Postoperative pain management

of the obese patient

Department of Anesthesiology, Royal Perth Hospital, University of Western Australia, Perth,
Australia
Stephan A. Schug, MD, FANZCA FFPMANZCA, Chair of Anaesthesiology
Alexander Raymann, MD DESA (DEAA), Consultant Anaesthetist

Pembimbing: dr. Ketut Irianata, Sp.An

Presentan: Dartalina Sidauruk (112016157)

Sumber: Elsevier-Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 25 (2011) 7381

Doi:10.1016/j.bpa.2010.12.001
Pendahuluan
Tujuan pengelolaan nyeri pascapembedahan adalah memberikan
kenyamanan, mobilisasi dini dan memperbaiki fungsi pernafasan
tanpa menyebabkan sedasi dan kompromi pernapasan yang tidak
adekuat.

Analgesia yang memadai atau adekuat memberikan kenyamanan bagi

pasien dan ini adalah tujuan pengobatan yang penting dengan
sendirinya, namun analgesia juga harus memungkinkan mobilisasi
dini.
Pendahuluan (2)
Oleh karena itu, manajemen nyeri akut pada pasien dengan kelebihan
berat badan menimbulkan dua masalah utama:
1. pilihan teknik analgesik yang paling sesuai dan paling aman yang spesifik
untuk kelompok pasien obesitas
2. lokasi yang tepat untuk menyediakan teknik tersebut, dan
khususnya,pemantauan yang diperlukan untuk menjamin keamanan
mereka.
Faktor risiko, OSA pada obesitas - relevansi
terhadap analgesia pasca operasi
OSA adalah co-morbiditas yang sering dikaitkan dengan obesitas
Studi kecil yang membandingkan tingkat komplikasi pada pasien
dengan atau tanpa OSA, menunjukkan hasil yang tidak konsisten,
dengan tidak adanya perbedaan atau kejadian komplikasi
pascaoperasi yang berbeda secara signifikan termasuk melakukan
intubasi ulang , dan penerimaan unit perawatan intensif (ICU)
Faktor risiko, OSA pada obesitas - relevansi
terhadap analgesia pasca operasi (2)

Pada 24 jam pertama setelah operasi bariatrik laparoskopi, risiko

hipoksemia serupa pada pasien dengan atau tanpa OSA. Oleh karena
itu, OSA mungkin bukan merupakan faktor risiko independen untuk
hipoksemia pascaoperasi pada pasien bedah bariatrik
Faktor risiko, OSA pada obesitas - relevansi
terhadap analgesia pasca operasi (3)
Pemberian opioid dikaitkan dengan apnea sentral dan telah
dilaporkan sampai meningkatkan apnea obstruktif pada pasien
predisposisi.

Tingginya kejadian OSA pada pasien obesitas dan penelitian lain yang
menunjukkan, bahwa pasien obesitas telah meningkatkan obstruksi
jalan napas perioperatif dan desaturasi bahkan tanpa OSA, fokusnya
terhadap pengelolaan nyeri harus dilakukan pada pendekatan
multimodal opioid.
Faktor risiko, OSA pada obesitas - relevansi
terhadap analgesia pasca operasi (4)
American Society of Anesthesiologists (ASA), pedoman untuk
pengelolaan perioperatif pasien OSA menunjukkan konsensus
mengenai preferensi teknik analgesik regional terhadap opioid
sistemik.

