RESUME KASUS

Asuhan Keperawatan Pada An. N dengan Post Op. Laparatomi

Di Ruang Anak Lantai Dasar
RSUP dr. Kariadi, Semarang

Nama: Wiji Rahayuningtyas

NIM : P1337420616012

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2018
 Asuhan Keperawatan An. N dengan post op laparatomi
Di Ruang Anak Lt. Dasar, RSUP dr. Kariadi, Semarang

Nama Mahasiswa : Wiji Rahayuningtyas

NIM : P1337420616012
Tanggal Pengkajian : kamis, 4 Oktober 2018
Ruang/RS : Anak Lt. Dasar, RSUP dr. Kariadi, Semarang

1. PENGKAJIAN
a) Identitas klien dan penanggung jawab
Initial Klien : An. N
Tgl Lahir : 30 April 2003
Agama : Islam
Alamat : Pedawang, bae, kudus
Tanggal masuk : 01 September 2018

Nama Ibu : Ny. R Nama Ayah : Tn. S

Usia Ibu : 40 thn Usia Ayah : 39 thn
Pendidikan Ibu : S1 Pendidikan Ayah : S1
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Agama Ibu : Islam Agama ayah : Islam
Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Pedawang, bae, kudus

b) Riwayat kesehatan
 Keluhan utama
Ibu klien mengatakan keluhan klien yang sering dialami adalah demam tinggi dan
terkadang tremor/kejang.

 Riwayat kesehatan sekarang

Pada awalnya klien mual dan muntah serta perut klien membuncit keras seperti hamil
muda. Lalu klien diperiksakan kedokter dan dokter menyarankan untuk dirawat
 dirumah sakit. Keluarga klien membawa klien kerumah sakit swasta yang ada di
semarang. Disana klien dilakukan CT scan dan terdapat kista cair pada perut bagian
bawah klien. Lalu klien dianjurkan untuk operasi dan keluarga klien menyetujui.
Setelah 1 minggu dirawat setelah operasi, klien membaik dan diperbolehkan pulang.
Setelah sehari dirumah, klien mengalami tremor yang berkelanjutan namun klien
dalam keadaan sadar. Lalu keluarga klien membawa klien kerumah sakit PR. Namun
oleh rumah sakit PR, klien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi. Di RSUP Dr. Kariadi klien
dioperasi ulang. Menurut keterangan ibu klien, terdapat infeksi pada luka post op
laparatomi klien sehingga dilakukan tindakan operasi ulang. Sekarang luka post op
sudah mulai menutup dan hanya terdapat sedikit darah yang keluar ketika dilakukan
ganti balut luka post op laparatomi. Klien mengalami penurunan kesadaran (apatis).
Bicara tidak jelas namun mampu merespon ketika diberi rangsangan walaupun tidak
jelas.
 Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hidrochepalus pada umur -+ 10
bulan.
 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang
sama dengan klien dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular
maupun penyakit yang menurun.

 Genogram
 Keterangan genogram :
: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal Serumah

: Klien

 Riwayat Kehamilan Ibu

 Prenatal
Keluarga klien mengatakan tidak memiliki masalah kehamilan yang berat pada saat
mengandung klien, ibu hanya sering mual dan ngidam seperti ibu hamil pada
umumnya.

 Intranatal
Ibu klien mengatakan klien lahir dengan normal, klien lahir di usia 9 bulan
dengan berat lahir 3500 gram, panjang badan klien 52 cm.

 Post Natal
Ibu klien mengatakan tidak ada masalah apapun setelah masa kelahiran klien.

Anak ke Usia Jenis Penolong Ket

sekarang persalinan Hidup/mati
1 15 Normal Bidan Hidup
2 9 Normal Bidan Hidup

 Riwayat Tumbuh Kembang

Motorik halus

Klien memiliki motorik halus yang normal. Klien dapat menggerkkan bola mata dan
motoric halus yang lain sesuai kemauan klien.
 Motorik kasar

Sebelum sakit, ibu klien mengatakan klien memiliki motorik kasar yang normal.
Klien dapat berjalan, menggerakkan tangan dan anggota gerak lain sesuai kemauan
klien. Namun setelah klien operasi laparatomi, kesadaran klien berkurang dan klien
hanya dapat terbaring di tempat tidur

Bahasa

Klien menggunakan bahasa Indonesia dalam berkomunikasi dengan orang tua dan
orang sekitarnya dalam kehidupan sehari – hari.

Personal social

Klien adalah anak yang periang, klien setiap hari bermain dengan teman-temannya
sepulang sekolah

 Riwayat sosial/pola asuh

Klien tidak memiliki masalah dalam pergaulan. Klien dapat bermain dengan baik
dengan teman-teman sebayanya. Klien diasuh oleh kedua orangtuanya.

 Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi I II III IV

BCG 0 bulan 1 bulan 2 bulan

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Campak 9 bulan

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan

 Riwayat Alergi
Klien tidak memiliki alergi pada makanan apapun
 Riwayat Obat – obatan
Klien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan

c) Data umum kesehatan saat ini

 Keadaan umum : cukup
 Kesadaran : apatis
 BB : 34 kg
 TB : 143 cm
 TTV
HR : 120 kali/menit Suhu : 39.5 0C
RR : 32 kali/menit TD : 110/70 mmHg

 Pengkajian kepala
Leher : Tidak ada pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening.
Kepala : Bentuk simetris, tidak ada lesi, rambut berwarna hitam gelap dan
pertumbuhan rambut merata, rambut sedikit kering dan kusam. Tidak
ada benjolan dibagian kepala.
Mata : Konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik.
Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada penumpukkan sekret
tidak ada polip, tidak mimisan, nafas cuping hidung (-),
Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada
perdarahan di gusi, gigi sedikit kuning.
Telinga : Telinga simetris antara kanan dan kiri, telinga bersih.

 Pengkajian dada
Jantung :
Inspeksi : iktus jantung tak terlihat
Palpasi : iktus jantung teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : bunyi jantung teratur, irama teratur, bising (- )
Paru-paru :
Inspeksi : simetris kiri = kanan, statis dan dinamis
Palpasi : fremitus kiri = kanan
 Perkusi : sonor kiri = kanan
Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
 Pengkajian abdomen
Inspeksi : Perut simetris, terdapat luka post op laparatomi
Auskultasi : Bising usus 4 kali/menit
Palpasi : ada nyeri tekan.

 Pengkajian genetalia
Bersih, tidak ada nyeri, terpasang kateter .

d) Pola fungsional
 Manajemen kesehatan
Keluarga klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting, terutama
untuk anak-anaknya karena akan mempengaruhi tumbuh kembangnya nanti.
Jika ada anggota keluarga yang sakit, keluarga klien akan membawanya ke
pelayanan kesehatan (puskesmas) terdekat. Jika tidak ada perubahan,
keluarga akan memeriksakannya ke pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
(RSUD dan RSUP) . Terapi non medis yang dilakukan pergi ke pengobatan
alternatif yaitu dipijat.

 Oksigenasi
Klien tidak memiliki keluhan pada proses pernapasannya, tidak sesak, tidak
ada sumbatan, seperti polip, di hidung dan tidak ada penumpukkan sekret. .

 Eliminasi (BAB/BAK)
Tidak ada masalah pada BAB maupun BAK klien. Klien BAB sekitar 1
kali/hari dengan warna kuning kecoklatan, berbau khas dan lebek. BAK sekitar
4-6 kali/hari, dengan banyaknya sekitar 600cc.

 Nutrisi dan cairan

 Selama di rumah sakit, klien terpasang infus. Diit yang diberikan adalah susu
bernutrisi. Tidak memiliki riwayat alergi pada suatu makanan dan tidak
mengalami keluhan seperti mual atau muntah
BB : 34kg
TB : 143 cm
IMT : 34kg/(1.43)2 = 16.6 (kurus)
LILA : 16 cm
Lingkar dada : 60 cm
Lingkar kepala : 56 cm
Selama di rumah sakit klien membutuhkan 960 cc cairan selama 24 jam.
Cairan yang masuk adalah susu cair 8x120 ml/hari. Tidak ada keluhan dalam
pemenuhan kebutuhan cairan.

 Istirahat dan pola tidur

Klien tidur 8 jam/hari sebelum dirawat di rumah sakit. Setelah dirawat di
rumah sakit klien hanya bangun ketika ada rangsangan dan ketika klien ingin.
Sebagian besar waktu klien dihabiskan untuk tidur

 Mobilisasi dan latihan

Ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah klien pergerakannya minimal,
klien hanya dapat sesekali memiringkan bdan kekiri dan kekanan.

