KELURAHAN/ DESA…………………..
KECAMATAN………………………… KABUPATEN KEPAHIANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : …………......................./2018
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
No. KK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Ditetapkan di : ………………………………..
Pada Tanggal : …………………… 20
……………………………….