PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDADAP
Jl. Raya Karangdadap No. 14,Kec. Karangdadap,Kab. Pekalongan 51174
Telp. (0285) 7830000

Instrumen Kajian Kepuasan terhadap Petugas Pendaftaran

dan Pelayanan Puskesmas

1. Apakah pembukaan pendaftaran Puskesmas Karangdadap sudah tepat waktu ?

Ya /Kurang/Tidak

2. Apakah anda merasa nyaman saat menunggu antrian pendaftaran

( Nyaman / kurang nyaman / tidak nyaman )
Menurut anda agar terasa nyaman pada saat mengantri, bagaimana solusinya?

3. Menurut anda apakah petugas sudah memberikan pelayanan pendaftaran sesuai

dengan yang anda inginkan?
Sesuai / Kurang sesuai/ Tidak sesuai
Jika tidak sesuai/kurang sesuai, alasannya ?

4. Apakah suara panggilan mesin antrian pendaftaran dapat didengar?

Dapat/Kurang / Tidak

5. Menurut anda sudah ramahkah petugas diloket pendaftaran?

Ramah/ Kurang Ramah/Tidak Ramah

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelaksanaan terhadap

jadwal waktu pelayanan?
Tepat/ Kurang Tepat/Tidak Tepat

7. Apakah saudara mendapat informasi yang jelas tentang cara pendaftaran dan jenis-jenis
pelayanan yang ada di puskesmas Karangdadap.
Ya/Kurang/Tidak

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan saat proses pendaftaran?

Nyaman/ Kurang/Tidak Nyaman

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di pendaftaran?

Aman / Kurang Aman/ Tidak Aman

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kebersihan ruang pendaftaran?

Bersih / Kurang Bersih/Tidak Bersih

11. Saran-saran buat Petugas yang bertugas di loket pendaftaran:

a………………………………………………………………
b………………………………………………………………
c………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDADAP
Jl. Raya Karangdadap No. 14,Kec. Karangdadap,Kab. Pekalongan 51174
Telp. (0285) 7830000

1. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh

petugas
No. Responden
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD kebawah 4. D1-D3-D4
2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 keatas
Pekerjaan 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai 5. Lainnya
3. Wiraswasta