LAPORAN KASUS

Pterigium Oculo Sinistra

Pembimbing :
dr.Vanessa Maximiliane Tina, Sp. M

Disusun oleh:
Dartalina Sidauruk
NIM: 112016353

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT FMC-SENTUL

0
 PERIODE 08 OKTOBER 2018 – 10 NOVEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Rumah Sakit Family Medical Center- Sentul

Tanda Tangan
Nama : Dartalina Sidauruk
NIM : 112016353 .............................

dr. Pembimbing : dr.Vanessa Maximiliane Tina, Sp. M ……………………

I. IDENTITAS

Nama : Ny. MM
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Mega Sentul, Bogor

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 09 Oktober 2018 pada jam 12.00,
di Poli mata Rumah Sakit FMC – Sentul.

Keluhan Utama :
Mata kiri terasa mengganjal yang semakin memberat sejak 2 bulan SMRS.
Keluhan Tambahan :

1
Mata kiri terasa gatal, perih dan kadang merah. Kedua mata melihat buram.

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang dengan keluhan merasakan seperti ada sesuatu yang mengganjal
ketika menutup mata kirinya yang semakin memberat sejak 2 bulan SMRS. Keluhan
semakin memberat karena diserta dengan rasa gatal yang kemudian diikuti dengan rasa
perih dan panas, hingga mengganggu aktivitas pasien sehari – hari sebagai penjahit.
Pasien mengatakan mata kirinya juga sering merah berulang tanpa disertai kotoran mata..
Sebenarnya pasien sudah merasakan keluhan seperti ada yang mengganjal ketika
menutup mata kirinya sejak 3 bulan SMRS. Selain itu, pasien mengatakan bahwa kedua
matanya melihat semakin buram secara perlahan sejak 4 bulan SMRS. Pengelihatan
tampak seperti berkabut putih dan silau terutama dirasakan saat sing hari.
Pasien tidak ada keluhan pusing, maupun mual dan muntah. Riwayat trauma pada
mata disangkal oleh pasien. Sebelumnya penderita tidak pernah merasakan keluhan yang
sama. Sebelumnya pasien belum melakukan pengobatan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Umum :
- Hipertensi : Tidak ada
- Diabetes mellitus : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada
- Sakit jantung : Tidak ada
b. Mata :
- Riwayat penggunaan kacamata : Ada (Sejak usia 25 tahun)
- Riwayat operasi mata : Tidak ada
- Riwayat trauma mata : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Hipertensi : Tidak ada
- Diabetes mellitus : Tidak ada
- Katarak : Tidak ada
III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

2
Tanda Vital :
- Suhu tubuh : 36,5 0C
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Pernapasan : 20x/menit
- Nadi : 82x/menit

Status Oftalmologi
KETERANGAN OKULO DEXTRA OKULO SINISTRA

1. VISUS (OD) (OS)

Tajam Penglihatan
 Tanpa kacamata 1/60 1/60
 Dengan kacamata 2/60 2/60
Koreksi - -
Kacamata Lama - -
Axis Visus - -
Addisi - -
Distansia Pupil - -

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada
Enoftalmos Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan Bola Mata Baik ke semua arah Baik ke semua arah

3. SUPERSILIA
Warna Hitam Hitam
Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fissura palpebra Baik Baik
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada

3
5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Anemis Tidak ada Tidak ada
Kemosis Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret Tidak ada Tidak ada
Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada
Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada
Injeksi Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
Pterigium Tidak ada Ada
Pada okulus sinistra terdapat
benjolan di konjungtiva bulbi
bagian nasal (+), berwarna putih
kelabu bentuk segitiga, dengan
puncak belum melebihi
pinggiran pupil mata
Pinguekula Tidak ada Tidak ada
Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada

7. SISTEM LAKRIMALIS
Punctum Lakrimalis Terbuka Terbuka
Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. SKLERA
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

9. KORNEA
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada

4
 Arkus Senilis Ada Ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
Fler Tidak ada Tidak ada

11. IRIS
Warna Hitam kecoklatan Hitam kecoklatan
Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada

12. PUPIL
Letak Sentral Sentral
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Refleks Cahaya Langsung Positif Positif
Refleks Tak Langsung Positif Positif

13. LENSA
Kejernihan Keruh Keruh
Letak Di tengah Di tengah
Shadow Test Positif Positif

14. FUNDUS OKULI

Batas Sulit dinilai Suli dinilai

Warna Sulit dinilai Sulit dinilai

Ekskavasio Sulit dinilai Sulit dinilai

Rasio Arteri:Vena Sulit dinilai Sulit dinilai

C/D Rasio Sulit dinilai Sulit dinilai

Makula Lutea Sulit dinilai Sulit dinilai

Eksudat Sulit dinilai Sulit dinilai

Perdarahan Sulit dinilai Sulit dinilai

5
 Sikatriks Sulit dinilai Sulit dinilai

15. PALPASI
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Tensi Okuli Normal Normal
Tonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

RESUME
Seorang perempuan usia 54 tahun datang ke poliklinik mata RS FMC dengan
keluhan merasakan seperti ada sesuatu yang mengganjal ketika menutup mata kiri sejak 3
bulan SMRS. Keluhan semakin memberat sejak 2 bulan SMRS karena diserta dengan
rasa gatal, perih, panas dan merah berulang. Sejak 4 bulan SMRS secara perlahan kedua
mata buram dan silau saat melihat, terutama siang hari..
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan kesadaran compos mentis,
keadaan umum baik serta tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan
oftalmologis didapatkan visus mata kanan tanpa kaca mata 1/60 dengan kacamata 2/60
sedangkan visus mata kiri tanpa kacamata 1/60 dengan kacamat 2/60. Pemeriksaan
konjungtiva bulbi, pada okulus sinistra terdapat benjolan di konjungtiva bulbi bagian
nasal (+), berwarna putih kelabu bentuk segitiga, dengan puncak belum melebihi
pinggiran pupil mata. Pemeriksaan Shadow test positif pada ukulo dextra dan sinistra.

PEMERIKSAAN ANJURAN
 Pemeriksaan dengan Slit lamp
 Biometri

DIAGNOSA KERJA
 Pterigium Grade III Oculo Sinistra
 Katarak Senilis Imatur Oculo Dextra Sinistra
DIAGNOSIS BANDING
 Pinguekulum Oculo Sinistra
 Pseudopterigium Oculo Sinistra
 Katarak Senilis Matur Oculo Dextra Sinistra

6
PENATALAKSANAAN
 Obat tetes mata
 Rujuk ke Spesialis Mata untuk dilakukan tatalaksana bedah 
Phacoemulsification dan pemasangan IOL, serta tatalaksana bedah untuk
pterygium.

EDUKASI
 Melindungi mata dari paparan sinar ultraviolet, debu maupun udara kering.

PROGNOSIS
OD OS
Ad vitam : Bonam Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam Dubia ada bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam Dubia ad bonam