PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN BALEN
DESA PENGANTEN
Jln. Kalimosodo Nomor 77
PENGANTEN
SURAT KETERANGAN
No : 422.5 /008 /13.2005/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Penganten Kecamatan Balen
Kabupaten Bojonegoro menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ASLIK GHOZALI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro,11-11-1969
Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat :Desa Penganten RT. 004/ RW. 01 Kecamatan Balen
Kabupaten Bojonegoro
Orang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Kami desa Penganten kecamatan
Balen kabupaten Bojonegoro dan termasuk dalam kategori penduduk tidak mampu / ekonominya
lemah.
Adapun surat ketengan ini dibuat/diberikan sebagai persyaratan Beasiswa SMART/
Beastudi Etos bagi putra(i) nya :
Nama : RIZKA RAHMAIDA
Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro, 01-05-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan pada : UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
Alamat : Desa Penganten RT. 004/ RW. 01 Kecamatan Balen
Kabupaten Bojonegoro
Demikian surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagai mestinya.
Penganten, 07 Januari 2015
Kepala Desa Penganten

IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BALEN
DESA PENGANTEN
Jln. Kalimosodo Nomor 77
PENGANTEN
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

No : 970 /008 /13.2005/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Penganten Kecamatan Balen
Kabupaten Bojonegoro menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ASLIK GHOZALI
NIK : 352213 111169 0001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro,11-11-1969
Warganegara : Indonesia / Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat :Desa Penganten RT. 004/ RW. 01 Kecamatan Balen
Kabupaten Bojonegoro
Orang tersebut di atas adalah adalah benar-benar penduduk Kami desa Penganten desa
Penganten kecamatan Balen kabupaten Bojonegoro dan berdasarkan data yang ada yang
bersangkutan memiliki penghasilan rata-rata ±Rp.600.000,- (enam ratus ribu rupiah).
Adapun surat keterangan ini dibuat/diberikan sebagai sebagai kelengkapan persyaratan
administrasi pendidikan/ Beasiswa SMART atau beastudi etos bagi putra(i) nya RIZKA
RAHMAIDA.
Demikian surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penganten, 07 Januari 2015
Kepala Desa Penganten

IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BALEN
DESA PENGANTEN
Jln. Kalimosodo Nomor 77
PENGANTEN
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

No : 970 /008 /13.2005/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Penganten Kecamatan Balen
Kabupaten Bojonegoro menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ASLIK GHOZALI
NIK : 352213 111169 0001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro,11-11-1969
Warganegara : Indonesia / Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat :Desa Penganten RT. 004/ RW. 01 Kecamatan Balen
Kabupaten Bojonegoro
Orang tersebut di atas adalah adalah benar-benar penduduk Kami desa Penganten desa
Penganten kecamatan Balen kabupaten Bojonegoro dan berdasarkan data yang ada yang
bersangkutan memiliki penghasilan rata-rata ±Rp.600.000,- (enam ratus ribu rupiah).
Adapun surat keterangan ini dibuat/diberikan sebagai sebagai kelengkapan persyaratan
administrasi pendidikan/ bidik misi bagi putra(i) nya RIZKA RAHMAIDA.
Demikian surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penganten, 07 Januari 2015
Kepala Desa Penganten

IMAM GHOZALI