RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Jl. Laksda Leo Wattimena Passo 97232, Ambon

Telepon / Faximile : (0911) 362199 E-mail : hativers@ymail.com

FORMULIR USULAN KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../.............. (tanggal/bulan/tahun)
Alamat : …………………………………………………………………..
Mulai kerja di RS Hative : .........../........../............. (tanggal/bulan/tahun)
Ruang : ....................................................................................................
HP : ....................................................................................................
Email : ...................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : ..................................................................................
Nomor Ijazah : ..................................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..................................................................................
Tanggal Lulus : ..................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis............................................
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ...............................................
Nomor sertifikat kompetensi : ..................................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
 Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? JikaYa, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya  Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
JikaYa, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
 Ya  Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi  Ya  Tidak
 Dibekukan  Ya  Tidak
 Dicabut  Ya  Tidak

JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

............................................................................................................................

3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan

 Ya  Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
 4. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis
Saudara?
 Ya  Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................

5. Tuliskan kegiatan CPD yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)

6. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Pendukung
Silahkan menambahkan pada halaman bagian belakang jika kolom ini tidak mencukupi
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../............. (Tanggal/Bulan/Tahun