RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Jl. Laksda Leo Wattimena Passo 97232, Ambon

Telepon / Faximile : (0911) 362199; E-mail : hativers@ymail.com

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

TANGGAL BERLAKU MULAI : …………………….. s/d …………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I IGD

Identitas :
Nama Perawat/Bidan :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti (3 tahun terakhir) :

NO Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan ,dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten
atau Bukan Kewenangannya

Ambon, April 2017

( )
 RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksda Leo Wattimena Passo 97232, Ambon
Telepon / Fax: (0911) 362199 ; E-mail : hativers@ymail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan yang telah melakukan proses kredensial terhadap
tenaga keperawatan Rumah Sakit Hative Passo, atas nama:

Nama :
Kualifikasi :
Unit/Bagian :

Rumah Sakit Hative Passo menetapkan Rincian Kewenangan Klinis tenaga keperawatan yang tersebut
diatas. Jenis tindakan atau tugas yang boleh dilakukan adalah dalam kategori “Mampu” dengan hasil
penilaian pada grade A, B, atau C (dalam rentang 50 – 100). Tenaga keperawatan yang tersebut diatas
dilarang melakukan tindakan dalam kategori “Tidak mampu” yang hasil penilaiannya pada grade D
atau E (dalam rentang 0 – 49), kecuali dalam keadaan emergensi dan tidak ada petugas lain yang lebih
berkompeten.

Daftar rincian kewenangan klinis tenaga yang tersebut diatas adalah sebagai berikut:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIS I (PK I)

INSTALASI GAWAT DARURAT

Tabel 1. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Diminta
Mandiri Supervisi
1 Mencuci tangan dengan larutan alcohol (hand rub)
2 Mencuci tangan dengan air mengalir (hand wash)
Mengganti alat tenun dengan tanpa pasien diatas
3
tempat tidur
4 Desinfeksi
Sterilisasi peralatan dari logam, karet, silikon dan
5
gelas
6 Pemisahan linen infeksius dan non infeksius
7 Tata cara melaporkan pasien melalui telepon
8 Pencegahan penularan infeksi HIV dan hepatitis
9 Melaksanakan komunikasi secara langsung atau lisan
10 Menerima pasien baru di IGD
11 Memindahkan pasien menggunakan streacher
12 Menolong pasien berjalan menuju kursi roda
 Membantu pasien pindah dari tempat tidur ke brancard
13
atau sebaliknya
14 Menjaga Keselamatan pasien di Tempat Tidur
15 Mengubah posisi pasien
Memposisikan pasien berbaring (fowler, semi fowler,
16 sim, trendelenburg, dorsal rekumben, lithotomi, genu
pectoral / knee chest)
17 Mengukur suhu tubuh
18 Menghitung denyut nadi
19 Menghitung pernapasan
20 Mengukur tekanan darah
21 Menimbang berat badan
22 Mengukur tinggi badan / panjang badan
23 Melakukan pemeriksaan fisik
24 Memandikan/ membersihkan pasien di tempat tidur
Membantu memberikan makan serta minum kepada
25
pasien
26 Pemberian makan melalui selang sonde (NGT)
27 Menolong pasien BAB dan BAK
28 Menolong memberikan urinal
29 Memelihara kebersihan vulva dan perineum
30 Menyiapkan pasien yang akan pulang
31 Perawatan pasien sakratul maut
32 Perawatan pasien yang baru saja meninggal

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Diminta
Mandiri Supervisi
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru Dewasa dan Anak
2 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Aff Infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Aff Catheter
8 Melakukan Af f NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberi therapi obat per IM
18 Memberi therapi obat per SC
19 Memberi therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat tetes
22 Memberikan therapi obat suppositoria
23 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
24 Melakukan perawatan luka kecil
25 Memberikan inhalasi
26 Melakukan persiapan operasi kecil
27 Melakukan persiapan operasi sedang
28 Memasang OPA (Oropharyngeal Airway)
29 Melepaskan OPA (Oropharyngeal Airway)
30 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
31 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
32 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
33 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
34 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
35 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
36 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
37 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
38 Mengoperasikan perekaman EKG
39 Memasang slang lambung/NGT
40 Memasang Infus
41 Memasang Syringe Pump
42 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
43 Memberi Transfusi Darah
44 Memberikan therapi Titrasi
45 Melakukan perawatan Luka Sedang
46 Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang
47
Drainase
48 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40
49
%)
50 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
51 Melakukan angkat Jahitan
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada
52
dokter
 Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar
53
RS
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan,
54
Pemeriksaan, Rujuk pasien
55 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
56 Mendampingi dokter Visite
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi
57
Nasokomial
59 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
60 Memasang Bidai
62 Memasang Neck Coler
64 Melakukan Kumbah Lambung
65 Memberikan Therapi Obat Sedatif
66 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
69 Memberikan Therapi Obat Narkotika
70 Menggunakan defibrillator eksternal

Demikian rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur / tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur / tindakan diluar rincian
kewenangan kerja klinis tersebut, kecuali darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.

Ambon, 20 Januari 2017

Direktur RS Hative Passo

(…………………………...)