
Mbak O. Mbak O usianya berapa?
4. Tinggalnya dimana Mbak? Di Kaplongan Dok.
5. Mbak O kesibukannya apa Mbak Ngga ngapa-ngapain Dok.
sekarang?
6. Terakhir sekolahnya apa Mbak? SD Dok.
6. Mbak O sudah menikah? Udah, tapi cerai Dok.
7. Tadi kesini sama siapa Mbak? Sama Mimi Dok.
8. Baik, Mbak O tau ngga kenapa Sakit Dok.
kesini?
9. Sakit apa Mbak? *pasien terlihat bingung dan senyum-
senyum*
Ya sakit jiwanya Dok, kata orang juga
sakit jiwa gitu.
10. Mbak O kesini disuruh Ibunya atau Iya disuruh Mimi Mbak.
gimana Mbak?
11. Tapi Mbak tau sakitnya sakit apa Iya Dok, saya tuh sakit otaknya lemah

3
 Mbak? gitu Dok.
12. Sudah berapa lama Mbak Ya udah lama Dok. Setahun lebih.
mengalami seperti itu? Tadinya tuh saya berobat di Gunung Jati,
ini pertama kali kesini Dok
11. Bisa diceritakan ngga Mbak O Awalnya mah udah lama Dok waktu
awalnya itu kenapa? SMP dulu. Saya suka stress kalau mikir
yang berat-berat Dok.
12. Stress nya kayak gimana Mbak? Ya pas SMP itu kalau ngerjain apa-apa
bawaannya saya stress ngga bisa mikir
gitu Dok.
13. Mbak O kaluhannya seperti itu Ya ngga tau Dok, stress aja, tiba-tiba.
berarti kalau lagi saat-saat tertentu
aja atau gimana Mbak?
14. Kalau lagi dateng keluhannya itu, Pokoknya Dok waktu itu kan saya SMP,
Mbak O inget ngga kayak gimana? terus sakit ini Dok, baru pas naik kelas 2
SMP Dok, abis itu berhenti deh
sekolahnya, jadi itungannya mah
lulusnya SD aja Dok.
15. Mbak O inget ngga kalau lagi Ya ngga tau Dok, tiba tiba aja gitu.
datang keluhannya itu kayak
gimana?
16. Pada saat mengalami keluhannya Aneh gimana Dok?
itu, Mbak O pernah merasa hal-hal
yang aneh ngga Mbak?
17. Misalnya mendengar bisikan- Ya ada waktu SMP dulu. Aku dibisikin
bisikan, atau melihat sesuatu, yang disuruh ini itu gitu Mbak.
orang lain ngga alami?
18. Tapi suara itu ada orangnya apa *pasien terlihat bingung*
ngga Mbak? Coba sih Dok ulangi lagi, saya ngga
ngerti.
*pasien tertawa*
19. Mbak O kalau lagi stress itu suka Iya Dok suka, itu pas SMP dulu, saya
mendengar bisikan-bisikan gitu rasanya disuruh ini-itu Dok dibisikin
Mbak, itu ada yang bisikinnya atau suara aja. Ngga ada orangnya.
suara aja?
20. Bisikannya apa Mbak, masih ingat Ya nyuruh macem-macem Dok ini-itu

