A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../.............. (tanggal/bulan/tahun)
Alamat : …………………………………………………………………..
Mulai kerja di RS Hative : .........../........../............. (tanggal/bulan/tahun)
Ruang : ....................................................................................................
HP : ....................................................................................................
Email : ...................................................................................................
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
Awal Kenaikan tingkat Pemulihan Kewenangan ........................
D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? JikaYa, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
JikaYa, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
Dikurangi Ya Tidak
Dibekukan Ya Tidak
Dicabut Ya Tidak