Pedoman ini lebih memilih pengecualian opioid dari teknik neuraksial

yang mendukung anestesi lokal dan penggunaan obat antiinflamasi
non steroid (NSAID) untuk mengurangi kejadian buruk opioid dengan
efek opioid-sparing.
Pengelolaan Nyeri pada Pasien Obesitas
Teknik Regional

Teknik anestesi regional telah ditunjukkan dalam banyak penelitian

memeberikan hasil sangat efisien dalam mengurangi komplikasi terkait
opioid

Analgesia epidural toraks dibandingkan dengan opioid menghasilkan nilai

spirometrik yang lebih baik dan pemulihan yang lebih cepat. Setelah operasi
jantung, pasien dengan BMI> 30 kgm2 menunjukkan penanganan nyeri
yang lebih baik dan parameter pernafasan yang lebih baik dengan
menggunakan analgesia epidural toraks dibandingkan dengan analgesia
opioid konvensional.
Pengelolaan Nyeri pada Pasien Obesitas (2)
Dari 86 pasien, 40 menggunakan morphin, 46 menggunakan epidural
analgesi namun tidak hanya dengan lokal anastesi. 35 pasien
menggunakan epidural morphine, 11 pasien menggunakan
fentanyl/bupicaine untuk 48 jam, diberikan post operasi. Hasilnya
tidaka ada perbedaan diantara metode- metode tersebut dalam
pemberian analgesi saat istirahat dan lamanya tinggal di rumah sakit.
Pengelolaan nyeri pada pasien Obesitas (3)

Hanya ada kecenderungan peningkatan mual dan muntah

pascaoperasi (PONV) dan kemudian kembalinya fungsi
gastrointestinal (GI) pada kelompok morfin.
Pengelolaan Nyeri pada pasien Obesitas (4)

Keuntungan tambahan berkaitan dengan analgesia superior dan

pemulihan usus membuat teknik ini menjadi pilihan setelah operasi
perut.

Data pasien non-obesitas menunjukkan bahwa penggunaan analgesia

paravertebral terus-menerus menghasilkan analgesia yang membaik
dan komplikasi paru yang berkurang ini akan membuat teknik ini lebih
bermanfaat pada pasien obesitas setelah torakotomi.
 Pengobatan Sistemik
Analgesik non-opioid

Parasetamol telah berulang kali terbukti mengurangi kebutuhan

opioid dalam pengaturan perioperatif.
Namun, penelitian pada hewan menyatakan bahwa ada peningkatan
glukorunidasi pada obesitas dengan potensi peningkatan risiko
kerusakan hati dan ginjal akibat obat.
Pengobatan Sistemik (2)
Parasetamol sendiri hanya boleh digunakan jika NSAID
dikontraindikasikan. Kombinasi parasetamol dan NSAID lebih unggul
dari terapi tunggal masing-masing.

Penghambat siklo-oksigenase, juga NSAID adalah komponen analgesia

multimodal yang paling banyak digunakan. Penggunaan perioratif
ketorolac sendiri atau dikombinasikan dengan anestesi lokal
menyebabkan peningkatan signifikan kontrol nyeri pasca operasi.
Pengobatan Sistemik (3)

Namun, dalam operasi bariatrik, penggunaan NSAID non-selektif

mungkin harus dihindari karena risiko perforasi lambung yang lebih
tinggi.

coxib selektif mungkin lebih baik dalam pengaturan perioperatif

karena mengurangi risiko efek samping, termasuk mengurangi
kehilangan darah dan mengurangi komplikasi GI, tanpa meningkatkan
kejadian kardiovaskular.
Opioids

Untuk mencapai pengendalian nyeri yang memuaskan pada pasien

obesitas setelah operasi, penggunaan opioid seringkali tidak dapat
dihindari, khususnya jika teknik anestesi regional tidak berlaku.

Penggunaan pethidine harus minimal pada semua pengaturan rasa

sakit akut dan kronis karena risiko neurotoksisitas metabolit
noretetamin dan penyalahgunaan yang tinggi.
Opioids (2)

Konsumsi morfin pada pasien obesitas terbukti 30% kurang dari pada
pasien dewasa dengan berat badan normal

Penelitian prospektif lain terhadap 46 pasien yang dijadwalkan untuk

operasi bypass elektif atau gastric menunjukkan tidak ada pengaruh
BMI terhadap kebutuhan morfin.
Tambahan
Ketamin semakin sering digunakan sebagai tambahan analgesik di
lingkungan perioperatif. Penggunaannya pada pasien obesitas telah
diajukan.