4
 ngga? lah.
21. Ada yang Mbak pernah ikutin ngga Ngga Dok, ikutin mah ngga pernah,
bisikannya? Cuma ya rasanya dibisikin aja disuruh
ini-itu.
22. Kalau melihat sesuatu gitu ada Iya Dok kalau ngeliat orang tuh seperti
Mbak? ada suket.
23. Suket itu apa Mbak? Ya suket itu di mulutnya Dok.
24. Itu dirasakan terakhir kapan Mbak? Ya pas SMP itu aja Dok.
25. Sekarang ini udah ngga ada Mbak? Ngga ada Dok.
26. Sebelumnya itu Mbak O ada Ya ngga ada Dok, palingan masuk angin
penyakit fisik ngga Mbak, penyakit Dok.
fisik yang parah gitu Mbak?
27. Sekarang Mbak O perasaannya *wajah pasien tiba-tiba berubah murung*
gimana Mbak? Lagi bête Dok.
28. Bete kenapa Mbak? Bisa diceritain *pasien diam sejenak*
ngga? Ya bête aja Dok.
29. Apa lagi ada masalah di rumah atau Ngga ada Dok, pokoknya lagi bête aja
di lingkungan Mbak? sekarang.
30. Mbak, saya mau bertanya beberapa Sama Bapak sama Mimi Dok, sama
hal untuk melengkapi wawancara anak. Adik saya meninggal 1.
ini ya Mbak. Mbak kan katanya
tadi sudah bercerai ya Mbak,
sekarang tinggalnya sama siapa
Mbak?
31. Mbak tadi pagi kesini naik apa Naik motor
Mbak?
32. Mbak tau ini dimana? Rumah Sakit Arjawinangun Dok.
33. Mbak tadi pagi sebelum kesini Iya Dok sarapan nasi.
sarapan ngga Mbak?
34. Mbak inget ngga dulu sekolah SD Di SD 02 Pagi Dok.
nya dimana?
35. Mbak tau ngga persamaan bola *pasien terlihat bingung*
sama jeruk? Gimana maksudnya Dok? Ulangi.
36. Saya ada bola sama jeruk, nah 2 Oh….sama-sama bullet ya Dok.
benda itu persamaannya apa Mbak?
37. Saya punya 3 kata, Mbak ulangi ya Buku, pulpen, penghapus.

5
 nanti. Buku, pulpen, penghapus.
38. Mbak O, kalau Mbak lahi di dalam Keluar cari orang-orang, minta tolong.
rumah, terus ada kebakaran, yang
Mbak O lakuin apa Mbak?
39. Mbak maaf, selama ini selama Ngga pernah Dok.
mengalami keluhan ini, Mbak
pernah merasa ingin bunuh diri
ngga?
40. Baik Mbak kalau gitu, saya Iya sama-sama Dok.
cukupkan yah Mbak. Terimakasih
Mbak O.

IV. Alloanamnesis
Sumber : Ny. S
Usia : 45 Tahun
Hubungan : Ibu Kandung
Kualitas Kepercayaan : Dapat dipercaya

1. Assalamu’alaikum Bu, Ini Ibunya Iya Dok.

Mbak O?
2. Perkenalkan ya Bu saya Ranny, Saya S Dok.
Dokter muda yang bertugas pada
hari ini. Ibu namanya siapa?
3. Usianya berapa Bu? 45 tahun Dok.
4. Pekerjaannya apa Bu? Pedagang Dok.
5. Bisa diceritain Bu, Mbak O Awalnya itu kan bapaknya O itu
awalnya kenapa? meninggal, pas masih SD, terus saya
nikah lagi kan, terus pas O masuk SMP,
saya bangkrut tuh, akhirnya dia diambil
sama nenek tirinya biar diurusin, eh pas
udah setahun kayak gitu, ngamuk-
ngamuk.
6. Ngamuk-ngamuknya itu gimana Ya ngamuk aja itu, kalau disuruh sekolah
Bu? nesu.
7. Itu pada saat tinggal sama neneknya Iya, terus abis itu kan karena kayak gitu

6
 ya Bu? jadi neneknya ngga mau ngurusin sih,
jadinya dikasih lagi ke saya itu.
8. Seperti itunya berapa lama Bu? Waktu itu kan pas SMP itu Dok, terus
abis berobat kayak ke kyai gitu, tapi ngga
pake jampe-jampe, pake obat juga.
Sampe 2 tahunan kayak gitu, terus udah
agak normal lagi, nikah kan. Eh kemarin
pas cerai begitu lagi.
9. Sebelumnya Mbak O sama Ya neneknya mah cuek aja maksudnya
neneknya hubungannya baik apa ngurusin aja gitu tinggal sama dia
ngga Bu? soalnya kitanya kan bangkrut.
10. Tapi tadinya Mbak O mau ngga Mau ngga maul ah Dok. Awalnya dia
tinggal sama neneknya? juga nolak tapi kan saya juga waktu itu
untuk makan aja susah gitu. Mungkin dia
ada penolakan dalam diri dia tapi kan
mau gimana lagi Dok.
11. Pada saat nikah itu Mbak O normal Iya normal aja kayak orang bener Dok,
lagi Bu? terus pas 2016 dia cerai, ngga lama abis
itu adiknya dia meninggal Dok, mulai
deh kayak gitu lagi.
12. Kalau hubungannya Mbak O sama Ya biasa aja sih Dok kan dia ikut suami,
suaminya gimana Bu? terus ada masalah ekonomi katanya mah,
abis itu udah cerai, mulai begitu lagi.
13. Waktu abis cerai itu keluhannya Ngomong sendiri, ngomongnya ngga
gimana Bu? berhenti-berhenti, terus jalan terus, susah
tidur juga Dok. Berobat di Gunung Jati
udah 2 tahun.
14. Boleh liat obatnya Bu? *Ibu pasien mengeluarkan obat dari RS
Gunung Jati*
15. Kalau sekarang masih ada Iya masih Dok, suka ngomong sendiri
kelainannya gitu Bu? sambil nutupin mulutnya, kalau ditanya
kenapa, dia jawab ngga apa-apa, terus
nanti ngomong sendiri lagi.
16. Sekarang Mbak O tinggalnya Ngga Dok, anaknya aja yang tinggal
berarti sama Ibu ya? sama saya, dia tinggal sendiri di
rumahnya. Soalnya di amah jorok banget