 Persepsi kognitif dan sensori

Kognitif : Klien mengetahui pasti mengenai
penyakitnya karena klien sudah berusia 15 tahun,
Keluarga klien mengetahui tentang
keadaan klien dengan baik beserta proses
pengobatannya.
Sensori : Klien akan menggeram ketika disuntikan obat melalui injeksi
IV dan ketika merasakan nyeri pada saat ganti balut.
  Pola seksual dan reproduksi
Klien adalah anak perempuan berusia 15 tahun.
 Spiritual/keyakinan
Klien terlahir dari keluarga yang beragama Islam. Klien dapat menjalankan
ibadah secara rutin dengan sholat, dan keluarga klien terus mendoakan untuk
kesembuhan dan kesehatannya.
e) Obat-obatan
Nama Obat Cara
Dosis
INFUS Pemberian
Amiporen 5 tpm IV
D15%+NaCl 3% (2 meg)+ KCl (2 meg) 360/15ml/jam IV
INJEKSI/INHALASI/ORAL/SUPP/
TOPIKAL
metronidazole 300 mg/8 jam IV
Paracetamol 600mg/4-6jam IV
gentamicin 200mg/24jam IV
Haloperidol 0,2 mg/12 jam Oral
acetazolamid 400 mg/8 jam Oral
Phenobarbital (jika kejang) 760 mg IV
ceftazidime 1 gr/6 jam IV

f) Hasil pemeriksaan penunjang

  01 oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilali Ket
Normal
Hematologi
Hematologi paket
Hemoglobin 11.2 g/dL 12.00-15.00 L
Hematokrit 34.8 % 35-47 L
Eritrosit 4.11 10^6/uL 4.4-5.9 L
MCH 27.3 pg 27.00-32.00
MCV 84.7 fl 76-96
MCHC 32.2 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 16.9 10^3/uL 5-13.5 H
Trombosit 265 10^3/ul 150-400
RDW 17.3 % 11.60-14.80
MPV 12.1 fL 4.00-11.00
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 113 mg/dL 80-160
Calcium 2.06 mmol/L 2.12-2.52
Elektrolit
Natrium 130 DUPLO TEST mmol/L 136-145
Kalium 2.7 DUPLO TEST mmol/L 3.5-5.1
kloride 92 DUPLO TEST mmol/L 98-107
2) Analisa Data
No. Waktu Data Fokus Problem Etiologi
1. Kamis, 4 DS : ibu klien mengatakan Resiko Infeksi berhubungan
oktober 2018 klien naik turun panasnya. dengan
DO : prosedur
 Terdapat luka post invasif
operasi pada bagian
perut bawah (umbilica
kebawah) dan paha
atas.
 Suhu 36.80C
 Terdapat sedikit darah
ketika ditekan berwarna
merah muda samar-
samar.
 Leukosit 16.9x10^3/uL
(high)
 Hemoglobin
11.2x10^3/Ul(low)

3) Problem List

NO TGL/JAM Dx Kep TTD TGL/JAM TTD

DITEMUKAN TERATASI
1. Kamis, 4 Oktober 2018 Resiko Infeksi Belum Terjadi
berhubungan
dengan
prosedur
invasif
4) Intervensi
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD
Hasil
1. Resiko Infeksi NOC : NIC :
Risk Control Infection Control
berhubungan
dengan prosedur Kriteria Hasil : Inspeksi kondisi luka
invasif
Klien bebas dari tanda Melakukan perawatan
dan gejala infeksi luka sehari sekali

Jumlah leukosit dalam Mengajarkan cara

batas normal menghindari infeksi

Memberikan terapi
antibiotik bila perlu

5) Implementasi
No Waktu Dx Kep Implementasi Respon TTD
1. 4 Oktober Resiko Melakukan DS : ibu klien
2018 Infeksi inspeksi kondisi mengatakan klien tidak
09.25 WIB berhubungan luka mengatakan nyeri pada
dengan daerah luka dan klien
prosedur tidak demam
invasif DO :
- Suhu : 36.80C
- Luka tidak
rembes.

Melakukan DS : ibu klien

perawatan luka mengatakan hari kamis, 4
oktober 2018 belum
dilakukan perawatan
luka pada klien.
DO :
 - Luka tidak
terdapat
pess/nanah
- Luka sudah mulai
menutup
- Tidak ada tanda-
tanda infeksi.
Memberitahu cara
menghindari
DS: ibu klien
infeksi
mengatakan mengganti
pakaian dan seprei klien
sehari sekali.
DO :
- Baju dan seprei
bersih
- Diberitahukan
bahwa akan
dilakukan
perawatan luka
sehari sekali
selama dirumah
sakit untuk
menjaga luka
tetap bersih dan
tidak terjadi
infeksi.
6) Evaluasi

No Waktu Dx Kep Catatan Perkembangan TTD

1. Kamis, 4 Resiko S : ibu klien mengatakan klien sudah
oktober Infeksi tidak terlalu sering demam.
2018 berhubungan O :
dengan -luka post op laparatomi sudah mulai
prosedur menutup
invasif - suhu : 36.80C
- kejang demam (-)
- terkadang tremor
- tidak ada tanda-tanda infeksi
A : masalah teratasi sebagian
P:
-lanjutkan intervensi
- lakukan perawatan luka sehari sekali
- jika demam kolaborasi berikan terapi
paracetamol