Faktor pembatas ketamin pada pasien obesitas adalah hipertensi arterial

yang ada bersamaan dan gagal jantung, walaupun induksi hipertensi
dengan ketamin dosis rendah tidak mungkin terjadi.

kombinasi klonidin dengan ketamin sebelum operasi bariatrik dan

menunjukkan efek menguntungkan pada masa pemulihan termasuk
pengendalian nyeri yang lebih baik.
 infus intraoperatif dexmedetomidine pada pasien obesitas yang tidak
sehat yang menjalani operasi bypass laparoskopi lambung
mengakibatkan pengendalian nyeri pascaoperasi yang lebih baik dan
profil pemulihan dengan kebutuhan opioid yang berkurang.

Premedikasi dengan pregabalin 150 mg sebelum gastrektomi

laparoskopi menghasilkan peningkatan analgesia, adalah opioid-
sparing dan mengurangi efek samping seperti mual dan muntah.
rejimen analgesia sistemik yang tepat untuk pengendalian nyeri
pascaoperasi pada pasien obesitas akan terdiri dari premedikasi dengan
pregabalin (150 mg 1 jam sebelum operasi, kemudian 12 jam),
parasetamol (1 g 6 jam), parecoxib 40 mg pada akhir operasi diikuti
oleh 20 mg 12 jam atau 200 mg celecoxib 12 jam bila asupan oral
mungkin dan akses terhadap opioid (misalnya 20 mg fentanil, interval
5 menit). Jika kontrol nyeri tidak mencukupi, infus ketamin pada 8-10
mg dapat memberikan penutup tambahan.
Monitoring
Karena risiko kegagalan pernafasan, pulse oxymetri harus tetap
digunakan.
Hipertensi adalah komplikasi lain yang diketahui pasca operasi di sini.
Karena pengukuran tekanan darah non-invasif seringkali sulit dan
tidak akurat pada pasien obesitas.
Mobilisasi
Mobilisasi setelah operasi pada pasien obesitas sangat penting dan
sulit.

Tekanan ulserasi dapat terjadi dengan cepat jika pasien tidak

bergerak. Komplikasi umum lainnya seperti Deep vein thrombosis
(DVT) dan pneumonia menuntut mobilisasi dini.

posisi dengan kepala lebih tinggi direkomendasikan.

Ringkasan
Meskipun meningkatnya kejadian obesitas di masyarakat kita dan
permintaan pembedahan bariatrik yang meningkat, hanya ada sedikit
bukti untuk pedoman pengelolaan nyeri pasca operasi pada pasien
ini.

Konsensus mendukung konsep analgesia multimodal pada prinsipnya

dan penggunaan teknik anestesi regional.
Ringkasan (2)

Analgesia sistemik harus memberikan opioid-sparing oleh

penggunaan non-opioid, khususnya coxibs, dan mungkin adjuvant
untuk mengurangi risiko komplikasi pernapasan akibat opioid.

Pemantauan periode pascaoperasi harus lebih intens dari biasanya.

Practice points
Pasien obesitas umumnya memiliki OSA dengan peningkatan risiko
komplikasi pernapasan pascaoperasi, khususnya setelah operasi bariatrik

Teknik analgesia regional harus digunakan bila memungkinkan.

Non-opioid harus digunakan secara agresif; parasetamol dapat digunakan

dengan aman, namun memiliki khasiat terbatas

NSAID adalah komponen efektif analgesia multimodal, menghasilkan

analgesia yang meningkat dan mengurangi konsumsi opioid dan efek
samping.
Practice points (2)
Coxib lebih disukai daripada NSAID non-selektif , karena profil efek
samping yang menguntungkan.

Adjuvant seperti ketamine, clonidine atau dexmedetomidine memiliki

potensi hemat opioid, uji klinis tidak memadai membuktikan
keberhasilan atau keamanan dalam pengaturan pasca operasi rutin.