7
 Dok, rumah tuh berantakan ngga keurus,
bau juga. Saya ngga kuat kalau tinggal
sama dia, jadi anaknya aja saya bawa.
17. Mbak O ngga kerja apa-apa ya Bu Ngga Dok, dia ngurus rumah aja ngga
berarti? bisa Dok. Kadang kalau saya dateng juga
dia kayak belum mandi gitu, tapi
ngakunya udah mandi.
18. Kalau sosialisasinya Mbak O Jarang Dok, kalau main ke rumah juga
gimana Bu sekarang? Sama diem aja, kalau ke tetangga kurang tau,
keluarga dan tetangganya? tapi di amah jarang keluar jarang
ngobrol, apalagi sejak cerai itu.
19. Sealama ini Mbak O pernah berbuat Ngga pernah Dok.
yang membahayakan orang lain
ngga Bu?
20. Kalau mencoba bunuh diri pernah Ngga pernah Dok.
Bu?
21. Yaudah Bu kalau gitu saya Iya Dok.
cukupkan disini yah Bu.
Terimakasih Ibu.

V. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : 2 tahun
Faktor Presipitasi : tertekan karena tinggal bersama neneknya
Faktor Stressor : perceraian

VI. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong oleh bidan.
Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik.
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Pertumbuhan fisik pasien normal,
pasien bermain dengan normal, tidak ada gangguan tingkah laku.

8
 3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan
dapat bersekolah dengan normal.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pada saat kelas 1 SMP pasien pindah tempat tinggal bersama Neneknya.
Kemudian pada kelas 2 SMP pasien mengalami keluhan yang pertama kali,
setelah itu pasien berhenti sekolah.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan : Belum pernah bekerja
b. Riwayat pernikahan : Bercerai
c. Agama : Islam
d. Aktivitas sosial : Aktivitas sosial kurang baik, lebih
sering menyendiri
e. Situasi kehidupan sekarang : Tinggal sendiri
f. Riwayat hukum : Tidak pernah ada riwayat
6. Riwayat psikoseksual
Tidak diketahui
7. Riwayat Keluarga
Pasien anak pertama dari 4 bersaudara, adik pasien yang pertama meninggal
dunia karena sakit. Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan
serupa.
8. Impian
Tidak diketahui

VII. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pskiatrik dan terapi
Pasien berobat ke dokter spesialis jiwa pada tahun 2016 dan mengkonsumsi
obat trihexiphenidyl, risperidone, dan clozapine.
 Medis dan terapi
Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, demam tinggi, kejang,
hipertensi dan penyakit neurologis lain.
 Penyalah gunaan zat : Tidak Ada
 Alergi dan efek samping Obat : Tidak Ada

9
VIII. RIWAYAT KELUARGA

 Psikiatrik : tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan

serupa dengan pasien
 Medik : tidak ada riwayat keluarga yang mengalami Diabetes
Mellitus atau hipertensi, tidak ada riwayat keluarga yang mengalami
kejang juga.

 Genogram :

Keterangan:

: Pasien : meninggal

: Perempuan : Laki – laki

IX. PSIKODINAMIKA

Pra morbid : berkepribadian wajar, bersosialisasi dengan baik

Durante morbid : Suka bicara sendiri, menarik diri dari lingkungan, tidak dapat
merawat diri.

10
 STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan: 3 Oktober 2018

I. DESKRIPSI UMUM
a. Kesan umum
Sakit sedang
b. Penampilan
Perempuan berusia 25 tahun, paras wajah sesuai umur dengan postur tubuh
tidak tinggi dan sedikit gemuk, kesan gizi pasien baik. Pasien
berpenampilan rapi. Mengenakan atasan warna coklat, kerudung hitam, dan
celana hitam.
c. Perilaku
Keadaan pasien tenang. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang
tidak bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter.
Sesekali pasien menggaruk-garuk kepala jika tidak bisa menjawab
pertanyaan.
d. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif. Pasien dapat menjawab sebagian besar pertanyaan,
namun ada pula pertanyaan yang tidak bisa dijawab.

II. BICARA

Pasien berbicara dengan kecepatan normal, volume suara normal.

Beberapa kali pasien berhenti bicara karena bingung. Dari alloanamnesis
didapatkan keterangan pasien suka bicara sendiri dan mengucapkan kata
yang sama berulang-ulang secara diam-diam (verbegerasi).

III. SENSORIUM DAN KOGNISI

a. Kesadaran : Komposmentis
b. Orientasi
 Waktu : Buruk, pasien tidak mengetahui tanggal pada saat
pemeriksaan
 Tempat : Baik, pasien dapat menjawab dimana lokasi saat
pemeriksaan

11
  Orang : Baik, pasien dapat menjawab dengan siapa pasien
sedang bicara
c. Konsentrasi
Buruk, beberapa kali pasien meminta pertanyaannya diulang.

d. Memori dan Perhatian

 Jangka segera : Baik, pasien dapat menjawab dengan siapa
datang ke rumah sakit
 Jangka pendek : Baik, pasien dapat menjawab sarapan dengan
apa
 Jangka menengah : Buruk, pasien tidak dapat menjawab
pertanyaan apa yang pasien lakukan seminggu yang lalu
 Jangka panjang : Baik, pasien mengingat nama sekolah dasarnya

e. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan persamaan bola dan jeruk.
f. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Baik, pasien dapat mengulangi kata yang diminta untuk diulangi.

g. Kemampuan Menolong Diri

Baik, pasien dapat menolong diri sendiri.

IV. PERSEPSI
Dari keterangan pasien terdapat riwayat gangguan persepsi berupa waham
kejar dan ilusi visual.

V. PIKIRAN
a. Proses dan bentuk pikir : blocking, verbegerasi
b. Isi pikir : waham kejar

VI. EMOSI
a. Mood : mood disforik
b. Afek : tidak sesuai
c. Keserasian Afek : tidak serasi

12
VII. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.

VIII. PERTIMBANGAN/PENILAIAN
 Daya Nilai Sosial : Baik, pasien menjawab pertanyaan dengan jawaban
yang diharapkan
 Uji Daya Nilai : Baik, pasien menjawab pertanyaan dengan jawaban
yang diharapkan
Tilikan : Tilikan derajat 4

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien dapat dipercaya.

13
 PEMERIKSAAN FISIK

I. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 86 x/menit
c. Suhu : 36,4 C
d. Respirasi : 16x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
c. Toraks : Bentuk dan gerak simetris
d. Jantung : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
e. Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (-)
f. Ekstremitas
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)
5. Defisit Neurologis : Tidak Ada

II. EVALUASI MULTIAKSIAL

1) Aksis I : F20.5 Skizofrenia residual
2) Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II
3) Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
4) Aksis IV : Pasien pernah bercerai, masalah dalam keluarga
5) Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Psikiatri : Tidak dilakukan
2. Medik Fisik : Tidak dilakukan

14
IV. DIAGNOSIS BANDING
 F33.4 Gangguan depresif berulang,kini dalam remisi

V. RENCANA TERAPI
1. Farmakoterapi
Risperidone per oral tab 1mg 1x1 (dosis anjuran 2-6 mg/hari)

2. Non-farmakologi
 Cognitive Behavioral Therapy
 Family Therapy
 Rujuk ke dokter spesialis

VI. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

Nama pemeriksa : Ranny Ayu Farisah

Tanda Tangan :

15